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1、鼻咽癌患者放療后的護(hù)理,鼻咽解剖,一 概述,鼻咽癌：原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤 我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，全世界80%的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)華南地區(qū)，多發(fā)于30-59歲的人群，男女性別之比為（2-4）：1 病因尚未完全清楚，可能與EB病毒，遺傳和環(huán)境有關(guān) 治療首選放射治療，早期患者放射治療后5年生存率高達(dá)90%以上,二 臨床表現(xiàn),鼻部癥狀：晨起回縮性涕血或擤出血性涕，鼻塞 耳部癥狀：耳鳴、耳悶及聽力下降或伴有鼓室積液，臨床上易誤診為分泌性中耳炎； 頸部淋巴結(jié)腫大：首發(fā)癥狀,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%以上,二 臨床表現(xiàn),腦神經(jīng)癥狀：腫瘤經(jīng)患側(cè)咽隱窩的破裂孔侵入顱內(nèi)，侵犯-腦神經(jīng)可產(chǎn)生頭痛、面部麻木、復(fù)

2、視、眼球外展、上瞼下垂等，侵犯-腦神經(jīng)，引起軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌偏移等 5、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺骨肝,三 放射治療的反應(yīng)及損傷,1 鼻咽癌放療基礎(chǔ)照射野,面頸聯(lián)合野,下頸切線野,2 放射源的選擇,鼻咽部：鈷60或高能x線 頸部：鈷60或高能X線與電子線混合照射,3 放射反應(yīng),定義：在射線作用下出現(xiàn)的暫時(shí)性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng),3.1 全身反應(yīng),表現(xiàn)：失眠，頭暈，乏力，惡心，嘔吐，胃納減退，味覺異常等，且全身反應(yīng)程度存在個(gè)體差異。,3.2 局部反應(yīng),3.2.1 皮膚急性反應(yīng) 放射治療中出現(xiàn)的急性放射性皮炎，主要表現(xiàn)為放療局部皮膚瘙癢、出汗減少、脫發(fā)、紅斑及干濕性脫皮。,3.2.1 皮膚急性反應(yīng)

3、的分度,度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢感。最后逐漸暗紅色的表皮脫屑，稱為干性皮炎; 度：充血、水腫、水皰形成，發(fā)生潰爛，有滲出液，稱濕性皮炎; 度：放射性潰瘍,病人首次接受放射治療1-2天后即可出現(xiàn)腮腺區(qū)腫脹，疼痛，局部壓痛，甚至張口困難。,3.2 腮腺急性反應(yīng),通常發(fā)生在放療后2-3周，表現(xiàn)為口干，咽痛，干咳等。局部表現(xiàn)為口咽，軟腭及咽后壁粘膜充血，偽膜形成，重者伴有潰瘍，出血及膿性分泌物。,3.3 口腔及口咽粘膜急性反應(yīng),3.3.1 口腔黏膜炎程度分級(jí)WHO,0度：粘膜無(wú)反應(yīng) 度：粘膜充血水腫，輕度疼痛 度：粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛； 度：粘膜無(wú)反應(yīng) 度：粘膜充血水腫

4、，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食 粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食,4 放射性損傷,放射性腮腺損傷：口干 放射性中耳炎 放射性下頜關(guān)節(jié)炎 放射性下頜骨骨髓炎 放射性齲齒 放射性垂體功能低下 放射性視神經(jīng)損傷 放射性腦，脊髓損傷 放射性頸部皮膚萎縮與肌肉纖維化,定義：射線的作用引起組織器官不可逆的永久性損傷,張口困難？,原因 顳頜關(guān)節(jié)經(jīng)高劑量照射后出現(xiàn)反應(yīng)性滲出,硬化,頜間軟組織纖維化,粘連形成攣縮,使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,造成張口困難。,4.1 張口困難,放療后張口困難：是鼻咽癌根治性放療后的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治治療的后遺癥之一。,分級(jí)： 級(jí)：張口受限，門齒距2.0-3.0cm 級(jí)：進(jìn)干食困難

5、，門齒距1.1-2.0cm 級(jí)：進(jìn)軟食困難，門齒距0.5-1.0cm 級(jí)：門齒距小于0.5cm,四 放射治療的護(hù)理,飲食指導(dǎo) 皮膚護(hù)理 口、鼻腔護(hù)理 功能鍛煉 心理護(hù)理 出院指導(dǎo),1 飲食指導(dǎo),放療時(shí)唾液腺的損傷和放療后惡心,味覺異常等影響患者食欲,合理的飲食能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)放療的耐受力和免疫力。,忌食辛辣刺激食物 高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、宜消化的清淡食物 多進(jìn)食蔬菜水果增加維生素的攝取 選用魚肉，牛奶，牛肉等蛋白質(zhì)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物以提高機(jī)體免疫力 多飲水，每天水分?jǐn)z入3000ml 戒煙戒酒，避免吃過(guò)熱、過(guò)硬、過(guò)酸、過(guò)甜的食物。,2 皮膚護(hù)理,保持照射野標(biāo)記的清晰，不能私自涂改 放

