妊娠期合并癥孕婦 的護(hù)理,第一節(jié) 妊娠合并心臟病,概述： 1、妊娠合并心臟病，是嚴(yán)重的妊娠合并癥。我國發(fā)病率（ 1992年報道）為1.06%，死亡率為0.73%。目前仍是中國孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一，高居第2位，僅次于產(chǎn)后出血。 2、常見的心臟病類型是風(fēng)心病和先心病。 過去風(fēng)心病最常見，約占總數(shù)的80%。 現(xiàn)在先心病最常見，已占總數(shù)35%50%。 3、心臟病孕產(chǎn)婦主要死因：心衰和感染,對心臟病的影響： 加重心臟負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致心衰 最容易發(fā)生心衰的三個階段： 1、孕3234周：此階段血容量增加達(dá)高峰。 2、整個分娩期： 第一產(chǎn)程：宮縮回心血量。 第二產(chǎn)程：宮縮+屏氣回心血量。 第三產(chǎn)程：血液動力學(xué)改變。 胎兒娩出胎盤循環(huán)停止回心血量突然，同時腹壓驟減，血液向內(nèi)臟傾流 回心血量急劇減少。,3、產(chǎn)后72h內(nèi)： 此階段組織內(nèi)大量液體回到血循環(huán)暫時性血容量心臟負(fù)擔(dān) 對妊娠的影響 心功能正常，一般順利。 心功能不良，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)病率均明顯增加。 處理原則： 加強保健、預(yù)防心衰、控制感染、適時終止妊娠。,護(hù)理評估： 一、病史：診斷主要靠病史、體征，以及輔助檢查。 二、身心評估： （一）體格檢查： 原有心臟病體征？目前心衰體征？ 1、心臟病體征： 常見的體征有：心臟擴大、病理性的雜音、嚴(yán)重的心律失常（房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯等）,2、心衰體征： （1）早期心衰： 1/輕微活動有癥狀（胸悶、心悸、氣短） 2/休息時心率110次分，呼吸20次/分。 3/夜間不能長時間平臥（常因胸悶坐起呼吸） 4/肺底少量但持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。 （2）典型心衰： 氣急、紫紺、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、全肺濕羅音、肝臟腫大、頸靜脈怒張、下肢水腫等。,（二）評估心理社會狀況： 焦慮程度？抑郁程度？ 支持系統(tǒng)情況？自我護(hù)理知識掌握情況？ 三、診斷性檢查： 有意義的依據(jù)： 1、X線檢查：心界擴大 2、心電圖：嚴(yán)重心律失常（房顫、房撲、度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段改變等） 3、超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)異常,護(hù)理措施： 一、孕前指導(dǎo)： 1、可以妊娠：心功能、級，既往無心衰 2、不宜妊娠： 1/心臟病變較重，心功能級。 2/既往有心衰史。 3/活動風(fēng)濕熱、嚴(yán)重心律失常等。 4/先心病紫紺型、肺動脈高壓等。 3、終止妊娠：不宜妊娠者，一旦妊娠應(yīng)早期人流。（孕12周內(nèi)）,二、孕期護(hù)理： （一）加強產(chǎn)前檢查： 產(chǎn)前檢查間隔縮短、內(nèi)容增加，及早發(fā)現(xiàn)心衰征象，及時住院治療。 （二）防止心衰： 1、休息與活動：充分休息，適當(dāng)活動，避免勞累。 2、飲食：兩高兩低（高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪）。 3、積極預(yù)防和處理不利因素：如上感、貧血妊高征等。少去公共場所，注意保暖等。,4、積極控制感染：及時使用有效抗生素 5、加強心理護(hù)理：防情緒激動和精神緊張 6、提前住院：一般提前2周，心功能級者，立即住院。 （三）加強健康教育： 教育內(nèi)容： 1、妊娠與心臟病的相互影響。 2、心衰誘因幾預(yù)防。 3、早期心衰跡象等等。,三、分娩期護(hù)理： 原則：心功能良好陰道分娩。心功能不良剖宮產(chǎn)分娩。全程按內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)用藥，適當(dāng)強心治療 （一）第一產(chǎn)程： 1、專人看護(hù)適當(dāng)鎮(zhèn)靜：消除緊張情緒 2、嚴(yán)密觀察：密切注意心功能情況 3、預(yù)防感染：產(chǎn)程開始即給抗生素，無感 染跡象者產(chǎn)后1周停用。 4、放松剖宮產(chǎn)指征：,（二）第二產(chǎn)程： 陰道助產(chǎn)，避免屏氣，縮短第二產(chǎn)程。 （三）第三產(chǎn)程： 1、胎兒娩出后，腹部加砂袋，以防腹壓驟 降誘發(fā)心衰。 2、按醫(yī)囑皮下注射嗎啡，以鎮(zhèn)靜并減慢心 率。 3、預(yù)防產(chǎn)后出血，只可用催產(chǎn)素，禁用麥 角新堿，以防靜脈壓增高。,四、產(chǎn)褥期護(hù)理： 1、繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)：產(chǎn)后3天 2、保證產(chǎn)婦充分休息：24h內(nèi)絕對臥床。 