單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式 *1 糖尿病合并心血管疾病 v別讓糖尿病傷了你的“心” v目前威脅糖尿病患者生命最嚴(yán)重的是心血管并發(fā)癥 v據(jù)統(tǒng)計(jì)糖尿病患者最終70%以上死于心血管病變的 各種并發(fā)癥 vAHA曾提出“糖尿病是心血管疾病”的論點(diǎn) v糖尿病的許多潛在危險(xiǎn)因素與心血管疾病的危險(xiǎn)因 素相一致 糖尿病的心血管危險(xiǎn) v糖尿病不僅易引起微血管損害，如糖尿病腎病、視 網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等 v也可造成大血管病變，包括冠心病、腦卒中、外周 血管病等 F原因 v糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 v臨床特點(diǎn) v合并癥 v治療原則 v護(hù)理 v如何預(yù)防 糖尿病合并心血管疾病 原因 糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 v高胰島素血癥和胰島素抵抗 v高血壓 v血脂異常 v肥胖 v吸煙 v高血糖 v微量蛋白尿 v高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常 v原因 v糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 F臨床特點(diǎn) v合并癥 v治療原則 v護(hù)理 v如何預(yù)防 糖尿病合并心血管疾病 臨床特點(diǎn) v糖尿病患者在高糖狀態(tài)下，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的蛋白通 過非酶糖化以及低密度脂蛋白的糖化損傷血管內(nèi)皮 細(xì)胞，使血管發(fā)生一系列病理改變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈 多支狹窄、血栓形成 v糖尿病心血管病變的種類包括 心臟和大血管上的微血管病變 特異性心肌病變 心臟自主神經(jīng)病變 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 其中以冠心病最為常見 臨床表現(xiàn) v原因 v糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 v臨床特點(diǎn) F合并癥 v治療原則 v護(hù)理 v如何預(yù)防 糖尿病合并心血管疾病 合并冠心病 v根據(jù)WHO報(bào)告，糖尿病患者冠心病的患病率為26% -35%，具有發(fā)病早、進(jìn)展快、無明顯性別差異、心 絞痛和無痛性心肌梗塞發(fā)病率較高、梗塞急性期死 亡率高、陳舊性心機(jī)梗塞死亡率高的特點(diǎn) v冠脈造影發(fā)現(xiàn)糖尿病患者彌漫性或多支性冠狀病變 明顯高于非糖尿病患者，且狹窄程度較重 合并心臟自主神經(jīng)病變（CAN） 1.約有20%-40%的糖尿病患者合并有CAN，可 引起糖尿病無痛性心肌梗死和猝死 2.臨床特點(diǎn) 休息時(shí)心動(dòng)過速，心率常大于90次分 體位性低血壓 在低血糖、服用-受體阻滯劑、補(bǔ)液等因素誘發(fā) 下，易發(fā)生心力衰竭 合并心臟自主神經(jīng)病變（CAN） 發(fā)生心肌梗死時(shí)癥狀不典型，可出現(xiàn)無痛性心肌梗 死，僅有惡心、嘔吐、心律不齊、充血性心衰或僅 表現(xiàn)疲乏等 合并高血壓 v糖尿病與高血壓常形影不離，好比一對(duì)難兄難弟 ，又好比是一根藤上的兩個(gè)毒“瓜”，有著緊密的 聯(lián)系，且互相影響加重病情 糖尿病患者發(fā)生高血壓的比率是非糖尿病患者的1.52倍 糖尿病患者中約28-40%患有高血壓 糖尿病患者高血壓患病率的高峰比正常人提前10年出現(xiàn) 單純收縮壓增高多見于2型糖尿病并發(fā)大動(dòng)脈粥樣硬化的 老年患者，而舒張壓可降低、正?