2009 Synthes Foot & Ankle Seminar1踝關節(jié)骨折踝關節(jié)骨折紅星醫(yī)院孫海彪2009 Synthes Foot & Ankle Seminar應用解剖應用解剖 踝關節(jié)的穩(wěn)定性來源于骨性結構和復雜的韌帶結構內側復合體外側復合體下脛腓聯(lián)合 三角韌帶 內踝距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶外踝2009 Synthes Foot & Ankle Seminar內側穩(wěn)定結構內側穩(wěn)定結構三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內內外旋的作用2009 Synthes Foot & Ankle Seminar外側穩(wěn)定結構外側穩(wěn)定結構距腓前韌帶限制距骨向前移位跟腓韌帶限制踝關節(jié)內翻距腓后韌帶限制距骨向后移位和旋轉2009 Synthes Foot & Ankle Seminar下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結構2009 Synthes Foot & Ankle Seminar生物力學生物力學踝關節(jié)的活動踝關節(jié)的活動距骨前寬后窄，踝關節(jié)跖屈時踝關節(jié)不穩(wěn)定？距骨前寬后窄，踝關節(jié)跖屈時踝關節(jié)不穩(wěn)定？踝關節(jié)在正常活動時距骨始終與踝穴完全匹配距骨就像截頭去尾的一個圓錐體當踝關節(jié)活動時，距骨頂沿其外側基底發(fā)生旋轉NO！2009 Synthes Foot & Ankle Seminar踝關節(jié)滑車的結構踝關節(jié)滑車的結構2009 Synthes Foot & Ankle Seminar踝關節(jié)活動的經(jīng)驗軸踝關節(jié)活動的經(jīng)驗軸踝關節(jié)活動的經(jīng)驗軸位于內踝尖下方5mm；外踝尖前側8mm，下方3mm2009 Synthes Foot & Ankle Seminar踝關節(jié)活動的實際軸踝關節(jié)活動的實際軸 實際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的直線，所以踝關節(jié)實際的活動軸在經(jīng)驗軸的基礎上不停地變化 背屈時活動軸稍偏向下外側 跖屈時活動軸稍偏向下內側2009 Synthes Foot & Ankle Seminar生物力學生物力學踝關節(jié)的穩(wěn)定踝關節(jié)的穩(wěn)定重視外踝的作用 外踝長度對于維持下脛腓的穩(wěn)定性很重要 外踝的旋轉和短縮都會顯著影響踝穴的接觸特性2009 Synthes Foot & Ankle Seminar臨床檢查臨床檢查體格檢查體格檢查 腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷 仔細檢查足部的血運和感覺變化 評估踝關節(jié)的穩(wěn)定性2009 Synthes Foot & Ankle Seminar臨床檢查臨床檢查影像學檢查影像學檢查常規(guī)攝片踝關節(jié)正側位Mortis位：踝關節(jié)內旋15，以顯示下脛腓聯(lián)合2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學檢查影像學檢查外側復合體外側復合體 在Mortis位和側位片上觀察腓骨的移位和短縮 在Mortis位注意有無脛腓線的斷裂2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學檢查影像學檢查距骨距骨 距骨傾斜 距骨半脫位 距骨頂骨折距骨傾斜、半脫位2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學檢查影像學檢查后踝后踝 在側位片上可以估計后踝骨折的大小和位置 最好通過CT掃描來明確2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學檢查影像學檢查內側復合體內側復合體 注意內踝骨折骨折線的方向 骨折塊的大小 關節(jié)面是否有粉碎2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學檢查影像學檢查 一般來說常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求 對于旋前外旋型踝關節(jié)骨折有時需加拍脛腓骨全長片，避免腓骨近端骨折的漏診 對于慢性踝關節(jié)損傷有時需加拍內外翻應力位片2009 Synthes Foot & Ankle Seminar其他檢查其他檢查CT、MRI CT掃描對于明確骨折的部位和大小很有幫助，有助于術前手術方案的設計 CT掃描對于評估踝穴頂?shù)膿p傷和后踝骨折很有幫助 MRI對于隱匿性骨折的診斷很有價值2009 Synthes Foot & Ankle SeminarMRI檢查隱匿性外踝骨折檢查隱匿性外踝骨折2009 Synthes Foot & Ankle Seminar分型分型 Lauge-Hansen 分型 Danis-Weber 分型 AO/OTA 分型2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLaugeLauge-Hansen-Hansen 分型分型 根據(jù)損傷機制分型 旋后內收（supination-adduction） 旋后外旋（supination-external rotation） 旋前外展（pronation abduction） 旋前外旋（ pronation-external rotation ）2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLaugeLauge-Hansen-Hansen 分型分型旋后旋前指受傷時足的位置 a 旋后位外側結構緊張、內側松弛 b 旋前位 內側結構緊張、外側松弛2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLaugeLauge-Hansen-Hansen 