Klik om het opmaakprofiel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,ICP,監(jiān)測(cè)與治療的指導(dǎo),方針,ICP監(jiān)測(cè)與治療的指導(dǎo)方針,1,為什么，何時(shí)，以及如何（進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)？,關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的評(píng)論,顱內(nèi)壓不僅僅是一個(gè)數(shù)值,治療建議,未來,概要,為什么，何時(shí)，以及如何（進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)？概要,2,機(jī)械問題,血管問題,腦灌注壓,缺血,ICP,疝的主要類型,大腦鐮下疝,小腦幕切跡,疝,枕骨,大,孔,疝,門羅凱利學(xué)說,Vc,=Vbrain+Vblood+VCSF,為什么,?,機(jī)械問題血管問題腦灌注壓缺血ICP疝的主要類型門羅凱利學(xué)說,3,第四版重型顱腦創(chuàng)傷救治指南,沒有足夠的證據(jù)支持,I,級(jí)級(jí),IIA,推薦,根據(jù),ICP,監(jiān)測(cè)進(jìn)行治療是被推薦的，這樣可以降低院內(nèi)和兩周死亡率,第四版重型顱腦創(chuàng)傷救治指南沒有足夠的證據(jù)支持I級(jí)級(jí)IIA推薦,4,什么時(shí)候,?,如果臨床,(GCS,評(píng)分,),不足以檢驗(yàn)病情惡化,-GCS8,和,CT,異常,中度,TBI(GCS=9-13),-,接受手術(shù),-,如果,CT,上顯示顯著病變,-,因顱腦創(chuàng)傷使用呼吸機(jī),什么時(shí)候?如果臨床(GCS評(píng)分)不足以檢驗(yàn)病情惡化,5,ICP,監(jiān)測(cè),-,如何做,腦室型ICP(EVD),最合適,診斷作用,(,測(cè)量,ICP),治療作用,(,引流腦脊液,(CSF).,腦實(shí)質(zhì)型,ICP,也適合一些病例,(,凝血障礙,腦室穿刺外引流經(jīng)驗(yàn)不足的時(shí)候,).,ICP 監(jiān)測(cè)-如何做 腦室型ICP(EVD)最合適,6,關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的評(píng)論,顱腦創(chuàng)傷患者需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)么,?,Yes,No,高顱壓有害,ICP,監(jiān)測(cè)與更差的預(yù)后相關(guān),高顱壓需要得到治療,ICP,監(jiān)測(cè)無用,高顱壓治療需要精細(xì)化,副作用,關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的評(píng)論顱腦創(chuàng)傷患者需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)么?YesNo,7,Shafi S et al:J Trauma 2008,Farahvar A,et al:J Neurosurg,2012,Shafi S et al:J Trauma 2008Fa,8,Yuan Q,et al:J Neurosurg,2015,Yuan Q et al:J Neurosurg 2015,9,Yuan Q,et al:J Neurosurg,2015,Yuan Q et al:J Neurosurg 2015,10,Yuan Q,et al:J Neurosurg,2015,Yuan Q et al:J Neurosurg 2015,11,Guideline recommendations for ICP,monitoring(2007),Level,II,：所有,GCS,8,以及,CT,表現(xiàn)有異常的患者,Level III:GCS 8,且,CT,表現(xiàn)有異常并具備以下兩個(gè)以上特征：,40,歲,肢體刺痛后異常伸展,收縮壓,20,mmHg,患者的中位數(shù)比例和平均比例為：,7%,和,20%,Benefit,Improved management,Better Outcome,5%,in pt at risk,Power 80%,1/3 monitored,2560,7680,BEST:TRIP trial統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)功效計(jì)算不應(yīng)以患者總,18,重新思考顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法與治療,ICP,監(jiān)測(cè)不應(yīng)被放棄,ICP,不僅僅是一個(gè)數(shù)字,需要策略性地思考,根據(jù)患者個(gè)體化區(qū)別進(jìn)行更好的評(píng)估,重新思考顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法與治療,19,ICP監(jiān)測(cè)與治療的指導(dǎo)方針課件,20,ICP,監(jiān)測(cè)不應(yīng)被放棄,ICP