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1、入 院 病 歷（我辛苦打了一晚上，尊重別人的勞動(dòng)成果，轉(zhuǎn)載注明出處，謝！）主訴：現(xiàn)病史：既往史：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣短、頭暈、黑矇、暈厥及下肢水腫史，無(wú)心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系統(tǒng)：無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無(wú)黃疸及皮膚瘙癢史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多及顏面水腫史。造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血點(diǎn)，無(wú)鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)食欲亢進(jìn)、多汗、心慌、手足抽搐史，無(wú)煩渴、多飲、多尿、多食史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折、脫臼、

2、外傷史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙史。個(gè)人史：（月經(jīng)及）婚育史：家族史：體 格 檢 查T 37 P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)水腫、黃染及蜘蛛痣，無(wú)瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及瘀斑。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。眼：眼瞼無(wú)水腫，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射正常，視野無(wú)缺損。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，

3、聽力正常?？谇唬嚎诖綗o(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)出血，伸舌居中，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂而居中，聲音無(wú)嘶啞。頸部：軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。（兩側(cè)乳房未觸及包塊）肺臟：視診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)增寬。觸診：肋骨無(wú)壓痛，兩側(cè)語(yǔ)顫無(wú)差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：兩肺呈清音，肺下界正常。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，如下表。 右（cm） 肋間 左（cm）2 2.53 4

4、.04 6.0 9.0左鎖骨中線距正中線9cm聽診：心率84次/分，心律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈：脈率84次/分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。腹部：視診：平坦，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝、脾、腎及其他包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。肛門直腸：無(wú)瘢痕及潰瘍，肛區(qū)無(wú)痔核及瘺管。外生殖器：發(fā)育正常，無(wú)皮疹、紅腫、潰瘍，外尿道口無(wú)分泌物。脊柱：無(wú)畸形，無(wú)叩壓痛，運(yùn)動(dòng)正常。四肢：無(wú)畸形，肌力、肌張力正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：痛、溫、觸覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常，肌肉無(wú)萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)共濟(jì)失調(diào)。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三頭肌反射、橈骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征陰性。（生理反射正常存在，病理反射未引出。）?？魄闆r：（?？撇轶w情況）輔 助 檢 查日期 項(xiàng)目 結(jié)果2011-8-18 X線 X線診斷病 歷 摘 要患者xxx，性別，年齡，入院情況，?？茩z查情況。 初步診斷：1.第一診斷 2.第二診斷 醫(yī)師簽名：