大標(biāo)題（綠色,32,磅大黑體字）,一級(jí)（黑色,28,磅宋體加粗，英文,Times New Roman,）,第二級(jí)（綠色,24,磅宋體加粗，英文,Times New Roman,）,第三級(jí)（綠色,20,磅宋體加粗，英文,Times New Roman,）,*,膿毒癥與多器官功能障礙綜合征,2,本章要點(diǎn),1,、膿毒癥相關(guān)概念,2,、膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),3,、,MODS,病理生理及臨床特征,4,、膿毒癥及,MODS,防治原則,3,相關(guān)概念,（,ACCP/SCCM,）,感 染,(infection),：,指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥反應(yīng)局限，尚未向全身擴(kuò)散。,菌血癥,(bacteremia),：,指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。,4,相關(guān)概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征（,systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS,）：,任何致病因素作用機(jī)體時(shí)引起的全身炎癥反應(yīng),符合2個(gè)或2個(gè)以上條件：,1,）,T 38C or 90,次,/min,3,）,RR20,次,/min or PaCO,2,12000/,L or 10%,5,相關(guān)概念,膿毒癥（,Sepsis,）：感染,+,全身炎癥反應(yīng)綜合征,嚴(yán)重膿毒癥,(Severe Sepsis),：膿毒癥,+,急性器官功能不全,膿毒性休克（,Septic shock,）：膿毒癥,+,液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓,多器官功能障礙綜合征（,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,，,MODS),：即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,6,發(fā)病率,發(fā)生率高（美國每年約有,750,000,例），發(fā)病人數(shù)正以年,1.5,的比例增長,死亡率高,:28,天死亡率為,28,50,，,200000/,年；,發(fā)費(fèi)高,:,每例平均費(fèi)用,US,22000,每年,US,200,億,當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟,ICU,內(nèi)病人死亡的主因。,Sands KE et al.,JAMA,.1997;278:234-40;Based on data for septicemia.Murphy SL.National Vital Statistics Reports.Angus DC et al.,Crit Care Med,.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,7,創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng),失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝,免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加,血液高凝導(dǎo)致,DIC,和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷,局部炎癥,全身炎癥,適度反應(yīng),免疫反應(yīng)紊亂,MODS,痊愈,感染、創(chuàng)傷、休克,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克,血液高凝,膿毒癥發(fā)病機(jī)制,8,膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn),（,2001,年華盛頓國際膿毒癥定義會(huì)議）,“,感染”及一般指標(biāo)；體溫改變、寒戰(zhàn)、氣促、心率快；明顯水腫或液體正平衡,;,意識(shí)障礙；高血糖,炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞數(shù)改變；,C,反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低,組織灌流變化：血乳酸增高、皮膚灌流改變、尿量減少,器官功能障礙：低氧、尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥、腹脹等,9,診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥,:,合并器官功能障礙的膿毒癥,;,膿毒性休克,:,其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài),是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。,收縮壓,40mmHg,；,平均動(dòng)脈壓,2s,；,四肢厥冷或皮膚花斑；,高乳酸血癥；,尿量減少。