單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,燒傷科業(yè)務學習,燒傷科業(yè)務學習,1,,,,,熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷,,以,熱力燒傷,最常見,,——,由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等,,,,熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷,2,,由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。,心衰定義：,由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一,3,手掌法,手掌法,4,頭頸面,333,,（,9%*1,）,手臂肱,567,,（,9%*2,）,軀干會陰,27,（,9%*3,）,臀為,5,足為,7,小腿大腿,13,，,21,（,9%*5+1%,）,頭頸面333,5,【,護理評估,】,——,,身體狀況,一、燒傷程度估計,（二）深度估計,（三度四分法）,淺度燒傷：,,I,?,及,淺,Ⅱ,?,燒傷,,深度燒傷：,深,Ⅱ,?,及,Ⅲ,?,燒傷,【護理評估】—— 身體狀況一、燒傷程度估計,6,護理評估,病史評估：,評估心衰的病因、誘因,病程發(fā)展經(jīng)過,心理,-,社會狀況,,護理評估病史評估：,7,,身體評估,：,生命體征,一般狀態(tài)：有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺、頸靜脈怒張、體位,心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律,其他：肝大、水腫、胸水、腹水,,身體評估：,8,二、 病程分期估計,休克期,36-48,小時,感染期,2--4,周,修復期,二、 病程分期估計休克期感染期修復期,9,1.,急性體液滲出期（,休克期,）,嚴重燒傷后，最早的反應是,體液滲出,燒傷后大量滲出→低血容量性休克,傷后,48,小時,是休克的危險期,液體療法,是防治燒傷休克最重要的措施,1. 急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲,10,2.,感染期,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合,感染時燒傷病人死亡的主要原因之一,早期切痂、皮膚移植,可減少感染的發(fā)生,2. 感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合,11,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,（二）深度估計（三度四分法）,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,005，糖適量，溶于100毫升水中即為,（二）深度估計（三度四分法）,嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉送,液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道,1.,在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；,淺度燒傷： I?及淺Ⅱ?燒傷,自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關,活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。,洋地黃（Digitalis）；,005，糖適量，溶于100毫升水中即為,體液過多：與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。,用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面,—— 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量,3.,修復期,炎癥反應的同時，組織修復也已開始,,淺度燒傷多能自行修復,深,Ⅱ,?,靠殘存皮島融合修復,Ⅲ,?,燒傷常需靠皮膚移植修復,,修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏3. 修復期炎癥反應的同時，組織,12,【,護理診斷,】,：,疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關,皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關,體液不足：與體液滲出、血容量減少有關,軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關,有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關,營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關,自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關,恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關,,【護理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關,13,護理診斷,氣體交換受損：與肺淤血有關。,活動無耐力：與心排血量下降有關。,體液過多：與體循環(huán)淤血、,水鈉潴留、低蛋白血癥有關。,知識缺乏：缺乏用藥知識。,焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。,潛在并發(fā)癥,：藥物毒性反,護理診斷氣體交換受損：與肺淤血有關。,14,【,護理措施,】,【護理措施】,15,（一）現(xiàn)場急救護理,（一）現(xiàn)場急救護理,16,1.,迅速消除致傷因素,一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火,化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間,電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線,如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道,熱力致傷者，可用冷水，水溫,5,－,20,?,C,，冷敷或浸泡創(chuàng)面,1. 迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓,17,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face,33,Just STOP,DROP to the ground,ROLL back and forth,Always cover your face with yo,18,Smoke rises, so get down,,stay low and go.,,Smoke rises, so get down, stay,19,Cool the burn,Cool the burn,20,3.,保持呼吸道通暢,以下情況特別注意：,呼吸道燒傷,面頸部燒傷、喉頭水腫,昏迷者,【,方法,】,：,——,,氣管插管、切開，,給氧,3. 