3、心功能級，及時退奶（中藥退奶） 4、預(yù)防便秘：吃水果蔬菜，必要時緩瀉。 5、預(yù)防感染：繼續(xù)應(yīng)用抗生素1周。 6、節(jié)育問題：不宜再妊娠者，產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。未絕育者嚴(yán)格避孕。 （完）,第二節(jié) 糖尿病,概述： 糖尿?。?*是一種全身慢性代謝性疾病。 *與遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)。 *胰島素絕對或相對不足引起三大代謝紊亂。 *孕婦糖尿病的臨床過程比較復(fù)雜，至今母嬰死亡率仍然較高（3%）。沒有胰島素以前更高（60%）,孕婦的糖尿病，可分2種情況： 一、妊娠期糖尿?。?1、概念：孕期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。 2、解釋：先懷孕，后發(fā)現(xiàn)糖尿病或糖耐量異常。占孕婦糖尿病的80%。產(chǎn)后6周應(yīng)該重新下診斷。因為2/3病人可以恢復(fù)，1/3病人于產(chǎn)后510年轉(zhuǎn)為糖尿病。 二、糖尿病合并妊娠（妊娠合并糖尿?。合鹊锰悄虿。缓髴言辛?。僅占20%。,相互影響 一、妊娠對糖尿病的影響 1、妊娠期： 1/使孕對胰島素的需求量增加。 2/使腎糖閾降低，尿糖不能正確反映病情， 3/妊娠期的糖尿病比較容易發(fā)生酮癥酸中毒。 2、分娩期：更容易發(fā)生酮癥酸中毒。 3、產(chǎn)褥期：胰島素需要量降低。產(chǎn)后24h內(nèi)用量減一半，第2天起改2/3量。,二、糖尿病對妊娠的影響 （一）對孕婦的影響 1、易發(fā)生妊高征，比非糖尿病孕婦高48倍 2、容易感染，特別是泌尿生殖系統(tǒng)的感染。 3、羊水過多發(fā)生率增加20倍。 4、難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)率均增高。 5、宮縮乏力，常發(fā)生產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血。 6、糖尿病的慢性并發(fā)癥增加、增速，病變可能會迅速進(jìn)展。,（二）對胎兒的影響： 1、巨大兒發(fā)生率增高達(dá)25%42%。比正常孕婦高34倍這是因為糖能通過胎盤，而胰島素不能通過胎盤。 2、畸形兒發(fā)生率增加：發(fā)生率約為6%8%，為正常孕婦的3倍。發(fā)生機制不清。 3、死胎和新生兒死亡率高。這是因為新生兒反應(yīng)性低血糖和肺泡表面活性物質(zhì)不足而發(fā)生呼吸窘迫綜合征，增加了新生兒死亡率。另外還有其他因素，如手術(shù)產(chǎn)、早產(chǎn)等。,三、診斷性檢查： 1、血糖測定： 兩次空腹血糖5.8mmol/L 確診 2、50克糖耐量試驗：1h血糖7.8mmol/L 進(jìn)一步檢查。 3、75克糖耐量試驗：2/4達(dá)標(biāo)診斷成立 空腹血糖5.6 mmol/L（100mg/dl） 1h血糖10.5mmol/L（190mg/dl） 2h血糖9.2mmol/L（165mg/dl） 3血糖h8.0mmol/L（145mg/dl） 4、并發(fā)癥檢查：眼底檢查、尿蛋白定量等,處理原則： 一、孕期處理：內(nèi)科會診，控制血糖正?；蚪咏！?二、圍生期處理：選擇分娩方式適時終止妊娠 護(hù)理措施 一、懷孕前：避孕、終止妊娠 二、孕期護(hù)理： 1、糖尿病教育：內(nèi)容有12條 2、飲食治療：控制飲食。輕型主要靠飲食控制。較重也必須以控制飲食為基礎(chǔ)。,3、運動治療：適當(dāng)運動：散步、中速步行、 4、胰島素應(yīng)用：嚴(yán)格使用 5、糖尿病監(jiān)測：內(nèi)科、產(chǎn)科、兒科共同監(jiān)護(hù) 6、產(chǎn)科監(jiān)護(hù)： 1/自我監(jiān)測胎動 2/查孕婦尿雌三醇 3/每周無激惹試驗12次 4/定期B超檢查,三、分娩期護(hù)理： 原則：選擇時間、選擇方式。預(yù)防新生兒低血糖、預(yù)防產(chǎn)后低血糖。 1、確定分娩時間： （1）孕35周住院 （2）孕3738周終止 理由：小于35孕周早產(chǎn)兒死亡率高，孕36周后胎死宮內(nèi)的發(fā)生率逐漸增高，故主張3738周終止。 2、確定分娩方式：多為剖宮產(chǎn)。,3、注意事項： 1/了解成熟度，可疑者給地塞米松促肺成熟。 2/控制血糖，及時糾正酮體陽性。 3/必要時靜脈輸入胰島素，同時監(jiān)測血糖， 以免發(fā)生低血糖。 4/陰道分娩必須在12小時內(nèi)結(jié)束，隨時異常， 隨時剖宮產(chǎn)。 5/產(chǎn)后24小時內(nèi)胰島素減半（1/2量），第2 天改用2/3量。 6/產(chǎn)后抗生素，預(yù)防感染,4、新生兒護(hù)理： 1/所有新生兒均按早產(chǎn)兒護(hù)理。 2/早喂糖水、早開奶。必要時靜脈點滴葡萄糖，避免發(fā)生低血糖。 四、產(chǎn)褥期護(hù)理： 1、預(yù)防產(chǎn)褥感染，鼓勵母乳喂養(yǎng)。 2、產(chǎn)后長期避孕，最好不用避孕藥，也不用宮內(nèi)節(jié)育器。 （完）,再 見,