單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,二級,,三級,,四級,,五級,,*,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,*,目前條件下，如何進一步提高,CRT,的療效？,,,2009.05.30,1,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,影響,CRT,療效的因素,術前適應證的選擇,,,術中左室導線的定位及右房、右室導線的定位,,,術后程控優(yōu)化及抗心力衰竭的綜合治療,,2,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,內(nèi)容提要,一、適應證：心臟失同步；,,,二、提高植入靶靜脈的成功率；,,,三、并發(fā)癥的預防；,,,四、心力衰竭的綜合治療。,3,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,內(nèi)容提要,一、適應證：心臟失同步；,,,二、提高植入靶靜脈的成功率；,,,三、并發(fā)癥的預防；,,,四、心力衰竭的綜合治療。,4,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,心衰患者心臟失同步,心房,-,心室失協(xié)調(diào),LA : LV,,房室協(xié)調(diào),心室間失協(xié)調(diào),: RV:LV,,電學上的再協(xié)調(diào),心室內(nèi)失協(xié)調(diào),LV,S,:LV,L,,機械運動再協(xié)調(diào),,,IACB,5,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,心力衰竭與心臟失同步,心力衰竭，伴低左室射血分數(shù)，其左室功能減退常為進展性，且常伴有電,-,機械運動的障礙，后者進一步損害左室收縮的效能。大多數(shù)電,-,機械運動障礙為房室傳導延遲（一度房室阻滯）和室內(nèi)傳導延遲，主要為左束支阻滯,;,,,室內(nèi)傳導延遲將引起左室內(nèi)節(jié)段性機械運動延遲，導致左室收縮功能減退，并增加心肌耗能、功能性二尖瓣返流和心室重構，使左心室擴大,;,,,在進展性心力衰竭患者中約,1/3,的患者,QRS,時限是增寬的,[1],，并導致心室電,-,機械運動延遲（失同步），失同步可以通過多種復雜的超聲指標來判斷。,QRS,時限和失同步二者常作為預測心力衰竭惡化、心源性猝死和總死亡率的指標,[2],。,1. Lancet. 1994;344:493–8. 2. Curr OpinCardiol. 1999;14:1–3.,6,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,心臟失同步增加病人的死亡率,紐約心功能,II-IV,級病人,,電字掃描了,3,654 ECG,,QRS,波最寬的病人群比,QRS,波最窄的病人群，相對性風險增加五倍,!,,Vesnarinone,研究,1,(VEST,研究 分析,),60%,70%,80%,90%,100%,0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,QRS Duration (msec),<90,90-120,120-170,170-220,>220,7,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,QRS,時限與左室內(nèi)失同步,窄,QRS,時限：左室失同步發(fā)生率為,27%,；,,寬,QRS,時限：左室失同步發(fā)生率為,70%,。,J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 –9.,8,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,慢性心力衰竭與心臟不同步,,在慢性心力衰竭患者中部分為正?；蛘?QRS,波（＜,120 ms,），在該部分的患者中有約,27~43%,存在收縮期心室內(nèi)失同步。,1. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 –9.,,2. Eur Heart J 2004;25:571– 8.,9,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy,在,ICM,，如在左室導線附近存在大量疤痕負荷、巨大的疤痕節(jié)段、及高密度的疤痕，對,CRT,的反應性差。需在術前證實。,,Am Heart J 2007;153:105212,Global scar burden predicts LVEF response to CRT. Patients are grouped according to low (SPS,＜,27) or high (SPS ≥27) scar burden. Percentages within the bars refer to echocardiographic response rates.,10,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,CRT,術后療效預測因素,Multivariate logistic regression analysis for predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy.,Europace (2009) 11, 343–349,,,,對有,CRT/CRTD,適應證的患者：,,在癥狀出現(xiàn)后應盡早行,CRT/CRTD,治療,11,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,內(nèi)容提要,一、適應證：心臟失同步；,,,二、提高植入靶靜脈的成功率；,,,三、并發(fā)癥的預防；,,,四、心力衰竭的綜合治療。,12,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,1,、左室導線定位失敗,目前對左室導線植入成功均未確切定義！,,,植入至左室最晚激動區(qū)域靶靜脈（,TDI,、,MR,）？,,,按理論次序植入至心臟靜脈（側,V,、側后,V,、后,V,、心中及心大,V,）？,,,成功植入到影像學好的心臟靜脈？無并發(fā)癥,V,？