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1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (Acute Myocardial Infarction) 動脈粥樣硬化的進程動脈粥樣硬化的進程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程發(fā)病機制冠心病的基本病變：冠脈內(nèi)的粥樣斑塊粥樣斑塊形成。n穩(wěn)定型的斑塊穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)核心和較厚的纖維帽；n不穩(wěn)定型的斑塊不穩(wěn)定型的斑塊則具有較大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。n斑塊破裂斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎上血栓形成是急性心梗

2、發(fā)生的主要病理生理機制。斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成脆性斑塊脆性斑塊阻塞性血栓阻塞性血栓 自發(fā)或促發(fā)破裂自發(fā)或促發(fā)破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 無癥狀無癥狀UANSTEMI猝死猝死STEMI猝死猝死限制血栓因素：限制血栓因素：A：小斑塊破裂：小斑塊破裂B：高血流：高血流C：纖溶活性增加：纖溶活性增加促進血栓因素：促進血栓因素：A：大斑塊破裂：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài)：促凝狀態(tài) 纖維蛋白原纖維蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性臨床表現(xiàn)先兆先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前12周出現(xiàn)

3、新發(fā)生的心絞痛疼痛疼痛：最常見的起始癥狀其他癥狀其他癥狀：15-20%無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識障礙、猝死全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱、白細胞增高和血沉增快臨床表現(xiàn)心律失常心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等低血壓和休克低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)張力增高或疼痛引起，與心臟有關的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1) 收縮壓 90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2) 有器官灌注不足的表現(xiàn)。3) 尿量rV2rV3, 而rV3rV4；出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達到心肌梗死的診斷標準；心肌梗死的圖形被束支傳導

4、阻滯、預激綜合征所掩蓋。 心肌壞死標志物檢測 急 性 心 肌 梗 死 的 血 清 標 記 物 心 肌 鈣 蛋 白 肌 紅 蛋 白 cTnI cTnT CK-MB MB同 功 酶 分 子 量 （ KD） 17 23 33 86 86 最 早 出 現(xiàn) 時 間 （ 小 時 ） 1 2 2-4 3-4 2-4 100 敏 感 時 間 （ 小 時 ） 4 8 8-12 8-12 6-10 高 峰 時 間 （ 小 時 ） 4 8 10-24 10-24 6-12 持 續(xù) 時 間 （ 天 ） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4 0.5-1.0 其他檢查白細胞計數(shù)血沉超聲心動圖：了解心室壁的動作和左心

5、室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等。 放射性核素檢查 ：“熱點”或“冷點”掃描或照相 冠脈造影急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影診 斷 根據(jù)WHO的標準，心肌梗死的診斷必須具備下列三項中的兩項： n胸痛或不適的臨床表現(xiàn)n連續(xù)的心電圖演變n心肌標志物的動態(tài)變化對老年病人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。應短期內(nèi)進行心電圖和血清心肌酶等心肌標志物測定的動態(tài)觀察以確定診斷。 以有無以有無STST段抬高段抬高作為分類標準的意義作為分類標準的意義強調(diào)了早期干預的重要性：近年來我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限

6、制梗死面積的有效早期干預方法（抗栓、溶栓、介入干預），應在Q波出現(xiàn)之前早期干預，而ST段抬高時是干預的早期標記。對干預措施的選擇有指導意義：ST段抬高者應盡早再灌注治療（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，應在有效抗栓治療的基礎上進行危險分層，據(jù)此決定是否進行介入干預。 鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞(SQT) 急腹癥 主動脈夾層分離早期常規(guī)處理吸氧：開始2-3小時應常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。避免Valsalva動作。保持大便通暢。硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)

