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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,外科醫(yī)生的困惑,圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？,哪些情況需要抗生素預防？,怎樣選擇預防用抗生素？,什么時候開始用藥？,抗生素要用多長時間？,外科醫(yī)生的困惑,常見感染類型,感染性關節(jié)炎,關節(jié)感染是由來源于滑膜或關節(jié)周圍組織的細菌,真菌或病毒引起的炎癥.,骨髓炎,感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；從感染組織擴散而來,包括置換關節(jié)的感染,污染性骨折及骨手術.最常見的病原體是革蘭氏陽性菌.革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎,常見感染類型感染性關節(jié)炎,常見感染類型,骨與關節(jié)假體相關性感染,骨與關節(jié)假體相關性感染是一種極其嚴重的并發(fā)癥,常困擾骨科醫(yī)生,

2、大量異物的存在使感染難以控制,最終常不得不再次手術,將假體、骨水泥等異物取出,感染的細菌通常是革蘭氏陽性球菌,但感染菌譜可能很廣泛.金黃色葡萄球菌是手術后急性感染最常見的病因.,常見感染類型骨與關節(jié)假體相關性感染,常見的骨科感染,化膿性骨髓炎是最常見的骨與關節(jié)感染,金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌，其他還包括大腸桿菌、肺炎球菌等,75%,10%,15%,常見的骨科感染化膿性骨髓炎是最常見的骨與關節(jié)感染 75%10,常見的骨科感染,化膿性關節(jié)炎也是最常見的骨與關節(jié)感染,金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌,50%,25%,25%,常見的骨科感染化膿性關節(jié)炎也是最常見的骨與關節(jié)感染 50%2,

3、骨科感染的預防,骨科術后感染是骨科手術最嚴重的并發(fā)癥之一,可導致:,關節(jié)功能喪失,肢體病廢,甚至危及生命,骨科感染的預防骨科術后感染是骨科手術最嚴重的并發(fā)癥之一,可導,感染的因素,患者自身:損傷程度,創(chuàng)口污染程度,其他部位帶菌,自身免疫功能,易感染傾向,環(huán)境條件:急救現(xiàn)場條件,手術室環(huán)境,醫(yī)護人員:無菌技術,帶菌狀態(tài),技術水平,創(chuàng)傷局部條件:傷口類別,操作的復雜程度,手術時間,器械與植入物的應用,感染的因素患者自身:損傷程度,創(chuàng)口污染程度,其他部位帶菌,自,術后感染常見致病菌,金黃色葡萄球菌,鏈球菌,革蘭氏陰性桿菌,厭氧菌感染,條件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等,術后感染常見致病菌金黃色

4、葡萄球菌,鏈球菌,感染綜合性預防措施,現(xiàn)場急救處理,手術室管理與嚴格的無菌操作原則,增強病人免疫功能,治療潛在性感染,手術處理要點:徹底清創(chuàng),充分沖洗,消除死腔,通暢引流,創(chuàng)面覆蓋,減張縫合,預防性抗生素應用,感染綜合性預防措施現(xiàn)場急救處理,圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的,預防,手術部位感染,（,surgical site infection,SSI,)，指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄,提高手術療效,早期康復,減少醫(yī)療費用,圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的預防手術部位感染（surg,需要進行抗生素預防的指征,*,易感因素多,*,手術創(chuàng)傷大，時

5、間長,*,術中污染重,需要進行抗生素預防的指征,什么情況下需要預防用抗生素？,骨科圍手術期抗生素的合理應用ppt課件,骨科手術切口分類,類別 標 準,類切口 無細菌污染的手術，多數(shù)擇期手術為,此類切口，如閉合骨折切開復位內(nèi)固,定術,類切口 有細菌污染，但程度較輕，如新鮮的,開放骨折,骨科手術切口分類 類別,骨科手術切口分類,類別 標 準,類切口 重度細菌污染，如開放骨折傷口內(nèi)有,異物或開放骨折短時間內(nèi)未做處理的,傷口,類切口 即明顯感染的手術切口,骨科手術切口分類 類別,骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染,手術部位感染（SSI）居骨科術后感染之首,65.47,骨科手術成功的關鍵:預防手術部位

6、感染 手術部位感染（SSI）,骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染,骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染,骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染,截肢、骨折開放復位手術的SSI發(fā)生率高,骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染截肢、骨折開放復位手術的,并非所有手術都需要抗生素預防,一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素,并非所有手術都需要抗生素預防,預防性應用抗生素的適應證,類清潔-污染切口及部分類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工裝置的手術,清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大

7、、一旦感染后果嚴重者（如脊柱深部手術、髖膝關節(jié)置換一旦感染對病人是災難性的，要花510倍的錢及多受半年至一年的罪，先做曠置手術，等感染好了還需做翻修手術；甚至造成終身殘廢）,病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）,預防性應用抗生素的適應證,預防性應用抗生素的適應證,全球最權(quán)威的循征醫(yī)學GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,預防性應用抗生素的適應證全球最權(quán)威的循征醫(yī)學GUIDELIN,怎樣選擇預防用抗生素？,骨科圍手術期抗生素的合理應用ppt課件,應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌

8、、安全、價廉的藥物,頭孢菌素列為首選,心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢,一代頭孢的代表：頭孢唑啉，五水頭孢唑林鈉（新泰林）,應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、,氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意,一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術）,原因是耐藥情況嚴重，對G,+,球菌活性差,氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意,一般不用下列藥物作為預防用藥：,第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅),碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南),糖肽類(萬古霉素，替考拉寧),利奈唑胺,甘酰胺類(替加環(huán)素),抗真菌藥物,一般不用下列藥物作為預防用藥：,病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，

9、針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用,有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA（耐假氧西林金黃色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口感染）流行、人工關節(jié)翻修手術、風濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術等,病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林,一般骨科手術,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉,五水頭孢唑啉,凝固酶陰性葡萄球菌,應用人工植入物的骨科,金黃色葡萄球菌,頭孢唑啉，五水頭孢唑啉,手術（骨折內(nèi)固定，脊,凝固酶陰性葡萄球菌,頭孢曲松,柱融合術，關節(jié)置換術）,革蘭陰性桿菌,一般骨科手術 金黃色葡萄球菌 頭,26,什么時候開始用藥？,骨科圍手術期抗生

10、素的合理應用ppt課件,用藥,時機極為關鍵,應,趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”；但過早給藥無益,頭孢菌素,應在手術開始前30 min(不超過1h）開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（MIC 90）,在手術室給藥而不是在病房應召給藥,用藥時機極為關鍵,應用方法,應靜脈給藥，30 min滴完,常用,-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術超過h，應給第個劑量，必要時還可用第次,用半衰期長的抗生素（如頭孢曲松，T=8h),無須追加劑量,應用方法,抗生素要用多長時間？,骨科圍手術期抗生素的合理應用ppt課件,常規(guī),擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素,手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進一

11、步提高預防效果,常規(guī)擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素,31,美國感染病協(xié)會2004年公布的預防手術感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 提出兩項重要建議：,抗生素,必須,在,手術開始之前1小時,內(nèi)給予,必須,在,手術結(jié)束24小時后停止,抗生素的預防性使用,美國感染病協(xié)會2004年公布的預防手術感染指南 Clin,若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可適當延長用藥時間到48h,若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可適當延長用藥時,短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點,減少毒副作用,不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株,不易引起腸道菌群紊亂,減輕病人經(jīng)濟負擔,可以選用單價較高但效果較好的抗生素,減少護理工作量,短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點減少毒副作用,