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1、心功能不全,Cardiac insufficiency,內(nèi)容概要及要求：,1.心力衰竭的概念、病因、誘因和分類(lèi)。 2.心力衰竭的發(fā)生機(jī)制。 3.心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)。 4.心力衰竭的臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。 5.心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)。,每年全世界有1000萬(wàn)人心臟病發(fā)作， 死亡人數(shù)約720萬(wàn)人。 2002年中國(guó)因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬(wàn)人， 每15秒鐘就有一位中國(guó)人因心血管疾病死亡； 每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力。,Clinical example,病史：患風(fēng)濕性心臟病10余年。近3月來(lái)出現(xiàn)心慌、氣短, 伴浮腫、腹脹，不能平臥。 體查：重病容, 半臥位, 頸靜脈怒張,

2、呼吸36次/分, 兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大, 心率130次/分, 血壓(110/80mmHg) 。心尖部可聞IV級(jí)收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。,Questions 1.試分析患者發(fā)生了什么疾??？出現(xiàn)了哪些病理生理變化？ 2.針對(duì)這些變化應(yīng)該采取哪些治療措施？,復(fù)習(xí)心臟的解剖結(jié)構(gòu),概述,心功能不全（cardiac insufficiency） 心臟泵血功能下降從代償至失代償?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。,心力衰竭(heart failure) 心功能不全的失代償階段，患者出現(xiàn)明顯的 癥狀和體征。,循環(huán)衰竭(circul

3、atory failure),心肌原發(fā)或繼發(fā) 收縮和/(或)舒張功能發(fā)生障礙,心力衰竭的概念,(Concept of heart failure),第一節(jié) 心力衰竭的原因、誘因和分類(lèi),一、心衰的原因(Causes) ：,直接損傷 心肌細(xì)胞,加大心肌 工作量,？,？,1.心肌損害原發(fā)性心肌損害,心肌結(jié)構(gòu)損害和心肌代謝障礙 見(jiàn)于心肌炎、心肌缺血、缺氧、維生素B1缺乏等,2.心臟負(fù)荷過(guò)重繼發(fā)性心肌損害,（1）壓力負(fù)荷過(guò)重（pressure overload) （2）容量負(fù)荷過(guò)重（volume overload）,二、心衰的誘因,1.感染,尤其呼吸道感染是心衰的重要誘因。 感染發(fā)熱交感系統(tǒng)興奮心肌收縮

4、力加強(qiáng)、心率加快耗氧增加、舒張期過(guò)短心肌供血供氧不足,其它：勞累、緊張、激動(dòng)、貧血、過(guò)多過(guò)快輸液、 洋地黃中毒、甲亢等。,2.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 (1)酸中毒 (2)高鉀血癥,3.心律失常 心率過(guò)快或過(guò)慢均影響心輸出量,4.妊娠與分娩,三、心衰分類(lèi),（一）按病情嚴(yán)重程度分類(lèi),（二）按發(fā)生速度分類(lèi) 急性心衰(acute heart failure) 慢性心衰(chronic heart failure) 1、急性：見(jiàn)于急性心梗、急性心肌炎等。 2、慢性：見(jiàn)于高血壓、瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓等。,（三）按心輸出量高低分類(lèi) 1.低輸出量性心力衰竭(low-output heart failure) 多數(shù)

5、病例屬于這種類(lèi)型 如冠心病、高心病、心肌病等 2.高輸出量性心力衰竭(high-output heart failure) 指心衰發(fā)生后心輸出量低于發(fā)病前，但仍屬于正常 或高于正常水平。見(jiàn)于甲亢、貧血等代謝性疾病。,低輸出量 型心衰,高輸出量 型心衰前,高輸出量 型心衰,正常 心輸出量,（四）按發(fā)生部位分類(lèi) 左心衰 右心衰 全心衰,第三節(jié) 心衰的發(fā)生機(jī)制,問(wèn)題： 1.心肌細(xì)胞發(fā)揮收縮和舒張功能的基本結(jié)構(gòu)？ 2.心肌細(xì)胞收縮和舒張的基本過(guò)程？ 3.心肌細(xì)胞正常收縮和舒張的基本條件？,心肌蛋白組成： 粗肌絲肌球蛋白 細(xì)肌絲肌動(dòng)蛋白，肌鈣蛋白，向肌球蛋白。,向肌球蛋白,肌動(dòng)蛋白,肌鈣蛋白,肌球蛋白,

6、舒張 收縮,心肌興奮，肌膜去極化胞外Ca2+內(nèi)流；肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ 肌漿中Ca2+上升 Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合；ATP酶活性 肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，心肌收縮,肌膜復(fù)極化 Ca2+泵活化 Ca2+轉(zhuǎn)出胞外或進(jìn)入肌漿網(wǎng) 胞質(zhì)內(nèi)Ca2+下降 肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白解離，心肌舒張,心肌舒縮活動(dòng)的必要條件：？,完整的結(jié)構(gòu) 充足的能量 適當(dāng)?shù)拟}離子,心肌收縮性減弱的機(jī)制：？,完整的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)破壞 充足的能量能量供應(yīng)或利用障礙 適當(dāng)?shù)拟}離子鈣轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、釋放、結(jié)合障礙,一、心肌收縮性減弱,1.心肌收縮相關(guān)蛋白破壞（結(jié)構(gòu)破壞） （1）心肌細(xì)胞壞死 急性大面積心肌梗死是心肌細(xì)胞壞死的最常見(jiàn)原因 缺血缺氧、感染、中