7、缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP90mmHg，嚴重心動過緩(HR半小時，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個或多個導聯(lián)ST段抬高以上)，或新出現(xiàn)束支傳導阻滯 發(fā)病180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近24周有創(chuàng)傷史或大手術史，創(chuàng)傷性及長時間（10min)肺復蘇，不能加壓的血管穿剌，24周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天2年）內(nèi)使用過鏈激酶，孕婦，活動性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對禁忌癥絕對禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時間超過24小時，胸痛已緩解；只有ST段下移。AMIAMI的溶栓治療的溶栓治療藥物選擇：UK 150萬IU/30 60min 內(nèi)靜滴S

8、K 150萬IU/3060min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復使用。）tPA 100mg/90min冠脈溶栓再通指征冠脈溶栓再通指征直接指征 冠脈造影-TIMI試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓再通間接指標溶栓再通間接指標一、一、ST段于段于2小時內(nèi)回降小時內(nèi)回降 50%二、胸痛于二、胸痛于23小時內(nèi)基本消失小時內(nèi)基本消失三、三、23小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清四、血清CK

9、-MB酶峰提前酶峰提前(14h內(nèi)內(nèi))，CK在在 16h內(nèi)內(nèi)四項中有四項中有2項或以上為再通，但二、三項組項或以上為再通，但二、三項組合不宜合不宜直接PTCA適應癥:1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生快速操作。2）對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人3）合并心源性休克的病人，且年齡75歲，在休克發(fā)生18小時內(nèi)進行。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(Percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention， PCI)NSTEMI的治療抗栓不

10、溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷 、血小板GPb/a受體拮抗劑（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治療的應用 ：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即有持續(xù)或反復的自發(fā)或誘發(fā)性胸痛發(fā)作，胸痛時心電圖有ST段明顯壓低，TnT/TnI升高，出現(xiàn)休克、嚴重肺水腫或持續(xù)低血壓的病人。心衰的處理心衰的處理( (一一) )一般處理：一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r：血壓正?；蚱邥r： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 心衰的處理心衰的處理( (二二) )血壓低及休克時：

11、血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG心律失常治療心律失常治療( (一一) )房顫房顫 對伴嚴重血流動力學障礙或難控制的心肌缺血者需 電復律。 快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。 對無左室功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導阻滯 者靜脈用阻滯劑減慢心率。 給予肝素。如果阻滯劑無效或禁用時,可用異搏定或硫氮唑酮 靜脈注射減慢心室率。心律失常治療心律失常治療( (二二) )室速室速 利多卡因: 11.5 mg/kg靜脈推注,每5

12、-10分鐘重 復,總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。 普魯卡因酰胺: 2030mg/min IV,總量至12 17mg/kg。繼以14mg/min靜脈滴注。 胺碘酮: 150mgIV,繼以1mg/min靜滴注6小時維持。 補充鉀、鎂 50J開始同步直流電復律（需短時麻醉）。注意：對下壁心梗時的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制 藥物心律失常治療心律失常治療( (三三) )心動過緩心動過緩1.阿托品: 有癥狀的竇性心動過緩（心率50次/分伴低血壓、缺血和室性逸搏心律） 心室停搏房室結(jié)水平有癥狀的房室傳導阻滯（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）房室阻滯在結(jié)下水平（前壁梗塞

13、伴寬QRS形室性逸搏）阿托品通常無效2.氨茶堿：靜脈滴注，注意室性心律失常3.異丙腎上腺素：1mg加入500ml液體中靜滴4.起搏器： 竇性心動過緩（50次/分）伴低血壓(SBP80 mm Hg）且對藥物無反應。 二度II型AVB及三度AVB。 雙束支阻滯（交替束支阻滯,或右束支阻滯伴交 替左前分支及左后分支阻滯,不論發(fā)生時間）新發(fā)生的或時間不定的LBBB,LBBB左前分支阻 滯,RBBB左后分支阻滯 RBBB或LBBB伴一度AVB。心律失常治療心律失常治療( (四四) )心梗的二級預防心梗的二級預防A (Asprin):阿司匹林：阿司匹林：0.1 Qd (ACEI,心衰時心衰時)B ( -blocker): -阻滯劑阻滯劑C (Cholesterol Lowering): 首要目標首要目標LDL降至降至