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1、勞動和社會保障部辦公廳關于妥善解決醫(yī)療保險制度改革有關問題的指導意見 　　(勞社廳發(fā)[2002]8號) 　　各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳(局)： 　　《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)公布以來，全國絕大部分地區(qū)已啟動實施基本醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴大，新制度運行平穩(wěn)，保障了參保職工的基本醫(yī)療需求。同時，在改革不斷深入的過程中，也遇到一些新情況和新問題。為了妥善解決醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的新問題，需要進一步完善醫(yī)療保險政策，強化醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)療保險服務水平?，F(xiàn)就有關問題提出如下意見： 　　一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障

2、辦法 　　(一)高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。 　　(二)對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法：納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統(tǒng)籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。 　　(三)對關閉、破產國有企業(yè)的退休人員(包括醫(yī)療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業(yè)退休人員)，要充分考慮這部分人

3、員的醫(yī)療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。 　　(四)對仍在再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實基本醫(yī)療保險繳費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業(yè)并建立勞動關系的，應繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。 　　(五)各地要適應就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據當?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事代理機構代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關服務管

4、理工作。 　　二、完善和加強醫(yī)療保險服務管理 　　(六)根據醫(yī)療保險管理的要求，進一步明確和細化醫(yī)療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售藥店納人定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務組織等基層醫(yī)療機構的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。 　　(七)進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療

5、服務內容、服務質量和費用的控制指標。對部分定點醫(yī)療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫(yī)務人員;要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫(yī)療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制;對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確違約責任。 　　(八)強化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務設施等醫(yī)療服務項目及費用支出管理。要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點醫(yī)療機構的定點協(xié)議中，要根據定點醫(yī)療機構的級別和?？铺攸c，對定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標;在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施;對住

6、院醫(yī)療服務要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標。 　　(九)建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務督查員等措施,對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。對違規(guī)的定點醫(yī)療機構和定點藥店，經辦機構要依據協(xié)議落實違約經濟責任、必要時可與其終止協(xié)議;勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。 　　三、妥善處理醫(yī)療費用個人負擔問題 　　(十

7、)加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔機制的改革方向。要對醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。 　　(十一)妥善解決少數(shù)患者個人負擔較重的問題。對高額醫(yī)療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫(yī)療補助和職工大額醫(yī)療費用補助以及建立企業(yè)補充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費用。 　　(十二)切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷

8、完善用藥、診療等醫(yī)療服務項目的管理措施，完善醫(yī)療服務管理辦法，強化醫(yī)療服務行為監(jiān)督檢查，嚴格控制不合理的醫(yī)療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫(yī)療保障權益。 　　四、提高醫(yī)療保險管理服務水平 　　(十三)加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務流程。在同一城市對醫(yī)療機構和零售藥店要逐步實現(xiàn)統(tǒng)一定點。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫(yī)人員的管理和服務，可通過跨地區(qū)確定定點醫(yī)療機構、委托異地經辦機構管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費用。 　　(十四)強化醫(yī)療保險基金征繳和管理，健全基本數(shù)據統(tǒng)計制度和醫(yī)

9、療費用監(jiān)測系統(tǒng)。要采取切實措施，提高醫(yī)療保險基金的征繳率，做到應收盡收。醫(yī)療保險基金要及時建帳入戶，對統(tǒng)籌基金、個人帳戶、公務員醫(yī)療補助。大額醫(yī)療費用補助等要分別建帳管理，?？顚Ｓ茫_?；鸢踩Ｒy(tǒng)計參保人員發(fā)生的所有醫(yī)療費用，對各項基金的收支、個人自付醫(yī)療費用要分開統(tǒng)計。要加強醫(yī)療保險費用支出監(jiān)測，及時對醫(yī)療保險各項統(tǒng)計和監(jiān)測數(shù)據進行綜合分析，建立醫(yī)療保險基金風險防范機制。 　　二00二年九月十六日 　　發(fā)布部門：勞動和社會保障部(含勞動部)　發(fā)布日期：2002年09月16日　實施日期：2002年09月16日　(中央法規(guī)) 　　*注：本篇法規(guī)已被：呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦

10、法(2009)(發(fā)布日期：2009年10月18日，實施日期：2009年12月1日)廢止 　　呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法補充規(guī)定 　　(2002年3月1日) 　　根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和《內蒙古自治區(qū)人民政府關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》　(內政發(fā) [1999]74號)精神，結合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行實際，對《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》　(呼和浩特市人民政府令1999年12月2日第9號)作如下補充： 　　一、機構改革和企業(yè)轉制過程中分流的醫(yī)療保險參保人員，按以下規(guī)定辦理續(xù)保手續(xù)：

