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分化型甲狀腺癌的131I治療規(guī)范及流程 甘肅省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 一、適應(yīng)癥 1、131I去除分化型甲狀腺癌（DTC） （1）所有DTC患者術(shù)后有殘留甲狀腺組織，其攝取131I率大于1%，甲狀腺顯像時(shí)甲狀腺床有殘留甲狀腺組織顯影者，均應(yīng)使用131I去除殘留甲狀腺組織。 （2）DTC患者沒(méi)有經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶，原發(fā)癌灶直徑＞1.5cm，有淋巴、血管或包膜侵犯，甲狀腺內(nèi)有多發(fā)癌灶。 （3）DTC患者選擇131I治療，一般要求年齡大于40歲。 2、131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）轉(zhuǎn)移灶 （1）DTC患者經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶后復(fù)發(fā)或殘余腫瘤。 （2）DTC患者因故不能手術(shù)切除的局部病灶，經(jīng)131I顯像顯示病灶有131I濃聚，一般情況良好的患者。 （3）DTC患者經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶，臨床確診已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨轉(zhuǎn)移等，經(jīng)131I顯像顯示病灶有131I濃聚，患者一般狀況良好，能夠耐受治療者。 二、禁忌癥 1、妊娠和哺乳期患者； 2、DTC近期術(shù)后創(chuàng)口未愈者； 3、WBC<3.0109/l以下的患者，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者。 三、治療前的準(zhǔn)備及規(guī)程 1、病人的準(zhǔn)備 （1）所有患者忌碘及含碘食物、藥物四周，目的是提高殘留甲狀腺組織對(duì)131I的攝取。如果是最近手術(shù)的患者，待手術(shù)創(chuàng)傷痊愈后行131I去除治療。 （2）患者停止服用甲狀腺片或左旋甲狀腺片2周，目的是使TSH水平升高，提高攝碘率。 2、治療前的檢查： （1）血常規(guī)、肝腎功檢查；心電圖、胸片等常規(guī)檢查。 （2）甲功全項(xiàng)（包括T3、T4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb，目的在于了解甲狀腺激素替代治療狀態(tài)下機(jī)體的激素水平。Tg水平檢測(cè)在DTC患者來(lái)說(shuō)很重要，對(duì)于行甲狀腺全切術(shù)或者131I去除甲狀腺治療后的患者，如果TG水平升高，意味著DTC復(fù)發(fā)或體內(nèi)存在DTC轉(zhuǎn)移灶（血清中TgAb的存在，可影響Tg的檢測(cè)結(jié)果，所以在評(píng)價(jià)Tg水平時(shí)，一定要考慮TgAb的影響。） （3）甲狀腺顯像（掌握術(shù)后甲狀腺組織有無(wú)殘留及殘留多少情況，確定治療劑量。） （4）全身骨骼顯像（第一次必須做，排除是否存在骨骼轉(zhuǎn)移，因?yàn)椴糠諨TC患者早期就發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移，如果有骨骼轉(zhuǎn)移，治療劑量就應(yīng)增加。以后視病情選擇。） （5）131I全身顯像（了解患者全身有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，如縱膈、雙肺、盆腔等，如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)增加治療劑量。） （6）血清腫瘤標(biāo)志物（尤其與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物）就作為DTC治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。T細(xì)胞亞群的檢測(cè)（131I治療2次以上，應(yīng)行T細(xì)胞亞群的檢測(cè)，尤其是全身狀況差的患者，了解機(jī)體的免疫狀況。） 四、治療劑量的確定 根據(jù)DTC患者殘余甲狀腺組織的多少及病灶轉(zhuǎn)移部位確定131I 劑量。131I去除甲狀腺劑量一般為3.7GBq（100mCi），如果在131I去除甲狀腺治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有功能的轉(zhuǎn)移灶，則131I的劑量為（150-200mCi）：一般甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移可給予3.7~5.55GBq （100~150mCI）；肺轉(zhuǎn)移給予5.55~7.4GBq（150~200mCI）；骨轉(zhuǎn)移給予7.4~9.25GBq（200~250mCI ）。