indications in,-,彌散性腦損傷,diffuse brain injury,腦挫傷,cerebral contusions,去骨瓣減壓手術(shù),清除創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫后,ICP 監(jiān)測(cè)不應(yīng)被放棄ICP indications in,21,ICP,不僅是一個(gè)數(shù)字,正常和閾值,正常,ICP,=15,5+/-5,cm,H,2,0,(=,10,H,2,O=7,3,mmHg),如果,ICP 20,或,25,mmHg,需治療,Waves,容量壓力曲線,Monro Kellie Doctrine,V,intracranial,=V,blood,+V,liquor,+V,brains,(+V,RIP,),Relation to ABP,CPP,灌注壓,自我調(diào)節(jié)能力,ICP 不僅是一個(gè)數(shù)字正常和閾值Waves容量壓力曲線Rel,22,所謂最佳處理原則均來源于最佳可應(yīng)用的數(shù)據(jù)，如果沒有，也是來源于專家組的共識(shí),美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的,創(chuàng)傷治療質(zhì)量計(jì)劃,ACS,TQIP,所謂最佳處理原則均來源于最佳可應(yīng)用的數(shù)據(jù)，如果沒有，也是來源,23,ICP,監(jiān)測(cè)適用于昏迷,病人,(,GCS,8,，,這類病人有結(jié)構(gòu)性腦損傷，并有進(jìn)行性加重風(fēng)險(xiǎn),(,腦挫傷,，凝血障礙,),ICP,監(jiān)測(cè)非常重要，但是不能替代仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)影像學(xué)檢查,ICP,監(jiān)測(cè),ICP 監(jiān)測(cè)適用于昏迷病人(GCS 8)和CT早期表,24,ICP,是一個(gè)整體的測(cè)量，不能明確究竟是何種原因造成的高顱壓，增加其他神經(jīng)監(jiān)護(hù)手段以及評(píng)估腦自我調(diào)節(jié)功能可能會(huì)對(duì)個(gè)體化治療有幫助,推薦的三階梯治療針對(duì)不同的顱內(nèi)壓升高機(jī)制使用了不同的方法。階梯等級(jí)越高，治療強(qiáng)度越大，副作用也越大。,顱內(nèi)壓升高的管理,顱內(nèi)壓升高的管理,25,校,準(zhǔn)誤差,顱內(nèi)血腫,氣,道阻塞,(,氣管導(dǎo)管,舌,后綴,痰液滯留,氣胸,),缺氧,(FiO,2,肺病,/,肺不張,),高碳酸血癥,(,低通氣,),高血壓,(,疼痛,鎮(zhèn)靜,咳嗽,/,應(yīng)激,),低血壓,(,血容量減少,鎮(zhèn)靜,心臟疾病,),體位,(,頭,低腳高的定位,頸,部旋轉(zhuǎn),),高熱,癲癇,低,滲透壓,(,鈉,蛋白質(zhì),),FiO,2,吸入氧濃度,顱內(nèi)壓升高的補(bǔ)救,校準(zhǔn)誤差顱內(nèi)壓升高的補(bǔ)救,26,PaO,2,:partial pressure of oxygen;PaCO,2,:partial pressure of carbon dioxide;SBP:systolic blood pressure;ICP:intracranial pressure;PbtO,2,:brain tissue oxygen tension;CPP:cerebral perfusion pressure;INR:international normalized ratio;,*,depending on status of cerebral autoregulation,目標(biāo)導(dǎo)向治療原則,Understanding what is going on,PaO2:partial pressure of oxyg,27,1,階段,病人床頭搖高,30,度以改善大腦靜脈回流,對(duì)于氣管插管的患者使用鎮(zhèn)靜和推薦的短效鎮(zhèn)痛藥物（異丙酚，芬太尼、咪達(dá)唑侖）,腦室引流：間歇性引流腦脊液。不建議連續(xù)引流，除非有一個(gè)額外的,ICP,監(jiān)視器。當(dāng)引流打開時(shí)，它不能準(zhǔn)確地反映真正的,ICP,。