分型分型內收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴內的運動趨勢內收外旋外展外旋 2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋后內收型（旋后內收型（SA）I 度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折II度：內踝的垂直骨折，脛距關節(jié)面頂部壓縮2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋后外旋型（旋后外旋型（SER）I度：下脛腓前聯(lián)合損傷 II度：腓骨短斜形骨折（骨折線方向往往從前下到后上）III度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝撕脫骨折IV度：內踝骨折或三角韌帶損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋前外展型（旋前外展型（PA）I 度： 單純內踝骨折或三角韌帶撕脫II 度：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或撕脫骨折III度：下脛腓聯(lián)合處或以上的腓骨骨折，脛距關節(jié)頂部前外側壓縮2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋前外旋型（旋前外旋型（PER）I度：單純內踝骨折或三角韌帶撕脫II度：下脛腓前韌帶損傷或撕脫骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝骨折2009 Synthes Foot & Ankle SeminarDanisDanis-Weber-Weber 分型分型 根據(jù)腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于脛距關節(jié)頂部遠端，下脛腓關節(jié)穩(wěn)定B：腓骨骨折位于脛距關節(jié)頂部平面，下脛腓關節(jié)可能穩(wěn)定C：腓骨骨折位于脛距關節(jié)近端，下脛腓關節(jié)不穩(wěn)定2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLaugeLauge-Hansen-Hansen VSVS DanisDanis-Weber-Weber2009 Synthes Foot & Ankle SeminarAO/OTA 分型分型根據(jù) Danis-Weber 分型的基礎 進 行細化和擴展分為3類9組27亞組2009 Synthes Foot & Ankle SeminarAO/OTA 分型分型2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術指征手術指征踝關節(jié)的穩(wěn)定裝置踝關節(jié)的穩(wěn)定裝置1、外踝或外側副韌帶 2、內踝或內側副韌帶 3、下脛腓前韌帶及其附著點 4.下脛腓后韌帶及后踝 2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術指征手術指征單純一處損傷，踝關節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B1型骨折）若累及多處穩(wěn)定結構，踝關節(jié)不穩(wěn)定，需手術處理AO/OTA分型分型踝關節(jié)穩(wěn)定情況踝關節(jié)穩(wěn)定情況A1穩(wěn)定穩(wěn)定A2不穩(wěn)定不穩(wěn)定A3不穩(wěn)定不穩(wěn)定B1穩(wěn)定穩(wěn)定B2不穩(wěn)定不穩(wěn)定B3不穩(wěn)定不穩(wěn)定C（大部分）（大部分）不穩(wěn)定不穩(wěn)定2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術時機手術時機 如果軟組織損傷較輕，沒有其他合并癥，建議早期手術 如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術，但最好不要超過10天2009 Synthes Foot & Ankle Seminar術前處理術前處理 手法復位，外固定 判斷患足的血運、感覺和運動情況2009 Synthes Foot & Ankle Seminar術前處理術前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進軟組織腫脹消退待皮服皺褶征（wrinkle sign) 出現(xiàn)后再行手術2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術入路手術入路 外側切口 內側切口 后外側切口前外側切口后外側切口前內側切口后內側切口2009 Synthes Foot & Ankle Seminar外側入路及體位外側入路及體位注意： 避免損傷腓淺神經(jīng)對于位于皮下的腓骨，不能 在其表面做切口 體位：仰臥位，患側臀下墊沙墊，使患足位于中立位2009 Synthes Foot & Ankle Seminar內側入路及體位內側入路及體位注意： 避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)體位：仰臥位2009 Synthes Foot & Ankle Seminar后外側入路及體位后外側入路及體位注意：適用于合并后踝骨折的病例與腓骨短肌和拇長屈肌之間分離體位：俯臥位，患側骨盆下墊一沙袋2009 Synthes Foot & Ankle Seminar固定方式的選擇固定方式的選擇 應根據(jù)骨折特點和手術入路選擇不同的固定方式2009 Synthes Foot & Ankle SeminarA型骨折型骨折外側復合體損傷外側復合體損傷a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力螺釘加壓固定b、若骨折塊小且合并骨質疏松，最好使用張力帶固定2009 Synthes Foot & Ankle