保持呼吸道通暢以下情況特別注意：,21,4.,創(chuàng)面包扎,保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷,脫去污染的衣服（必要時剪開）,用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面,避免用有色藥物涂抹,4. 創(chuàng)面包扎保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷,22,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：,【護理評估】—— 身體狀況,心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導阻滯），以室性多見。,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,I?燒傷：無需特殊處理,遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面,有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）,T: transfusion 輸血, 輸液,早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,4.,005，糖適量，溶于100毫升水中即為,④ 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常,ROLL back and forth,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,【護理評估】—— 身體狀況,先蓋上一層油紗 → 厚敷料,先蓋上一層油紗 → 厚敷料,Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復,5.,防治休克,口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液,避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫,燒傷飲料：,——,含食鹽,0.3,克，小蘇打,0.15,克，魯米那,0.005,，糖適量，溶于,100,毫升水中即為,燒傷飲料,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：5. 防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料,23,6.,轉送病人,宜盡早轉運,嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉送,,途中處理：,---KTV,K,：,keep air way,保持氣道通暢,,T: transfusion,輸血,,,輸液,,V: vital sign,生命體征,6. 轉送病人宜盡早轉運,24,【,護理措施,】,（一）現(xiàn)場急救護理,（二）,治療配合,（三）心理護理,（四）健康指導,【護理措施】（一）現(xiàn)場急救護理,25,（二）治療配合,1.,補液的護理,補多少？（,液體用量,）,補什么？（,液體種類,）,如何補？（,液體的安排,）,補液原則,調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標,,,（二）治療配合1. 補液的護理,26,（,1,）補液量估計,,,,,第,1,個,24h,補液量（已喪失量）,,=,,燒傷面積（,%,）,,×,體重（,kg,）,×,,1.5ml,,+,2000ml,,,燒傷面積指,Ⅱ?,及,Ⅲ?,燒傷,,系數(shù)：,成人,1.5ml,，兒童,1.8ml,，嬰兒,2.0ml,,生理需要量：,成人,2000ml,，,兒童,60~90ml/kg,，嬰兒,100ml/kg,（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）,27,（,2,） 液體種類,晶體液：,平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥,等滲鹽水,,膠體液：,血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥,全血：用于深度燒傷伴有貧血時,右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過,1000ml,,（2） 液體種類晶體液：,28,（,3,）液體的安排,,膠體和晶體的比例為,1:2,（中度、重度燒傷）,傷情嚴重者為,1:1,（特重度燒傷）,第一個,24,小時：,——,前,8,小時：,1/2,已喪失量,+1/3,生理需要量,——,后,16,小時：,1/2,已喪失量,+2/3,生理需要量,第二個,24,小時：,——,1/2,已喪失量,+,生理需要量,（3）液體的安排 膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）,29,（,4,）補液原則,——,,先快后慢 ，先鹽后糖，,先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,,,（4）補液原則—— 先快后慢 ，先鹽后糖，,30,（,5,）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標,①,尿量：成人,﹥,30,,ml,／小時，小兒,﹥,1,,ml,／,Kg,＊小時,（,老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，,﹥,20,,ml,／小時即可,）,②,P<120,次／分,③,BP,：,SM>90mmHg,，脈壓,>20mmHg,④,病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，,CVP,正常,,,——,,以上情況說明血容量已基本恢復,（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標① 尿量：成人﹥ 30 ml／小,31,護理措施,,,氣體交換受損,：,1.,調(diào)整體位。,2.,休息,與活動。,3.,氧氣吸入 ：持續(xù)鼻導管、面罩吸氧,2-4L/,分。,4.,遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進排痰，保持呼吸道通暢，防治感染。,5.,心理支持，安定情緒，減少耗氧。,6.,呼吸狀況監(jiān)測：頻率、,SPO2,等。,,,護理措施 氣體交換受損：,32,護理措施,,體液過多,1.,水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù),3,天在空腹時測體重＞,0.25KG,，則考慮體重增加，可加強利尿。,2.,飲食護理：,限鈉鹽,，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。,3.,入量控制，減少輸液量，一般不超過,500ml/,天。,4.,使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察,5.,皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。,,,護理措施 體液過多,33,護理措施,,活動無耐力,：,1.,協(xié)助患者日常生活，,2.,根據(jù)心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、游泳等。