11、　　(一)直接分流到其他用人單位就業(yè)的人員，醫(yī)療保險關系隨同轉移，由接收單位辦理續(xù)保手續(xù)。 　　(二)與原單位解除勞動關系暫無從業(yè)單位的人員，由原單位統(tǒng)一為其辦理基本醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)，以本市上年度社會平均工資的80%作為繳費基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)當年繳費比例一次性預繳5年保險費，繳費期內享受在職職工同等待遇。5年期滿達到或者超過法定退休年齡的人員，不再繳費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。5年期滿尚未達到退休年齡的人員，按規(guī)定繼續(xù)繳費，達到法定退休年齡后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。 　　與原單位解除勞動關系暫無從業(yè)單位的人員，在辦理基本醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)時，一并辦理大額醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)，按當年大額醫(yī)療保

12、險繳費標準，一次性預繳5年，繳費期內享受大額醫(yī)療保險待遇，5年期滿后按大額醫(yī)療保險有關規(guī)定繼續(xù)辦理續(xù)保手續(xù)。 　　上述人員辦理解除勞動關系手續(xù)時不辦理醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)的，以后辦理續(xù)保手續(xù)按照個體勞動者參加醫(yī)療保險的有關規(guī)定辦理。 　　二、個體勞動者參加醫(yī)療保險按以下規(guī)定辦理： 　　(一)個體勞動者參加基本醫(yī)療保險的，辦理參保手續(xù)時，按照本市上年度年社會平均工資35%的額度，一次性繳納風險調節(jié)金，并從參保之日起以本市上年度社會平均工資的80%作為繳費基數(shù)，按照統(tǒng)籌地區(qū)當年繳費比例連續(xù)按季度或者按年度繳納基本醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費滿 1.5年且達到法定退休年齡的，不再繳

13、費，按規(guī)定享受退休人員待遇。個體勞動者基本醫(yī)療保險個人帳戶劃入比例、待遇水平及醫(yī)療服務管理按照我市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。 　　(二)個體勞動者參加基本醫(yī)療保險時，必須同時參加大額醫(yī)療保險。按照當年大額醫(yī)療保險繳費標準一次性預繳5年，繳費期內享受大額醫(yī)療保險待遇。5年期滿后按大額醫(yī)療保險有關規(guī)定繼續(xù)辦理續(xù)保手續(xù)。大額醫(yī)療保險繳費標準、待遇水平及醫(yī)療服務管理按照我市大額醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。 　　(三)個體勞動者參加基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險后，　間斷繳費一年以上者，視同新參保人員，需重新辦理參保手續(xù)。 　　三、對《呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》中個人帳戶劃入比例、統(tǒng)籌基金起付

14、線標準等作如下調整： 　　(一)參保人員個人帳戶資金劃入比例在原規(guī)定比例的基礎上，統(tǒng)一提高0.2%。調整后的劃入比例為：年齡在45歲以下 (含45歲)的職工， 以本人上年度工資收入為基數(shù)，按0.8%的比例計入個人帳戶;年齡在45歲以上至退休的職工，　以本人上年度工資收入為基數(shù)，按1%的比例計入個人帳戶;退休人員以上年度本人退休費為基數(shù)，按3.2%的比例計入個人帳戶。 　　(二)參保人員在定點醫(yī)療機構一年內首次住院或者緊急搶救結束后，統(tǒng)籌基金起付線標準，三級甲等醫(yī)院由原來1000元調整為800元，三級乙等醫(yī)院由原來750元調整為600元，二級甲等及以下醫(yī)院由原來500元調整為400元，第二次

15、(含以下)住院起付線標準在首次住院起付線標準的基礎上降低20%。 　　(三)參保人員住院治療或者緊急搶救期間，按醫(yī)囑使用《藥品目錄》所列乙類藥品和基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，經市社會保險經辦機構批準，費用先由本人支付 30%調整為先由本人支付20%，其余80%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。 　　(四)參保人員住院床位費不再單項計算，直接并入醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。 　　發(fā)布部門：呼和浩特市政府　發(fā)布日期：2002年03月01日　實施日期：2002年03月01日　(地方法規(guī)) 　　上海市醫(yī)療保險局關于推進民辦(社會辦) 　　醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點工作的試行意