7、毒等原因使心肌細(xì)胞變性壞死 溶酶體破裂溶酶釋放溶解細(xì)胞蛋白 （2）心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis） 應(yīng)激、缺血缺氧、細(xì)胞因子等誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡途徑,2.心肌能量代謝紊亂 能量生成減少和能量利用障礙,（1）能量生成障礙 缺血缺氧等使心肌供氧不足或有氧氧化 障礙ATP生成減少 VitB1缺乏焦磷酸硫胺素生成減少 丙酮酸脫羧障礙ATP生成減少,能量缺乏,可從以下幾方面影響心肌收縮:,收縮性減弱 肌球蛋白頭部水解ATP減少化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能減少 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)和分布異常 ATP減少鈣與肌鈣蛋白結(jié)合,解離異常細(xì)胞內(nèi)鈣超載 線粒體功能異常 鈉泵功能下降鈉水向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移影響線粒體功能 結(jié)構(gòu)蛋白更新合成減少,(2）

8、能量利用障礙,ATP酶同工酶類(lèi)型: V1型 活性最高 V2型 V3型 活性最低 心功能不全早期，以V1 型為主 心功能衰竭時(shí)，以V3型為主,心衰時(shí),肌球蛋白頭部ATP酶活性降低,胞外Ca2內(nèi)流減少,3.心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙,肌漿網(wǎng)Ca2處理障礙,肌鈣蛋白與Ca2結(jié)合障礙,1）肌漿網(wǎng)Ca2+處理障礙,包括肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存和釋放鈣能力下降,心肌缺血缺氧ATP生成不足肌漿網(wǎng)鈣泵活性降低 攝鈣減少 心衰時(shí)心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲(chǔ)鈣減少，而線粒體儲(chǔ)鈣相應(yīng)增多。 心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲(chǔ)鈣蛋白與鈣結(jié)合緊密，不易釋放； 線粒體攝鈣增加而釋放減少 心肌收縮時(shí)鈣離子濃度不足,2）細(xì)胞外鈣內(nèi)流障礙,心衰時(shí)： 心肌肥大心肌膜表面受體

9、密度相對(duì)下降， 心肌內(nèi)NE不足鈣內(nèi)流受阻 酸中毒 H+降低受體對(duì)NE的敏感性 伴發(fā)高鉀血癥阻止鈣內(nèi)流,鈣內(nèi)流途徑：電壓依賴性鈣通道 受體依賴性鈣通道 鈉鈣交換體,3）肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙,心肌內(nèi)缺血缺氧 酸中毒 H+占據(jù)鈣與肌鈣蛋白的位點(diǎn) 鈣與肌鈣蛋白結(jié)合障礙,肥大心肌功能衰竭的機(jī)制： 心肌體積的增加超過(guò)心臟交感神經(jīng)軸突的生長(zhǎng) 心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加 肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良，供氧不足 肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障礙 肥大心肌的肌漿網(wǎng)鈣釋放和細(xì)胞外鈣內(nèi)流減少,4.心肌肥大的不平衡生長(zhǎng),二、心肌舒張功能障礙,1. Ca2+復(fù)位延緩 A

10、TP不足心肌膜鈣-鎂ATP酶和肌漿網(wǎng)上的鈣泵活性降低 胞漿內(nèi)鈣不能及時(shí)降低 鈣與肌鈣蛋白解離障礙 心肌舒張障礙,2.肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白復(fù)合體解離障礙 心肌缺血缺氧ATP生成不足 肌球蛋頭部的肌球蛋白-ADP復(fù)合體不能解離 心肌舒張不全,3.心室舒張勢(shì)能減少 心室舒張勢(shì)能來(lái)自心室收縮，收縮力越大，舒張勢(shì)能越大 心室收縮力下降舒張勢(shì)能減少 冠脈粥樣硬化或血栓形成冠脈充盈不足 舒張勢(shì)能減少,4.心室順應(yīng)性降低 心肌肥大、心肌炎等心室壁增厚，心室順應(yīng)性降低 心室擴(kuò)張充盈受限心輸出量減少,三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào),心泵功能障礙,第三節(jié) 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng),1.心率加快,壓力感受器 容量感受器,有