,復(fù)查,CT,和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以排除需要手術(shù)的占位損傷以及指導(dǎo)治療,如果,ICP,仍停留在,20 25 mmHg,進(jìn)行,2,階段,.,顱內(nèi)壓升高的管理,1階段 病人床頭搖高30度以改善大腦靜脈回流顱內(nèi)壓升高的管理,28,2,階段,對(duì)于腦實(shí)質(zhì),ICP,監(jiān)測(cè)的病人，應(yīng)該考慮,EVD,以進(jìn)行間歇性,CSF,引流,腦,血流自動(dòng)調(diào)節(jié)：應(yīng)進(jìn)行評(píng)估腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)狀態(tài)。如果病人不能自動(dòng)調(diào)節(jié)，,CPP,應(yīng)該降低（不低于,50,毫米汞柱）。額外的監(jiān)測(cè)（例如，,PbtO2,，,SjvO2,，,CBF,）可以幫助確定最佳的,CPP,。,沒有腦缺氧的情況下，,PaCO2,目標(biāo)為,30-35,毫米汞柱。額外的監(jiān)測(cè)（例如，,PbtO2,，,SjvO2,，,CBF,）可能有助于確定最佳,PaCO2,。,神經(jīng)肌肉阻滯：,如果上述措施不能充分降低,ICP,和恢復(fù),CPP,，使用“試驗(yàn)劑量”的神經(jīng)肌肉阻斷劑。如果有積極的反應(yīng)，應(yīng)持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻斷劑（第,3,階段,）,考慮重復(fù),CT,：應(yīng)考慮重復(fù)頭顱,CT,以排除占位效應(yīng)或意外顱內(nèi)病變的發(fā)展,如果,ICP,仍停留在,20 25 mmHg,進(jìn)行,3,階段,.,顱內(nèi)壓升高的管理,2階段 對(duì)于腦實(shí)質(zhì)ICP監(jiān)測(cè)的病人，應(yīng)該考慮EVD以進(jìn)行間歇,29,3,階段,單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，只應(yīng),在第一和第二階段治療不足以控制顱內(nèi)壓時(shí)或者,出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)進(jìn)行,神經(jīng)肌肉麻痹：如果對(duì)于藥物麻痹產(chǎn)生積極響應(yīng)，可采用持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻斷劑。對(duì)于輸注劑量，應(yīng)保持使用外周神經(jīng)刺激,4,次至少出現(xiàn),2,次抽搐。另外要同時(shí)充分鎮(zhèn)靜。,巴比妥酸鹽或丙泊酚（麻醉用量,）誘導(dǎo)昏迷,：對(duì)于積極治療措施沒有反應(yīng)的病人,，誘導(dǎo)昏迷,是控制惡性顱內(nèi)高壓的一個(gè)選擇，但是其應(yīng)用的前提是測(cè)試劑量的巴比妥或丙泊酚能夠降低該病人的,ICP,。需要進(jìn)行連續(xù),腦電圖監(jiān)測(cè)，,以確保適當(dāng)?shù)膭┝?。,低溫：低溫（低于,36C,）目前不推薦作為早期,TBI,的治療手段。低溫應(yīng)作為上述治療方法都失敗的補(bǔ)救措施。溫度目標(biāo)應(yīng)該是,33C.,顱內(nèi)壓升高的管理,3階段單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，只應(yīng)在第一和第二階段治療不足以,30,Stocchetti N et al:Lancet Neurol 2017,Stocchetti N et al:Lancet Neu,31,顱內(nèi)壓升高,水腫,(,細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外,),靜脈回流受阻,充血,(,自調(diào)節(jié)，血管擴(kuò)張,),占位效應(yīng),(,血腫,),腦脊液循環(huán),這很復(fù)雜,顱內(nèi)壓升高的管理,顱內(nèi)壓升高這很復(fù)雜顱內(nèi)壓升高的管理,32,需要策略性地思考,理解發(fā)生了什么,個(gè)體化治療,標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)只是冰山一角,需要策略性地思考理解發(fā)生了什么標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)只是冰山一角,33,CPP,Autoregulation,Cerebral oxygenation,CT,MRI,ICP,The future:targeted management,CPPICP The future:targeted ma,34,Conclusions,ICP,很重要,!,ICP,不僅是一個(gè)數(shù)字,ICP,不應(yīng)被孤立對(duì)待,更好的理解有利于更好的個(gè)體化治療。,Conclusions ICP 很重要!,35,