,10,診斷標(biāo)準(zhǔn),多器官功能障礙綜合征（,Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS),MODS,是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(gè),(2,個(gè)或,2,個(gè)以上,),器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血功能等。,臨床上,MODS,多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來。,11,感染、,SIRS,、膿毒癥與,MODS,的關(guān)系,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,缺血,SIRS,sepsis,SEVERE,SEPSIS,細(xì)菌,其他,病毒,原蟲,真菌,其他,INFECTION,MODS,SIRS,SEPSIS,12,歷史回顧,：,1973,年，,Tilney,序貫性系統(tǒng)衰竭,1975,年，,Baue,多系統(tǒng)器官衰竭,MSOF,1977,年，,Eiseman,多器官衰竭,MOF,“,七十年代綜合癥”,1992,年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（,ACCP/SCCM,），,MODS,，“九十年代綜合癥”,13,MOF,到,MODS,的意義,從,MOF,到,MODS,更名的意義大，體現(xiàn)了人們對該綜合癥有了更深入的了解和認(rèn)識(shí)，即器官衰竭本身并不是一個(gè)獨(dú)立的事件，而是一連串病理過程的一個(gè)階段（階段上、程度上的診斷），此前往往先出現(xiàn)器官功能不全再發(fā)展到器官衰竭。,MODS,即動(dòng)態(tài)性生理紊亂過程，“衰竭”則趨向于靜態(tài)概念。,14,MODS,特點(diǎn),急性,繼發(fā)性,序貫性,整體性,可逆性,病死率高,“,多米諾骨牌”效應(yīng),15,MODS,誘發(fā)因素,各種原因休克和再灌注損傷,SIRS,和,SEPSIS,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、大面積燒傷、,SAP,和大手術(shù)后,嚴(yán)重的低氧血癥,缺血性損害,毒物與中毒,傳統(tǒng)的多系統(tǒng)疾病,某些潛在的易發(fā),MODS,因素,腸功能紊亂、菌群紊亂和細(xì)菌移位,醫(yī)源性因素,:,大量輸血輸液、藥物、呼吸機(jī)、導(dǎo)管、氧中毒、造影劑、內(nèi)置物等）,16,炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放,組織缺血再灌注損傷和自由基生成,腸道屏障功能破壞和細(xì)菌,/,毒素移位,其它因素的二次打擊,MODS,發(fā)病機(jī)制與病理生理,17,多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖,炎癥細(xì)胞激活,炎癥介質(zhì)釋放,組織缺血,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,腸道屏障衰竭,毒素,/,細(xì)菌移位,持續(xù)的異常,炎癥反應(yīng),MODS,MODS,發(fā)病機(jī)制,18,第一次打擊,休克、創(chuàng)傷、感染、,燒傷,、,SAP,嚴(yán)重的,SIRS,SIRS,原發(fā),MODS,第二次打擊,休克、感染、缺氧,恢復(fù),SIRS,康復(fù),繼發(fā),MODS,“Dietch”,MODS,的二次,打擊學(xué)說,組織損傷,19,MODS,發(fā)病機(jī)制病理生理,肺功能障礙：,MODS,早期表現(xiàn),;,易損器官“始動(dòng)因子”,腎功能障礙：主要由腎缺血和腎中毒所致,肝功能障礙：易受損，易忽視,胃腸道功能障礙：在,MODS,發(fā)病機(jī)制中是不能忽視潛在因素。,胃腸道是,MODS,的靶器官，同時(shí)也是病因的起源部位,心功能障礙：多為可逆性,可出現(xiàn)高動(dòng)力狀態(tài)，持續(xù)高動(dòng)力 狀態(tài)則預(yù)后不好。,20,MODS,診斷,診斷：,目前診斷,MODS,標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。,主要依據(jù)：,1 MODS,病因、,SIRS,。,2,臨床癥狀與體征,3,依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測定。,21,MODS,診斷要點(diǎn),急性原發(fā)致病因素,繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位,致病因素與發(fā)生,MODS,必須間隔一定時(shí)間（,24h,）,呈序貫性器官受累,機(jī)體原有器官功能基本健康,功能損害是可逆性,發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù),22,0 1 2 3 4,呼吸系統(tǒng),（,PaO,2,/FiO,2,：,mmHg,）,300,226,300,151,225,76,150,75,腎臟,（,Cr,：,mol/L,）,100,101,200,201,350,351,500,500,肝臟,（,TBIL,：,mol/L,）,20,21,60,61,120,121,240,240,心血管,（,PAR,：,bpm,）,10.0,10.1,15.0,15.1,20.0,20.1,30.0,30.0,血液,（,PLT,：,10,9,/L,）,120,81,120,51,80,21,50,20,中樞神經(jīng)系統(tǒng),（,Glasgow,評分）,15,13,14,10,12,7,9,6,注：,1,、,PAR,（壓力調(diào)整后心率）心率,右心房壓（或中心靜脈壓）,/,平均動(dòng)脈壓；,2,、計(jì)算,PaO,2,/FiO,2,不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否,應(yīng)用呼氣末正壓（,Peep,）及,Peep,的大小；,3,、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療；,4,、,GCS,對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。