等等,,臨床試驗,病例數(shù),植入成功率,MUSTIC,131,93%,MIRACLE,587,93%,CONTAK-CD,581,87%,阜外,,REVERSE,117,,610,95%,,97%,,13,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,CRT---I,類適應證,同時滿足以下條件：,,缺血性或非缺血性,,充分抗心力衰竭藥物治療依舊,NYHA III/,不必臥床的,IV,,竇性心律,,EF≤35%,,LVEDD≥55mm,,QRS,≥,120ms,伴有心臟運動不同步,中華心律失常學雜志,,2006 10(2):90-102,有癥狀的,NYHA III/IV,,已接受心衰基礎藥物治療,;,,LVEF≤35%;,,左心室擴大,[LVEDD≥55mm;,＞,30mm/m,2,;,＞,30mm/m(,身高,)];,,4.,竇性心律,,5. QRS,≥,120ms,ESC,2007 Guidelines,CLASS I,,1. For patients who have LVEF less than or equal to,35%,,a QRS duration greater than or equal to,0.12,seconds, and,sinus,,rhythm,, CRT with or without an ICD is indicated for the treatment,,of NYHA functional Class,III or ambulatory Class IV,heart failure symptoms with optimal recommended medical therapy.,(Level of,,Evidence: A),ACC/AHA/HRS Guidelines 2008,適應證中均未涉及術中該植入至哪支心臟靜脈,!!!,14,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,左室起搏導線定位對,CRT,療效的影響,Mehra,等認為，,CRT,的療效不僅僅在于是否能將左室導線植入冠狀靜脈分支，應包括以下幾方面：,,,術前證實心室機械不同步的存在，及最晚激動的部位；,,,將左室起搏導線植入至理想的位置，即最晚激動的部位；,,,術后有證據(jù)表明心室機械不同步的持續(xù)改善。,Mehra M,JACC 2004;43:1145-8,15,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,TDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRT,,Am J Cardiol 2006;97:1615–1621,group 1 decrease in end-systolic volume,23%,,group 2 decrease,15%,,,group 3 increase,8.9%.,,16,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,左室導線植入失敗,,左室導線定位失敗：其原因常是多方面，有先天性或后天原因引起，文獻報道發(fā)生率約,10~30%,[1~3 ],。,,,,,但植入至靶靜脈的失敗率,???,1,、,N Engl J Med 2002;346(24):1845– 53. 2,、,Europace. 2001;3:60-3. 3,、,J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1-6.,左室導線植入成功率：,,廣義成功率！,,狹義成功率！,17,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,左室導線植入失敗,可能原因：,,,①首先為冠狀靜脈竇開口位置變異，指引導管不能順利置入冠狀靜脈竇內(nèi)；,,②心臟起搏靶靜脈纖細、缺如或遺漏；,,③起搏靶靜脈與冠狀靜脈主干形成銳角：,,④隔神經(jīng)剌激；,,⑤左室起搏閾值過高或急性反復脫位等。,18,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,①,冠狀靜脈竇開口位置變異，指引導管不能順利置入冠狀靜脈竇內(nèi),處理策略：術前及術中需充分認識可能存在的先天或后天變異，術中須耐心地、仔細地尋找冠狀靜脈竇開口，有瓣膜存在時，可應用導引鋼絲及／或診斷性導管技術使指引導管過瓣膜的遠端。,19,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,左室導線術中植入,植入工具選擇：根據(jù)心臟解剖，尤其右心房的大小、術者的經(jīng)驗、可能可供選擇的工具進行合理的選擇；,,,技術應用：常需應用,PCI,技術：導引導管深置、微導管技術、,PTCA,導絲的應用技術及相應的技巧、雙導絲技術、球囊擴張術、錨技術、支架固定術等。,20,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,內(nèi)容提要,一、適應證：心臟失同步；,,,二、提高植入靶靜脈的成功率；,,,三、并發(fā)癥的預防；,,,四、心力衰竭的綜合治療。,21,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,三、并發(fā)癥的預防,1,、冠狀靜脈竇及心臟靜脈造影相關的并發(fā)癥,,,,2,、與左室導線植入相關的并發(fā)癥,,,3,、參數(shù)測試、左室導線固定時的并發(fā)癥,22,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,1,、冠狀靜脈竇及心臟靜脈造影相關的并發(fā)癥,,,（,1,）、尋找冠狀靜脈竇口困難或失??；,,,（,2,）、,冠狀靜脈竇損傷,,（包括,CS,夾層、,CS,穿孔及心包壓塞）,:,,,重在預防,;,一旦發(fā)生據(jù)血流動力學情況處理,.,,23,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,2,、與左室導線植入相關的并發(fā)癥,,,（,1,）、左室導線定位失敗,；,,,（,2,）、冠狀靜脈竇損傷；,,,（,3,）、心律失常；,,,（,4,）、,血栓形成和栓塞等,,,24,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,3,、參數(shù)測試、左室導線固定時的并發(fā)癥,,,（,1,）、膈神經(jīng)刺激；,,,（,2,）、指引導管撤除時引起的左室起搏導線急性脫位,。,25,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,（,1,）、膈神經(jīng)刺激,術中預防：高輸出起搏反復測試,,,術后處理：,,①降低輸出？,,②調(diào)整極性；,,③調(diào)整或重新植入起搏導線？