單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,谷西跺滄宜筆針障嬰磺逼激救鷗尤潛耶獄叛墮趴擂曉王習(xí)撫盟燥村奇縫躺預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,前言,骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成,(deep venous thrombosis,，,DVT),，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國骨科大手術(shù)后,DVT,的發(fā)生率與西方國家相當(dāng)，但目前國內(nèi)對(duì),DVT,防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外，而且沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。,自,2004,年,3,月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi),50,多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后,DVT,的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等,16,個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研，參考,2004,年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（,American college of chest physician,ACCP,）發(fā)表的第,7,版,抗栓與溶栓治療循證指南,等大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了,預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,(,草案,),。,2005,年,7,月,16,日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論，會(huì)后又分別邀請(qǐng)國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表，作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。,殷旗欲幟乙義綜鼓受落稈巳甫異稚擎賽霄礫邦佛耕淺煙帽艙燼嘎礬秋窗朗預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,一、概述,（一）本建議中,“,骨科大手術(shù),”,特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。,（二）深靜脈血栓形成,血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術(shù)后，,DVT,是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端,DVT,，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。,（三）肺血栓栓塞癥（,pulmonary thromboembolism,，,PTE,）,指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。,（四）靜脈血栓栓塞癥（,venous thromboembolism,VTE,）,DVT,和,PTE,為,VTE,在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為,VTE,。,（五）導(dǎo)致靜脈血栓的因素,靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。,宅儲(chǔ)依皺奢拿兼癬鈣繭勁儡紊禿頸踏靈八愁鉗咐葬埋彼頰肉掩廚掏核柔咎預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,（六）靜脈血栓形成的后果,血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的,VTE,，少數(shù)可能發(fā)展為致死性,PTE,。,（七）國內(nèi)骨科尚未廣泛開展,DVT,預(yù)防的原因,1.,常將,DVT,當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為,DVT,發(fā)生率低而未加以重視。,2.,擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。,3.,認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生,DVT,和,PTE,所需較高的額外費(fèi)用。,4.,對(duì),DVT,和,PTE,所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。,5.,國內(nèi)尚無預(yù)防骨科大手術(shù)后,DVT,的指導(dǎo)原則。,暈沼團(tuán)張邪牽充鄂炕朱脾鳳栓哇騙乓炙錫招跳傻俞哎選濟(jì)簿討怎嘩艷式燕預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,二、流行病學(xué)研究,（一）骨科大手術(shù)后,DVT,的發(fā)生率,DVT,的發(fā)生率各家報(bào)道不一，這與患者的一般情況、手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆,ACCP,報(bào)道了外科（骨科）患者,VTE,的危險(xiǎn)分級(jí)（表,1,）。,圈草氈煮皮獨(dú)迪休逛汲捕信膨?qū)O失嚎看顫妝箔坎吾樂戊淮勵(lì)蹤擾慣敞鉚趕預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,表,1,外科（骨科）患者,VTE,的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（,%,）,危 險(xiǎn) 度,DVT,PTE,小腿,近端,臨床性,致命性,低 危,40,歲，較小的外科手術(shù)（,30 min,以內(nèi)），無其他危險(xiǎn)因素，長期臥床,2,0.4,0.2,0.01,中 危,有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；,40,60,歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；,40,歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù),10,20,2,4,1,2,0.1,0.4,高 危,60,歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；,40,60,歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往,VTE,病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù),20,40,4,8,2,4,0.4,1.0,極高危,40,歲，既往有,VTE,病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷,40,80,10,20,4,10,0.2,5.0,物著琉師時(shí)畜盧坐臭撲世界柔嘆除曬止災(zāi)蕊臼屏活彥原雙字情焉拇芥戳粥預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的,DVT,發(fā)生率。表,2,所示為第七屆,ACCP,報(bào)道的骨科大手術(shù)后,VTE,發(fā)生率。,據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后,DVT,的發(fā)生率在未預(yù)防組為,30.8%,（,16/52,）、預(yù)防組為,11.8%(8/68),，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（,P,0.05,）。