；蜉p度升高 合并高血壓 v糖尿病合并高血壓，顯著加速心血管疾病的發(fā)生和 發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率 與非糖尿病正常血壓人群相比，糖尿病合并高血壓心血管事 件的風(fēng)險(xiǎn)增加45倍 2型糖尿病高血壓患者的血壓平均每升高14mmHg，心肌梗 死的風(fēng)險(xiǎn)增加50%，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加200% 男性糖尿病高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是單純高血壓的24 倍，女性患者為3倍 合并高血壓 v 因此中國高血壓防治指南明確指出，凡 合并糖尿病的高血壓患者，其危險(xiǎn)分級(jí)即為“ 高危”以上 v原因 v糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 v臨床特點(diǎn) v合并癥 F治療原則 v護(hù)理 v如何預(yù)防 糖尿病合并心血管疾病 治療原則 v在強(qiáng)化血糖控制，有效預(yù)防微血管并發(fā)癥的同時(shí)， 應(yīng)普及糖尿病知識(shí)，全面防治心血管疾病危險(xiǎn)因素 ，從而降低心血管疾病的危險(xiǎn)性 v對(duì)于已合并心血管疾病的糖尿病患者來說，最重要 的是減少或延緩主要不良事件的復(fù)發(fā)和降低總死亡 率 常用藥物 v原因 v糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 v臨床特點(diǎn) v合并癥 v治療原則 F護(hù)理 v如何預(yù)防 糖尿病合并心血管疾病 1 飲食護(hù)理基礎(chǔ) 低鹽低脂 v烹調(diào)油以不飽和脂肪酸的植物油為主，如花生油、 菜籽油、豆油等，深海魚的魚油有利于防治冠心病 的并發(fā)癥 v少食動(dòng)物內(nèi)臟、全脂牛奶、蛋黃等膽固醇含量高的 食品，每日膽固醇的攝入量嚴(yán)格控制200mg以內(nèi) v鈉鹽攝入量不超過3-5克，高血壓、冠心病嚴(yán)重者每 天控制在2克左右，同時(shí)限制各種腌制食品 高纖維素 v不提供熱能，可減少膽固醇和有害物質(zhì)的吸收，降 低食物消化吸收速度 v谷類食物具有保護(hù)心血管、降低心血管病發(fā)病率的 作用 v建議糖尿病患者每日膳食纖維攝入量在20-35克， 以含糖量低、粗纖維的蔬菜為主 高維生素 vB族維生素和維生素C有保護(hù)血管壁的完整性、改善 脂質(zhì)代謝的作用，主要來源于新鮮的蔬菜和水果 v維生素E有抗氧化、預(yù)防血栓形成的功能 v但維生素過多也會(huì)產(chǎn)生不良后果，如維生素D過多 ，有升高血清膽固醇的作用和引起中毒的危險(xiǎn) 微量元素 v鉻缺乏時(shí)可造成糖和脂肪代謝異常，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化，含鉻豐富的食物有酵母、牛肉、粗糧、 蘑菇等 v鋅缺乏時(shí)血中游離脂肪酸升高，動(dòng)物性食品是鋅的 可靠來源，如精瘦肉 v硒能保護(hù)血管和心肌的健康，降低心血管病的發(fā)病 率，海產(chǎn)品中含硒量較高 v糖尿病病人盡可能不要喝酒 v可以適當(dāng)喝一些紅葡萄酒 v糖尿病合并高甘油三酯血癥、冠脈事件急性期內(nèi)、 心肌病和重癥高血壓為飲酒禁忌 禁煙飲酒 2 病情觀察 v糖尿病合并冠心病患者以觀察心絞痛和心肌梗塞的 癥狀為重點(diǎn) v出現(xiàn)心前區(qū)痛、胸悶時(shí)，要了解疼痛的部位、性質(zhì) 、持續(xù)時(shí)間、放射部位等，遵醫(yī)囑處理 v觀察患者的心率、心律、呼吸、血壓等體征，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)心律失常、心源性休克、心衰等 v如出現(xiàn)可疑情況應(yīng)盡早做心電圖、行心電監(jiān)護(hù)，配 合醫(yī)生處理 v冠心病患者餐后血壓和心率有升高趨勢 v糖尿病患者血壓和心率有下降趨勢 v對(duì)糖尿病合并冠心病的患者餐后狀態(tài)應(yīng)密切關(guān)注， 避免發(fā)生餐后不適 v密切觀察低血糖反應(yīng)，因?yàn)榈脱菚?huì)引起心動(dòng)過速 ，加重心臟負(fù)荷和心肌缺氧，造成心肌梗死面積的 擴(kuò)大和嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn) v注意區(qū)分心臟病引起的心動(dòng)過速、疲乏、惡心、嘔 吐等癥狀與低血糖反應(yīng) v低血糖是心力衰竭的誘發(fā)和加重的原因之一，觀察 病情時(shí)應(yīng)注意低血糖癥狀是否掩蓋了心衰表現(xiàn) 3 監(jiān)測血糖 v監(jiān)測時(shí)間和頻率 空腹，三餐前，三餐后，睡前等 v因血糖控制差，合并冠心病等并發(fā)癥住院的患者應(yīng) 適當(dāng)增加監(jiān)測頻次 v糖尿病合并CAN易發(fā)生無癥狀性低血糖 v糖化血紅蛋白是反映采血前2-3個(gè)月的平均血糖水平 ，其增高具有誘發(fā)和促進(jìn)動(dòng)脈硬化的作用 v因此，對(duì)糖尿病合并心血管疾病患者加強(qiáng)監(jiān)測血糖 ，及早有效地控制血糖，限制糖化血紅蛋白的形成 ，有利于限制糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低血糖，從而防止心肌梗死的發(fā)生和 