16、見 　　(滬醫(yī)保[2005]50號) 　　各區(qū)縣醫(yī)保辦、各有關醫(yī)療機構： 　　為了落實《關于本市促進社會辦醫(yī)發(fā)展民辦醫(yī)療機構的若干意見(試行)》(滬府發(fā)〔2003〕70號)的文件精神，逐步營造醫(yī)療機構公平有序的競爭環(huán)境，根據《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(滬醫(yī)?！?002〕10號)的有關規(guī)定，制定本試行意見。 　　一、民辦(社會辦)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點的基本原則 　?、鍒猿謪^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與基本醫(yī)療服務可及性相結合，促進醫(yī)保定點醫(yī)療機構的合理布局，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。 　　㈡堅持總量控制與促進競爭相結合，逐步營造公平競爭的環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構的有序

17、發(fā)展。 　?、鐖猿志C合醫(yī)療與?？铺厣嘟Y合，在基本醫(yī)療服務的范圍內，滿足?？铺厣尼t(yī)療需求，方便廣大參保人員就近醫(yī)療。 　　㈣堅持優(yōu)質服務與合理價格相結合，為參保人員提供優(yōu)質廉價的基本醫(yī)療服務。 　　二、民辦(社會辦)公益性醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點的基本要求 　　㈠原則上每個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))應有一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構。對街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))戶籍人口超過10萬的或區(qū)域半徑3千米以上無醫(yī)保定點醫(yī)療機構的，可適度增加一所規(guī)模相當?shù)尼t(yī)保定點醫(yī)療機構，上述區(qū)域內符合條件的民辦(社會辦)公益性綜合性醫(yī)療機構經審核可納入醫(yī)保定點。 　?、娓鲄^(qū)縣每30～50萬戶籍人口應有一所醫(yī)保定點區(qū)級醫(yī)療中心，

18、所在區(qū)域符合條件(核定床位數(shù)在500張左右)的民辦(社會辦)公益性綜合性醫(yī)療機構，其醫(yī)療質量和醫(yī)療收費與同等醫(yī)保定點醫(yī)療機構相比具有競爭優(yōu)勢的，經審核可納入醫(yī)保定點。 　　除區(qū)級醫(yī)療中心外，規(guī)模相當于二級醫(yī)療機構(核定床位數(shù)在200～500張)的民辦(社會辦)公益性醫(yī)療機構，其醫(yī)療質量和醫(yī)療收費與同等醫(yī)保定點醫(yī)療機構相比具有競爭優(yōu)勢的，經審核可納入醫(yī)保定點。 　?、绱笮途C合性醫(yī)療機構(核定床位數(shù)在500張以上)和大型?？漆t(yī)療機構，在醫(yī)保定點上不受區(qū)域限制。具備先進的硬件設備、診療技術、服務質量、管理水平和價格優(yōu)勢的民辦(社會辦)公益性醫(yī)療機構，經審核可納入醫(yī)保定點。 　　三、民辦(社會辦

19、)營利性醫(yī)療機構暫不納入醫(yī)保定點，可試行醫(yī)保購買專項醫(yī)療服務 　　民辦(社會辦)營利性醫(yī)療機構暫不納入醫(yī)保定點，但對符合以下情況的，經審核可試行醫(yī)保購買專項醫(yī)療服務： 　?、鍖ι贁?shù)?？铺厣黠@，參保人員又有相應需求的民辦(社會辦)營利性醫(yī)療機構，經審核可試行醫(yī)保購買專項醫(yī)療服務。 　?、鎸Σ糠钟幸欢▽？铺亻L或在特殊區(qū)域的民辦(社會辦)營利性醫(yī)療機構，其醫(yī)療質量和醫(yī)療收費與同等醫(yī)保定點醫(yī)療機構相比具有競爭優(yōu)勢的，經審核可試行醫(yī)保購買專項醫(yī)療服務。 　　四、轉制的醫(yī)療機構醫(yī)保定點資格重新認定 　?、鍖υ鸭{入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構轉制為民辦(社會辦)公益性醫(yī)療機構后，申請繼續(xù)保留醫(yī)保定點資格的，由市醫(yī)保局按照本試行意見，對其醫(yī)保定點資格重新認定。 　?、鎸υ鸭{入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構轉制為民辦(社會辦)營利性醫(yī)療機構的，將不再保留醫(yī)保定點資格。符合本試行意見規(guī)定的可申請試行醫(yī)保購買專項醫(yī)療服務。 　　五、本試行意見自發(fā)布之日起施行。 　　上海市醫(yī)療保險局 　　二00五年四月十二日 　　發(fā)布部門：上海市其他機構　發(fā)布日期：2005年04月12日　實施日期：2005年04月12日　(地方法規(guī))