如發(fā)生彌漫性肺轉(zhuǎn)移，為防止發(fā)生放射性肺炎或肺纖維化，要求給藥48 小時(shí)后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq（80mCi）。 五、治療反應(yīng)及處理 1、部分患者在口服131I后1~2天感乏力、納差、腹脹、惡心，個(gè)別患者可發(fā)生嘔吐、腹瀉和頭痛，術(shù)后用131I去除殘留甲狀腺組織的DTC患者，特別是殘留的甲狀腺組織較多者，常發(fā)生頸前區(qū)腫脹、疼痛，甚至可累及胸部的上部，一般只需對(duì)癥處理。 2、喉頭水腫可給予口服強(qiáng)的松預(yù)防和治療。喉頭水腫致呼吸困難者少見(jiàn)，嚴(yán)重者地塞米松靜滴可迅速緩解。唾液腺也可表現(xiàn)有輕度腫痛，注意口腔衛(wèi)生，可采用咀嚼Vit C片或口香糖促進(jìn)唾液分泌，預(yù)防或減輕輻射對(duì)唾液腺的損害。以上的局部反應(yīng)多數(shù)在1周左右自行緩解消失。 3、彌散性肺轉(zhuǎn)移的DTC患者，反復(fù)131I治療可能會(huì)導(dǎo)致放射性肺炎或肺纖維化，為防止發(fā)生放射性肺炎或肺纖維化，要求給藥48 小時(shí)后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq（80mCi）。 4、骨髓抑制極為少見(jiàn)，可觀察到白細(xì)胞和血小板的一過(guò)性降低，可不予治療，如降低明顯，可給予對(duì)癥處理。 六、療效評(píng)價(jià)及重復(fù)治療 1、131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織 當(dāng)患者血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常水平的情況下，甲狀腺床攝131I率小于1%，診斷劑量的131I甲狀腺顯像無(wú)甲狀腺組織顯影，滿足這兩個(gè)條件者為去除完全。否則為去除不完全。隨訪應(yīng)在131I去除治療后3~6個(gè)月進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺去除不完全或發(fā)現(xiàn)有功能性轉(zhuǎn)移灶，則應(yīng)用131I進(jìn)一步治療。 2、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶 一般應(yīng)在131I治療后3~6個(gè)月之間進(jìn)行復(fù)查。131I全身顯像如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I功能明顯降低或完全消失，或發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比治療前減少，為治療有效。與治療前比較有新的轉(zhuǎn)移灶被顯示，或轉(zhuǎn)移灶數(shù)目增加，或原來(lái)的轉(zhuǎn)移灶增大或攝131I功能增強(qiáng)，則為無(wú)效或加重。Tg和TgA的水平降低或消失，是治療有效的標(biāo)志；反之，如Tg和TgA的水平增高，則是病情惡化的信號(hào)。如果復(fù)查131I全身顯像發(fā)現(xiàn)有異常的濃聚灶，則應(yīng)進(jìn)行再次131I治療，直到轉(zhuǎn)移灶完全消失為止。兩次治療間隔時(shí)間的長(zhǎng)短決定于有足夠的時(shí)間既要使前一次治療達(dá)到最大療效，又要給予患者有足夠的恢復(fù)時(shí)間。 重復(fù)治療的原則和131I劑量確定與首次治療相同，重復(fù)治療次數(shù)和接受131I治療的總劑量沒(méi)有明確限制，但一般不超過(guò)29.6GBq（800mCi）。 七、DTC患者131I治療后甲狀腺激素替代治療的補(bǔ)充說(shuō)明 131I治療DTC，其療效達(dá)到手術(shù)清除甲狀腺之目的。為了保證維持DTC患者機(jī)體正常功能所必需的甲狀腺激素水平，同時(shí)抑制腫瘤復(fù)發(fā)， DTC患者必須足量長(zhǎng)期服用甲狀腺激素類藥物。 八、DTC131I診療流程圖 DTC 手 術(shù) DTC術(shù)后創(chuàng)口愈合 131I治療前準(zhǔn)備 血常規(guī)、生化、肝腎功 甲功激素 腫瘤標(biāo)志物 心電圖，胸片等 了解術(shù)后甲狀腺殘留 二次以上治療者增加淋巴亞群檢測(cè) 甲狀腺顯像 排除是否骨轉(zhuǎn)移或骨代謝疾病 代謝四天 全身骨顯像 了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶 代謝四天 131I全身顯像 制定131I治療計(jì)劃 第二天 簽訂治療知情同意書(shū) 131I治療 評(píng)價(jià)131I藥物體內(nèi)分布 治療第五天 131I治療結(jié)束 長(zhǎng)期服用甲狀腺片（左旋甲狀腺片）