SeminarA型骨折型骨折內側復合體損傷內側復合體損傷a、注意脛距關節(jié)面頂部內側關節(jié)面有無壓縮b、關節(jié)面復位后植骨支撐c、內踝的垂直骨折以拉力螺釘垂直骨折線固定2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定外踝的固定外踝的固定 應首先復位固定腓骨，糾正其旋轉并恢復其長度 固定方式： 拉力螺釘 中和鋼板 防滑鋼板 2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨折拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨折2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定后側防滑鋼板固定外踝斜形骨折后側防滑鋼板固定外踝斜形骨折2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定外側鋼板和后側防滑板的比較外側鋼板和后側防滑板的比較 Jean Lamontagne 等的隨機對照研究顯示兩種固定方式的結果沒有顯著差異 Minihane KP 等的生物力學研究顯示后側防滑板的生物力學強度要優(yōu)于外側的鎖定鋼板Jean Lamontagne, et al. Surgical Treatment of a Displaced Lateral Malleolus Fracture: The Antiglide Technique Versus Lateral Plate Fixation. Journal of Orthopaedic Traumal.2002, 16:498502.Minihane KP ,et al. Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 2006 Sep;20(8):562-62009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定 后側防滑板的優(yōu)點 遠端螺釘穿透兩層皮質不會進入關節(jié) 符合生物力學原理固定強度高 后側軟組織厚，避免了“皮包鋼板” 方便后踝骨折的固定n 后側防滑板的缺點 影響腓骨長短肌腱2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折外踝的固定外踝的固定總結： 骨量正常的患者選擇外側中和鋼板或后側防滑鋼板都可以 合并后踝骨折需作后側切口者或老年骨質疏松的患者最好選擇防滑板固定2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折后踝的固定后踝的固定 腓骨解剖復位后后踝通常自動復位 若骨折片小，可以不予處理 骨折塊較大超過關節(jié)面的1/4需要手術固定（湯榮光 等的試驗結果表明超過關節(jié)面1/4的后踝骨折會顯著影響脛距關節(jié)的接觸面積）正常踝關節(jié)接觸面積正常踝關節(jié)接觸面積切除切除1/41/4后踝后關節(jié)后踝后關節(jié)接觸面積接觸面積湯榮光, 等.后踝骨折以關節(jié)負重區(qū)影響的實驗研究.中華創(chuàng)傷雜志.1999,15 :203-205.2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折后踝的固定后踝的固定大的骨折塊可以選擇從大的骨折塊可以選擇從前向后的拉力螺釘固定前向后的拉力螺釘固定小的骨折塊或經(jīng)后外側小的骨折塊或經(jīng)后外側入路固定腓骨后可以從后入路固定腓骨后可以從后向前以拉力螺釘或防滑鋼向前以拉力螺釘或防滑鋼板固定后踝板固定后踝2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折下脛腓聯(lián)合的固定下脛腓聯(lián)合的固定 在外踝和后踝復位固定后再檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性 若僅為下脛腓韌帶的撕脫骨折以螺釘固定即可 但若下脛腓前、后韌帶均斷裂并合并骨間膜的損傷需行下脛腓螺釘固定2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折下脛腓聯(lián)合的固定下脛腓聯(lián)合的固定 不應使用拉力螺釘避免出現(xiàn)踝穴狹窄 術后6-8周完全負重前應取出螺釘2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折內踝的固定內踝的固定 根據(jù)骨折塊的大小決定使用張力帶或拉力螺釘固定2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折內踝的固定內踝的固定 內踝植入螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域：為避免脛后肌腱的損傷螺釘應盡量在內踝的前丘（圖中1區(qū)）植入John E Fernino,et al. Safe Zone for the Placement of Medial Malleolar Screws. JBJS AM,2007,89:133-138.2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或型或C型骨折型骨折三角韌帶撕裂的處理三角韌帶撕裂的處理 三角韌帶的撕裂一般不需特別處理 若外踝和后踝固定后踝關節(jié)內側仍有不穩(wěn)定需修補 若三角韌帶嵌頓影響距骨復位需修補2009 Synthes Foot & Ankle Seminar術后處理術后處理術后需將患足固定在背伸90，防止足下垂畸形的出現(xiàn)抬高患肢減輕水腫術后2-4天，足背伸肌力恢復后可去除固定開始踝關節(jié)活動，夜間仍需將踝關節(jié)背伸90固定根據(jù)骨折愈合情況：術后4-6W部分負重，12W完全負重2009 Synthes Foot & Ankle Seminar術后評估術后評估距骨傾斜角的測量：測量圖中T和t角，如果兩個角度有區(qū)別，說明距骨有傾斜2009 Synthes Foot & Ankle Seminar術后評估術后評估踝穴寬度的測量：平行于距骨頂?shù)闹本€與4個骨皮質的交點分別為a、b、c、d。ab-cd即為踝穴寬度，正常為2.06.0mm2009 Synthes Foot & Ankle Seminar60