發(fā)展 4 用藥護(hù)理 v嚴(yán)格控制血壓，定時(shí)測量血壓 ACEI和長效鈣拮抗 劑有改善胰島素敏感性的作用 v伴心衰或體液潴留小劑量使用利尿劑的患者需監(jiān)測 尿量 v囑患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減藥量 v讓患者了解各種藥物的作用特點(diǎn)和不良反應(yīng) v指導(dǎo)患者掌握胰島素的注射方法以及相關(guān)注意事項(xiàng) v讓患者掌握低血糖的癥狀和處理措施 5 運(yùn)動(dòng)護(hù)理 v糖尿病并發(fā)輕中度高血壓、冠心病患者應(yīng)堅(jiān)持長期 、適量、有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，可采用太極、保健操 、快走慢跑、騎車等 v肥胖者應(yīng)減輕體重 v運(yùn)動(dòng)后心率=170-年齡 v每日1-2次，每次30-60分鐘 v不宜空腹或在降糖藥作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)，一般餐后1-2 小時(shí)為宜 v以自我感覺良好，全身稍有出汗，不感覺疲勞為宜 v合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)對(duì)身體狀況進(jìn)行全面檢查 ，特別是血壓、心電圖、心功能檢查等 v當(dāng)重癥高血壓、心功能不全、心律失常活動(dòng)后加重 時(shí)應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng) 6 其他護(hù)理 v皮膚、足部護(hù)理 v保證充足的睡眠，不看刺激的電視節(jié)目 v心理護(hù)理 v健康教育 內(nèi)容包括糖尿病和心血管疾病的知識(shí) 7 合并冠心病、心機(jī)梗塞的護(hù)理 v囑患者起居動(dòng)作要緩慢，防止體位性低血壓 v保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免用力排 便 v患者往往表現(xiàn)為無痛性心絞痛，應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤以 夜間為甚，一旦發(fā)現(xiàn)，立即處理 v遵醫(yī)囑用藥，建立靜脈通道，吸氧，臥床休息 v隨時(shí)觀察患者有無胃部不適、惡心嘔吐、食欲下降 、呼吸困難、冷汗、頸痛、牙痛等，一旦出現(xiàn)，及 時(shí)做心電圖，若有心肌缺血，及時(shí)處理 8 預(yù)防心力衰竭的護(hù)理 v糖尿病患者補(bǔ)液多選用生理鹽水，血鈉高會(huì)加重心 臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心衰，需嚴(yán)密觀察 v合并心血管疾病且使用胰島素的老年患者，出現(xiàn)輕 度的心悸、胸悶、乏力，以及不明原因的發(fā)紺、肺 部濕羅音等，應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、心功 能及水腫等變化 v若出現(xiàn)胰島素水腫預(yù)示可能發(fā)生心衰 v應(yīng)嚴(yán)格使用胰島素，防止心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮致升 糖激素升高，影響血糖控制，促使胰島素使用量增 加導(dǎo)致水腫加重 v原因 v糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 v臨床特點(diǎn) v合并癥 v治療原則 v護(hù)理 F出院指導(dǎo)如何預(yù)防糖尿病心血管疾病 糖尿病合并心血管疾病 v1 改變生活方式 v2 控制高血糖 血糖控制目標(biāo) HALC(%)7 空腹血糖3.9-7.2 非空腹10 v3 控制高血壓 血壓控制目標(biāo)130/80mmHg v4 糾正血脂代謝紊亂 血脂指標(biāo)TC (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) TG (mmol/l) 控制目標(biāo)4.51.0(男) 1.3(女) 2.6 1.8 1.7 v5 抗凝治療 有冠心病 和其他高危病人可使用 小劑量阿司匹林治療 v6 定期檢測各項(xiàng)指標(biāo) 體重、腰圍、血糖、血壓、血脂、心電圖等 v7 科學(xué)飲食 v8 合理運(yùn)動(dòng) v9 情志調(diào)理 l煩躁易怒或悲觀厭世，此種狀態(tài)極易引起血糖升 高 ，更易誘發(fā)心血管疾病的突然發(fā)作 l調(diào)整心態(tài)，保持樂觀心態(tài)很重要