,Marshall,的,MODS,分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),23,診斷,MODS,需要注意：,1.MODS,不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損傷性因素如創(chuàng)傷、缺血缺氧等因素也可導(dǎo)致。,2.MODS,不是衰竭器官或功能障礙器官數(shù)目的簡單相加，雖然直接的機(jī)械損傷可以引起，如“原發(fā)性”；,3.,某些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，仍至臨終也可發(fā)生多個(gè)器官衰竭。,其發(fā)生機(jī)制、臨床特征、治療和預(yù)后與,MODS,均有不同。,24,某些臨床綜合征,肝腎綜合征？,ACS,？,瓣膜病、心功能不全？,中毒？,多發(fā)傷？,25,膿毒癥、,MODS,防治原則,樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測治療中的整體觀,積極治療原發(fā)病，祛除誘因,器官支持治療,避免醫(yī)源性因素對臟器的損害,26,一、堅(jiān)持預(yù)防是最好的治療的觀點(diǎn),1.,應(yīng)貫徹于疾病診斷的全過程或手術(shù)病人的圍術(shù)期，而不是只限于某些特定的環(huán)節(jié),2.,應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測，做到早期診斷，及早處理，早期診治也是預(yù)防,3.,及早防治病因控制疾病,27,二、積極治療原發(fā)病，祛除誘因,糾正缺氧,糾正休克或低血壓,及時(shí)有效地控制感染,保持引流通暢,應(yīng)用抗生素,維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免大量輸血及輸液,控制原發(fā)病,28,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南,-,控制感染,及時(shí)診斷,病源微生物培養(yǎng),抗生素的使用：最初,1,小時(shí)內(nèi),清除感染源,29,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南,-,早期液體復(fù)蘇,目標(biāo)性治療,:,做出診斷,6,小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)輸液復(fù)蘇治療,并達(dá)到以下目標(biāo),CVP,：,8-12mmHg,；,MAP65mmHg,；,尿量,0.5ml/kg/hr,；,ScvO270%,。,30,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南,-,血管活性藥物和正性肌力藥物,分布性休克類型,首選的血管加壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺；,如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，選腎上腺素,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物,31,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南,腎上腺皮質(zhì)激素,靜脈給予氫化可的松,200-300mg/d,，分,3-4,次或持續(xù)給藥,無休克時(shí)，不用激素治療膿毒癥,注意潛在危險(xiǎn),32,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南,控制血糖,肺保護(hù)性機(jī)械通氣,重組人體活化蛋白,C,（,rhAPC,）,血液凈化,血液制品使用,防止,DVT,合理使用抗酸劑及碳酸氫鈉,集束化治療（,sepsis bundle,）,33,病例,男，,14,歲，體重：,49KG,10.2,發(fā)熱,(39-40,o,C),，,10.4,腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐,10.7,上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，,37.8,o,C,BP60/30,RR24BPM,心率,120,次,/,分；,血,WBC12.3 N90%pt89,X,線排除腸梗阻；胸肺,CT,（）,H1N1,咽拭子核糖核酸陽性；,診斷：重癥甲型,H1N1,流感,10.7,下午住院，,37.5,o,C,BP40/,？,RR28,次,/,分 心率,150,次,/,分；,少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼；,CVP2cmH2O,血,WBC2.98 N86%pt35.8 PT18.7 APTT 74.3,ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12,；,LA11.16,；,CR306,；肝損,TB