6、療前應(yīng)摘掉金屬制品，如假牙、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、手表等。 宜穿低領(lǐng)的衣服，內(nèi)衣宜柔軟寬松、吸水性強(qiáng)的棉制品，外出時(shí)保護(hù)好照射野皮膚，防止日光照射; 照射野皮膚可用溫水或軟毛巾輕輕沾洗，禁用肥皂、碘酒或熱水;照射皮膚不可貼膠布，勿抓搔、剃毛，局部不可用熱水袋，應(yīng)避免冷熱刺激。 保持照射野皮膚的清潔干燥,3 口、鼻腔護(hù)理,3.1 口腔護(hù)理 保持口腔清潔衛(wèi)生，每日用生理鹽水含漱數(shù)次 軟毛刷刷牙 口腔黏膜反應(yīng)者用3%-5%的碳酸氫鈉溶液及含慶大霉素和地塞米松的溶液漱口 超聲霧化吸入 口腔黏膜反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí)可用含有局麻藥（如鹽酸利多卡因）的漱口水漱口,3.2 鼻腔護(hù)理,放療后鼻腔粘膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增

7、多、粘稠，嚴(yán)重者可影響休息與睡眠。 做好鼻腔沖洗，遵醫(yī)囑給予薄荷油滴鼻液。,3.2.1鼻腔沖洗指導(dǎo),方式：病人取坐位，頭稍向前傾，前面放一盆，將裝有溶液的鼻咽沖洗器的前端，輕輕插入一側(cè)鼻孔，病人張口呼吸，用手輕輕擠壓鼻咽沖洗器，使沖洗液緩慢流入鼻咽，由另一側(cè)鼻孔流出，兩側(cè)交替進(jìn)行。 沖洗過(guò)程中應(yīng)注意： 溫開水500-1000ml，溫度35-38； 鼻咽沖洗每日23次（晨起、放療前、睡前）； 沖洗時(shí)壓力不可過(guò)大，以水沖進(jìn)鼻腔為宜； 沖洗時(shí)囑病人勿說(shuō)話，以免引起嗆咳； 沖洗完畢囑病人勿用力擤鼻涕，以免引起鼻咽腔出血；,鼻出血該怎么做呢？,少量出血 可局部冷敷或用3%麻黃素滴鼻或3%麻黃素紗條填塞鼻

8、腔壓迫止血； 出血較多時(shí) 局部用麻黃素、腎上腺素紗條或鼻腔填塞止血或用凡士林紗條或凝膠海綿填塞鼻腔壓迫止血，并用止血藥。 大出血搶救 控制出血，防止窒息和休克，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行預(yù)防性氣管切開術(shù)。 鼻腔出血后護(hù)理 勿擤鼻，克制噴嚏，積極改善呼吸狀況，防止窒息。 后鼻孔填塞法是目前最有效的臨床治療方法為進(jìn)行后鼻孔填塞,4 功能鍛煉,放射治療容易引起顳頜關(guān)節(jié)的損傷，從而導(dǎo)致張口困難，對(duì)患者日后生活造成極大影響，因此每天要進(jìn)行張口鍛煉。,鍛煉步驟,漱口：每天進(jìn)食后用溫茶水(溫開水或淡鹽水)漱口，鼓頰與吮吸動(dòng)作交替結(jié)合，充分含漱1-3分鐘，保持口腔清潔。 叩齒：上下牙齒輕輕叩打(或咬牙)，2-3

9、次/天100下/次，最后用舌尖舔牙周3-5圈結(jié)束?？蓤?jiān)固牙齒，充分鍛煉咀嚼肌，預(yù)防其纖維化。,鼓腮：閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來(lái)，將雙手大拇指放在顳頜關(guān)節(jié)，順時(shí)針做一個(gè)八拍，張口換氣，然后逆時(shí)針做一個(gè)八拍，如此反復(fù)，八個(gè)八拍/次，2次/天?？梢灶A(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉坐直的纖維化而引起的張口困難。,咽津：做吞咽動(dòng)作，使津液下咽，可刺激唾液腺分泌，濕潤(rùn)咽喉部，減輕口舌干燥，并能運(yùn)動(dòng)舌頭及頰部的肌肉，防止口腔功能退化。 張口活動(dòng)：張口至最大限度維持5秒再閉合嘴唇，5分鐘/次，3次/天。,5.心理護(hù)理,鼻咽癌患者常較悲觀,情緒低落,當(dāng)出現(xiàn)放療反應(yīng)時(shí),更易喪失治療信心,因此調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài),進(jìn)行心

10、理護(hù)理非常重要。 向患者講解放療的意義,口腔黏膜急性反應(yīng)及張口受限等并發(fā)癥發(fā)生的原因，讓患者理解堅(jiān)持有效地預(yù)防及治療措施對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生的意義，消除患者的恐懼感,鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。,6 出院指導(dǎo),保護(hù)照射野皮膚、禁止日光照射，穿低領(lǐng)、柔軟寬松的衣服，避免摩擦。保持放射野皮膚干燥、清潔。 進(jìn)行張口訓(xùn)煉，以免放療后因咀嚼肌或下頜關(guān)節(jié)纖維化導(dǎo)致的張口困難。 注意口腔衛(wèi)生，每次飯后用軟毛牙刷刷牙，使用氟牙膏，保持口腔清潔，放療后3年內(nèi)禁止拔牙。,注意耳部勿進(jìn)臟水臟物，防止外來(lái)感染，以免繼發(fā)膿性中耳炎，適當(dāng)給予抗生素滴耳劑，局部滴用。 注意營(yíng)養(yǎng)和飲食的調(diào)整，避免過(guò)熱過(guò)冷的食物，避免辛辣刺激飲食，少量多餐。 避免頭頸部感染，防止蜂窩組織炎發(fā)生。 遵醫(yī)囑定期復(fù)查，按時(shí)服藥，繼續(xù)治療。,