11、利：在一定范圍內(nèi)，心輸出量,不利：心率過(guò)快(150次/分)對(duì)機(jī)體不利 增加心肌耗氧量 心臟舒張期過(guò)短、冠脈血流過(guò)少； 心室充盈不足，每搏量少。,一.心臟自身的代償反應(yīng),機(jī)制:,啟動(dòng)快，見(jiàn)效迅速，能力有限不經(jīng)濟(jì),2.心臟擴(kuò)張,3.心肌肥大 表現(xiàn)為心肌纖維直徑、長(zhǎng)度增大； 心室壁厚度增加，心臟體積增大，重量增加。 是慢性心功能不全的一種有效、持久的代償方式。,向心性心肌肥大,離心性心肌肥大,離心性心肌肥大 心腔擴(kuò)大，室壁也增厚,正常心臟橫切面,向心性心肌肥大 室壁增厚，心腔縮小,二、心臟以外的代償反應(yīng),（一）血容量增加 途徑：降低腎小球?yàn)V過(guò)率；增加腎小管對(duì)水鈉重吸收 有利：回心血量增加，心輸出量增

12、加，維持動(dòng)脈血壓 不利：水鈉潴留，易發(fā)生心源性水腫，尤其肺水腫,腎小球?yàn)V過(guò)率降低機(jī)制: 心輸出量減少腎血液灌流減少 血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，腎血管收縮 腎血流減少 腎血流減少球旁細(xì)胞分泌腎素激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎血管強(qiáng)烈收縮 腎缺血腎內(nèi)前列腺素E合成減少擴(kuò)血管作用消失 加重腎缺血,（二）血流重分布 機(jī)制：心輸出量減少外周血壓下降 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血流重分布 有利：保障重要器官血液供應(yīng) 不利：皮膚粘膜和內(nèi)臟器官供血不足肝腎功能不全； 外周血管因缺氧而收縮，阻力加大，加重心臟后負(fù)荷,（三）紅細(xì)胞增多 機(jī)制：缺血、缺氧腎和骨髓造血功能增強(qiáng) 紅細(xì)胞生成增加 有利：紅細(xì)胞增多攜

13、氧能力增強(qiáng) 不利：血粘度加大，心臟后負(fù)荷增加 （四）組織細(xì)胞用氧能力加強(qiáng) 缺氧組織細(xì)胞線粒體增多，肌肉的肌紅蛋白增多 用氧能力加強(qiáng),三、神經(jīng)體液的代償反應(yīng),交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 抗利尿激素等 短期效應(yīng)：增強(qiáng)心肌收縮力 增加血容量 維持重要器官的血流灌注 長(zhǎng)期效應(yīng)：促進(jìn)心肌的肥大，心肌重構(gòu),第四節(jié) 心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ),心衰的主要臨床表現(xiàn)： 肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血 心輸出量不足,一、肺循環(huán)淤血,是左心衰的主要表現(xiàn) 特征：多種形式的呼吸困難和肺水腫 病理生理基礎(chǔ)： 左心室收縮功能下降 左室負(fù)荷過(guò)重 左室舒張末壓增高 左心順應(yīng)性下降 左房壓增高，肺回流受

14、阻,（一）呼吸困難,1.勞力性呼吸困難 左心衰的最早期表現(xiàn). 2.端坐呼吸 坐位愈高提示心衰愈嚴(yán)重 3.夜間陣發(fā)性呼吸困難 4.心源性哮喘 急慢性心衰的急性發(fā)作,是 急性左心衰的嚴(yán)重表現(xiàn) 機(jī)制：毛細(xì)血管流體靜壓增高 毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),（二）肺水腫,左心衰引起的肺循環(huán)淤血,二、 體循環(huán)淤血,表現(xiàn)：體循環(huán)過(guò)度充盈，靜脈壓增高和內(nèi)臟器官充血水腫。 1.靜脈淤血，靜脈壓增高（頸靜脈怒張） 2.水腫 3.多器官淤血和功能障礙 包括：肝淤血肝臟腫大、肝功能異常 胃腸淤血食欲不振、消化吸收不良等 腎淤血腎排泄功能下降,右心衰引起的體循環(huán)淤血,三、心輸出量不足,組織器官缺血缺氧的一系列癥狀和體征 1.皮膚

15、蒼白或紫紺 2.腦 頭昏、乏力、失眠，嗜睡、昏迷 3.腎 濾過(guò)功能降低 4.休克,四、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒等,第五節(jié) 心衰的防治,一、防治基本疾病，去除誘因 二、改善心臟舒縮功能 增強(qiáng)心肌收縮力（洋地黃） 改善心肌舒張性能（鈣拮抗劑，受體阻斷劑） 三、調(diào)整心臟前、后負(fù)荷、控制水腫 （限水、限鹽，利尿） 四、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,人工心臟,羅伯特圖爾斯，全球第一位全內(nèi)置式人工心臟移植患者。 2001年人工心臟移植手術(shù)，手術(shù)后存活近5個(gè)月。,勞力性呼吸困難：,1.回心血量增加 2.心率增快耗氧增加;舒張期縮短加重肺淤血 3.體力活動(dòng)需氧加大,心排血量少組織缺氧嚴(yán)重 刺激呼吸中樞,端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制:,端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕 端坐時(shí)胸腔容積增大,肺活量增加 端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕,夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:,入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮 入睡后平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重 入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低,