等,26,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,內(nèi)容提要,一、適應證：心臟失同步；,,,二、提高植入靶靜脈的成功率；,,,三、并發(fā)癥的預防；,,,四、心力衰竭的綜合治療。,27,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,慢性心衰與藥物治療,1,、抗心衰藥物,,,2,、抗心律失常藥物,,,3,、基礎心臟病用藥,,28,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,目前常用治療心衰藥物,利尿劑,,RAAS,抑制劑,,,ACEI,,ARB,,,醛固酮受體抑制劑,,Β,受體阻滯劑,,正性肌力藥物,,,洋地黃,,? 受體激動劑（多巴胺、多巴酚丁胺）,,磷酸二脂酶抑制劑、氨力農(nóng)、米力農(nóng),,外周血管擴張劑,,,29,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,慢性心衰,CRT,植入后的隨訪管理,1,、器械的優(yōu)化管理；,,,2,、對疾病的監(jiān)測：如心律失常、心功能、活動耐量等,30,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,器械的優(yōu)化管理,1,、程控：,100%,心室起搏,,2,、,AV,優(yōu)化,,3,、,VV,優(yōu)化,,4,、 其它,,31,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,CRT,優(yōu)化,,,,,測定跨二尖瓣血流獲最佳,AV,間期，改善,舒張功能,,,測定跨主動脈瓣血流獲最佳,VTI,及,VV,間期，改善,收縮功能,不同的個體其自身的房間傳導和心房收縮情況不同－需要,AV,優(yōu)化,,LV,起搏導線并不是在每一個個體中都植入在最理想的部位－需要,VV,優(yōu)化彌補,32,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,63,例患者,, EF < 35%,,NYHA ≥ II, QRS > 150 ms,,左室導線放置于冠狀靜脈側支和側后支,,,結果,:,,只有,3,例患者未發(fā)生改變,,18,例患者需要在每次隨訪時，調(diào)整最優(yōu)間期值,,27,例患者共計進行了,73,次,VV,間期調(diào)整,,21,例患者共計進行了,43,次,AV,間期調(diào)整,,1,O'Donnell, et al. "Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices" PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005).,,3M,6M,9M,6W,2W,24h,間期優(yōu)化對患者意義重大，最優(yōu)間期經(jīng)常變化,,,間期優(yōu)化,–,理論依據(jù),隨病情變化需動態(tài)優(yōu)化參數(shù),33,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,對疾病的監(jiān)測：,監(jiān)測,心律失常：如,AF,,監(jiān)測反映心功能的各項指標,,活動耐量,,……..,等,,,34,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,HF,患者中,AF,的發(fā)病率,(%),AF,是心衰患者的常見伴發(fā)疾病，臨床數(shù)據(jù)表明有,40%,的心衰患者同時伴有,AF.,,,基于眾多臨床試驗，,AF,的發(fā)病率隨心功能分級上升而上升，最多可達,50%,以上,.,1,Wang T et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality, The Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107:2920-2925.,,35,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,CHF-AF,,CHF,與,AF,常并存；,,,互相加強,(AF,造成,CHF; CHF,造成,AF),；,,,最終加速患者的心衰進一步惡化,,36,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,CHF-AF,目前最新的,2008 ACC/AHA/HRS,心臟器械治療指南中，,AF,患者為,Ⅱa,類適應證；,,,CRT/CRTD,術后出現(xiàn)陣發(fā)房顫或持續(xù)性房顫，應盡可能預復律，否則影響,CRT/CRTD,療效；,,,對,CRT/CRTD,術前或術后出現(xiàn)陣發(fā)房顫或持續(xù)性房顫，如心功能明顯改善、心臟逆重構，可能考慮擇期行射頻消融治療，但適應證？時機？等需進一步循證醫(yī)學證據(jù)。,,37,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,如何提高,CRT,治療療效,-,小結,--,術前適應證選擇注意事項,缺血性心肌?。盒枳⒁獍毯圬摵桑绕涫窃谧笫覍Ь€植入附近；并關注心尖部運動異常者療效差；,,,QRS,時限：術前不能,QRS,時限如何，,TDI,如顯示心臟電,-,機械同步，,CRT,術后可能,“,無反應,”,；,,,術前,TDI,對指導術中靶靜脈的植入有實用意義；,,,臨床、心電及超聲指標綜合評價，盡早植入。,38,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,如何提高,CRT,治療療效,-,小結,-,術中,左室導線成功植入靶靜脈，并能有效起搏左心室最晚電,-,機械激動區(qū)域，術后能證實失同步改善；,,,無植入并發(fā)癥，尤其是隔神經(jīng)剌激。,,,39,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,如何提高,CRT,治療療效,-,小結,-,CRT,術后,,,術后行起搏優(yōu)化（,AV,、,VV,）；,,,重視并優(yōu)化抗心衰藥物治療等綜合治療措施。,,,Sogaard, et al. Circ. 2002;106:2078-84,,Rosanio, et al. Circ. 2003;108:IV-345,40,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,謝謝！,41,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,沈法榮目前條件下CRT療效精美醫(yī)學,