Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,三級(jí)眼科醫(yī)院,評(píng)審,政策與,實(shí)施細(xì)則解讀,集團(tuán)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,工作組,三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審政策與實(shí)施細(xì)則解讀集團(tuán)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作組,1,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)院科學(xué)管理水平,通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療,服務(wù)體系,對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,分級(jí)管理,醫(yī)院評(píng)審概述,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院評(píng)審概述,2,評(píng)審組織參與,衛(wèi)生行政部門,；,行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì),；,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),；,社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu),；,群眾代表,專家,多樣化,評(píng)審組織參與衛(wèi)生行政部門；多樣化,3,各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由,衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。,省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“,內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降,”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定,各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定,4,醫(yī)院評(píng)審周期為,4,年。,醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前,3,個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：,（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；,（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；,（三）,評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；,（四）,評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；,（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。,醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于,6,個(gè)月的自評(píng)工作。,新建醫(yī)院在取得,醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,，執(zhí)業(yè)滿,3,年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。,醫(yī)院評(píng)審程序,醫(yī)院評(píng)審周期為4年。醫(yī)院評(píng)審程序,5,書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目,：,（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；,（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；,（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；,（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；,（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目：醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,6,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目,：,（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；,（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；,（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（,DRGs,）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；,（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目：醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,7,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容：,（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；,（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；,（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；,（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；,（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。,醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容：醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,8,社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目：,（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；,（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；,（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目：醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,9,各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。,等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。,醫(yī)院評(píng)審分級(jí),各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。醫(yī)院評(píng)審分級(jí),10,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予,3,6,個(gè)月的整改期。,醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。,再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。,醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，,11,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知,衛(wèi)辦醫(yī)管函,2012,196,號(hào),二、科學(xué)規(guī)劃，嚴(yán)格評(píng)審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu),為確保醫(yī)院評(píng)審工作科學(xué)、規(guī)范，各地在實(shí)施醫(yī)院評(píng)審前，應(yīng)當(dāng)制定完成本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的功能、種類、數(shù)量、規(guī)模和布局，通過評(píng)審促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理利用。,醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄖ?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012,12,三、完善醫(yī)院評(píng)審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系,建立健全以醫(yī)院自我評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式，以書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)為主要內(nèi)容，政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)和社會(huì)多元評(píng)價(jià)相結(jié)合的醫(yī)院評(píng)審制度；強(qiáng)化醫(yī)院自身保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識(shí)，建立有效的院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和改進(jìn)機(jī)制，建立健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系,。,醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄖ?三、完善醫(yī)院評(píng)審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄖ?13,四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制,（一）健全?？瀑|(zhì)控評(píng)價(jià)體系，開展日常質(zhì)控評(píng)價(jià)工作。,（二）建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制。,各地要使用好我部“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（,,）”,（三）運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（,DRGs,）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)。,盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁(yè)填報(bào)，提高住院病案首頁(yè)信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將,DRGs,方法作為對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院評(píng)審中所占的比例。,醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄖ?四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄖ?14,1.,評(píng)審原則,:,政府主導(dǎo),分級(jí)負(fù)責(zé),社會(huì)參與,公平公正,2.,評(píng)審方針,：,以評(píng)促建,以評(píng)促改,評(píng)建并舉,注重內(nèi)涵,醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn),1.評(píng)審原則:2.評(píng)審方針：醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn),15,研究國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審政策,分解等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),集團(tuán)醫(yī)院申報(bào)評(píng)審等級(jí)資料準(zhǔn)備,協(xié)助醫(yī)院開展等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,評(píng)審工作組職責(zé),研究國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審政策評(píng)審工作組職責(zé),16,細(xì)則,共設(shè)置,7,章,64,節(jié),341,條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,第一章至第六章共,59,節(jié),314,條,555,款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶,“,”,為,“,核心條款,”,，共,29,條。,（對(duì)第一章至第六章細(xì)則進(jìn)行分解）,第七章共,5,節(jié),27,條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、,醫(yī)療,質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。,評(píng)審細(xì)則內(nèi)容,細(xì)則共設(shè)置7章64節(jié)341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。評(píng)審細(xì)則內(nèi)容,17,基本標(biāo)準(zhǔn),適用于所有三級(jí)醫(yī)院,核心條款,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，對(duì)那些,最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，,勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為,核心條款,，帶有,標(biāo)志。,共有,29,項(xiàng),。,細(xì)則項(xiàng)目分類,基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)醫(yī)院細(xì)則項(xiàng)目分類,18,國(guó)家、省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,教學(xué)點(diǎn)及職務(wù),承擔(dān)質(zhì)控中心質(zhì)控任務(wù),承擔(dān)?？婆嘤?xùn)基地任務(wù),承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù),醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程,平安醫(yī)院達(dá)標(biāo),完成重大醫(yī)療保障任務(wù),衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著,推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作,受到省、市表彰,眼科專業(yè)質(zhì)量控制中心,醫(yī)院軟實(shí)力項(xiàng)目,國(guó)家、省級(jí)臨床重點(diǎn)?？漆t(yī)院軟實(shí)力項(xiàng)目,19,依法執(zhí)業(yè),三重一大管理與監(jiān)督,應(yīng)急,管理,落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù),首訴負(fù)責(zé)制,，妥善處理醫(yī)療糾紛,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告,報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件,高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán),制,對(duì)住院超過,30,天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià),手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè),麻醉管理,抗菌藥物管理,藥品不良反應(yīng)與藥害事件管理,ICD10,、,ICD9-CM-3,與病案信息查詢系統(tǒng),優(yōu)質(zhì)護(hù)理與整體護(hù)理,實(shí)施臨床路徑,無(wú)重大醫(yī)療過失、醫(yī)療責(zé)任、安全事故,醫(yī)院感染管理嚴(yán)格,醫(yī)院核心條目,依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院核心條目,20,3、,現(xiàn)工作的延伸，只需要進(jìn)一步規(guī)范就能得到的分?jǐn)?shù)，力保一分不丟,4,、需要付出一定努力才能得到的分?jǐn)?shù)，盡量力爭(zhēng),5,、很多資料首先要解決有沒有的問題，然后才解決好不好的問題。,6,、扣分靈活性較大的的條款，要盡量減少扣分,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作,3、現(xiàn)工作的延伸，只需要進(jìn)一步規(guī)范就能得到的分?jǐn)?shù)，力保一分不,21,章節(jié)條款分布,名稱,節(jié),條,款,核心條款,第一章,堅(jiān)持醫(yī)院公益性,6,33,37,3,第二章,醫(yī)院服務(wù),8,34,45,3,第三章,患者安全,10,27,28,3,第四章,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),19,131,287,12,第五章,護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),5,30,49,2,第六章,醫(yī)院管理,11,59,109,6,合計(jì),59,314,555,29,章節(jié)條款分布名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院,22,A,B,C,D,E,優(yōu)秀,良好,合格,不合格,不適用,評(píng)審表達(dá)方式,采用A,B,C,D,E五檔表述方式。,判定原則：要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求，,要達(dá)到“A-優(yōu)秀”檔，必須先符合“B-良好”檔的要求。,ABCDE優(yōu)秀良好合格不合格不適用評(píng)審表達(dá)方式采用A,B,C,23,達(dá)標(biāo)率,80%,一般水平以上,有監(jiān)管有結(jié)果,做到,PDC,達(dá)標(biāo)率,90%,完全,達(dá)到,有,持續(xù)改進(jìn)且成效良好,做到,PDCA,達(dá)標(biāo)率,60%,一般水平,有機(jī)制且能有效執(zhí)行,僅做到,PD,A,優(yōu)秀,B,良好,C,合格,D,不合格,達(dá)標(biāo)率,60%,一般水平以下,僅有制度,或規(guī)章或流程,未執(zhí)行,僅,P,或全無(wú),條款性質(zhì)結(jié)果,評(píng)分說(shuō)明的制定遵循,PDCA,循環(huán),原理,P,即,plan,，,D,即,do,，,C,即,check,，,A,即,act,達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率,24,2.3.2.2,有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診,。,【,C,】,1.,醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。,2.,有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。,3.,相關(guān)科室,與人員均能知曉與遵循。,PD,【,B,】符合,“,C,”,，并,1.,會(huì)診記錄書寫規(guī)范，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整。,2.,隨機(jī)抽取住院病歷記錄中證實(shí)，接到急診會(huì)診通知后，,30,分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)者,95%,。,PDC,【,A,】符合,“,B,”,，并,職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷的改進(jìn)措施成效有評(píng)價(jià)記錄。,PDCA,條款示例說(shuō)明,2.3.2.2【C】PD【B】符合“C”，并 PDC【A,25,原有水平,P,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,D,P,A,C,D,目標(biāo),水平,以評(píng)促建,以評(píng)促改,注重內(nèi)涵,質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效,醫(yī)院評(píng)審目的,原有水平PACDPACDPACDPACD目標(biāo)水平以評(píng)促建以評(píng),條款評(píng)審結(jié)果,項(xiàng)目,類別,第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款,核心條款,C,級(jí),B,級(jí),A,級(jí),C,級(jí),B,級(jí),A,級(jí),甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,條款評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條款 C級(jí) B,27,條款分解示例,3.1.5.1,使用,“,腕帶,”,作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。,【,C,】,【,C,】,1.,對(duì)需使用,“,腕帶,”,作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。,護(hù)理,2.,至少在手術(shù)室使用,“,腕帶,”,識(shí)別患者身份,。,護(hù)理,【,B,】,【,B,】符合,“,C,”,，并,1.,對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用,“,腕帶,”,識(shí)別患者身份。,護(hù)理,2.,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,護(hù)理