余楠生等報(bào)道，,2001,至,2005,年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,DVT,發(fā)生率為,20.6%,（,83/402,），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為,58.2%,（,109/187,）。呂厚山等報(bào)告，,1997,至,1998,年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,DVT,發(fā)生率為,47.1%,（,24/51,）。宋琳琳等報(bào)告,147,例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后,DVT,發(fā)生率為,42.2%,（,62/147,）。據(jù),Liew,等報(bào)告，,1996,至,2002,年亞洲人骨科術(shù)后,DVT,發(fā)生率為,10%,63%,。,2003,年,7,月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會(huì),(ISTH),第,21,次會(huì)議上公布的,AIDA,研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的,DVT,發(fā)生率與西方國家接近。,旁源啡竟墨泳殘澤嗚升駐順料睬能即口患秀展五懲倚盡凰仔廳氏毅吳菌昔預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,表,2,骨科大手術(shù)后,VTE,的發(fā)生率（,%,）,術(shù) 式,DVT,PTE,總發(fā)生率,近端發(fā)生率,總發(fā)生率,致命性發(fā)生率,THR,TKR,髖部骨折手術(shù),42,57,41,85,46,60,18,36,5,22,23,30,0.9,28.0,1.5,10.0,3.0,11.0,0.1,2.0,0.1,1.7,2.5,7.5,廂運(yùn)港撥拭購執(zhí)進(jìn)觸鄲孰娜針聯(lián)斬造殖瞬趨線況恿推胚筐強(qiáng)銹哈沸娜符等預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,注：,DVT,發(fā)生率計(jì)算是基于,1980,年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預(yù)防措施在內(nèi)的預(yù)期研究。,THR,：全髖關(guān)節(jié)置換，,TKR,：全膝關(guān)節(jié)置換,從表,1,、,2,可以看出，骨科大手術(shù)在,VTE,危險(xiǎn)分級(jí)中均位于高?；驑O高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后,DVT,發(fā)生率很高，是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。,氯肩漠匠顧舒園視歸臺(tái)首綴軸專爛律纖銥措搗哪裁跋常妖飛攻昔立巷倒象預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,(,二,)VTE,的危險(xiǎn)因素,VTE,的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子,Leiden,變異（活化蛋白,C,抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因,G20210A,突變、蛋白,C,缺乏癥、蛋白,S,缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子,缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。,VTE,的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往,VTE,病史、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。,錐痔渙了賞嗆嫩和軀股伐峰她瑩敖掣淺塊袍拖棋祥孿絹尉共懊鎖捕霞鋁晾預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,三、,DVT,與,PTE,的診斷,約,50%,80%,的,DVT,可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性,PTE,和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。,（一）,DVT,的診斷,1,有癥狀和體征的,DVT,臨床特點(diǎn),（,1,）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。,（,2,）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。,（,3,）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，,Homans,征和,Neuhofs,征陽性。,Homans,征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。,Neuhofs,征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。,坷司刮拯圭姨骨撼圈解饞茍氖探咽背惶凱笑嗆抗趾玫宿腫似版和此須憲店預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,（,4,）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。,（,5,）血栓脫落游走可致,PTE(,見后,),。,2,靜脈血栓形成的輔助檢查,可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇：,（,1,）加壓超聲成像,(compression ultrasonography),：通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn),95%,以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為,DVT,的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng),5,7d,后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。,（,2,）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測。,（,3,）放射性核素血管掃描檢查（,radionuclide venography,，,RDV,）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì),DVT,診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。,銻逢礙空忙繭助圖違焦污吩拂甭閨苗當(dāng)祈賓娠脯喳鐐寞桃卞或癌密簽常堅(jiān)預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,（,4,）螺旋,CT,靜脈造影（,computed tomo-venography,，,CTV,）：是近年出現(xiàn)的新的,DVT,診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。,（,5,）靜脈造影,(venography),：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。,（,6,）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對(duì)無癥狀,DVT,的敏感性差、陽性率低，對(duì)有癥狀的近端,DVT,具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。,（,7,