,3.,活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。,4.,出院前修訂合理的活動計劃。,,,護理措施 活動無耐力：,34,利尿劑類用藥護理,給藥時間：盡量白天,觀察：,1.,記錄,24h,出入量；,,2.,有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）,,3.,有無高尿酸等；,4.,體重是否減輕。,,利尿劑類用藥護理,35,洋地黃類藥物,洋地黃（Digitalis）；洋地黃毒甙（Digitoxin）；地高辛（Digoxin）；毛花甙丙（Lanatoside），也稱西地蘭（Cedi－lanid）；毒毛花甙K（StroPhanthin K），也稱毒毛旋花子甙K。,作用：臨床上最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率的作用。,洋地黃類藥物洋地黃（Digitalis）；洋地黃毒甙（Dig,36,焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。,保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33,—— 不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面,① 尿量：成人﹥ 30 ml／小時，小兒﹥ 1 ml／Kg＊小時,保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷,（二）深度估計（三度四分法）,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）,消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐,作用：臨床上最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率的作用。,燒傷后大量滲出→低血容量性休克,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,洋地黃（Digitalis）；,—— 選用有效抗生素；,一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火,25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。,去除污染、卷曲的皰皮,燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,④ 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常,洋地黃毒性反應,消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐,,心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導阻滯），以室性多見。,,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,,,,焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。洋地黃毒性反應消化道癥狀,37,洋地黃中毒處理,1.,停藥,2.,補鉀（進行監(jiān)測）,3.,糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復律（易致室顫）。,,,,洋地黃中毒處理1.停藥,38,2.,創(chuàng)面的護理,2. 創(chuàng)面的護理,39,【,基本原則,】,：,,I,?,燒傷：,無需特殊處理,,淺,Ⅱ,?,燒傷：,保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的皰皮,,深度燒傷：,去痂植皮,,【基本原則】： I?燒傷：無需特殊處理,40,2.,創(chuàng)面的護理,（,1,）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：,——,,碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術后應注射,TAT,，及早應用抗生素,（,2,）包扎療法的護理,（,3,）暴露療法的護理,,2. 創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：,41,（,2,）包扎療法的護理,【,適應癥,】,：,——,,四肢或軀干的燒傷、需轉運的傷員以及無條件使用暴露療法者,,【,方法,】,：,先蓋上一層油紗,→,厚敷料,（2）包扎療法的護理【適應癥】：,42,燒傷科業(yè)務學習ppt課件,43,（,3,）暴露療法的護理,【,適應癥,】,：,——,,不易,包扎的部位如,頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面,【,優(yōu)點,】,：,使創(chuàng)面保持干燥,便于觀察，不易感染,節(jié)省敷料,,,（3）暴露療法的護理【適應癥】：,44,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,45,2.,創(chuàng)面的護理,（,4,）去痂和植皮的護理,（,5,）感染創(chuàng)面的護理,（,6,）特殊部位燒傷護理,2. 創(chuàng)面的護理（4）去痂和植皮的護理,46,水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重＞0.,（二）深度估計（三度四分法）,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。,V: vital sign 生命體征,根據(jù)心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、游泳等。,深度燒傷： 深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,（二）深度估計（三度四分法）,燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,= 燒傷面積（%） ×體重（kg）×,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,毒毛花甙K（StroPhanthin K），也稱毒毛旋花子甙K。,—— 由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等,生理需要量：成人2000ml，,在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；,DROP to the ground,傷后48小時是休克的危險期,先蓋上一層油紗 → 厚敷料,—— 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量,Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復,焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。,（4）去痂和植皮的護理,感染創(chuàng)面的護理,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織,加強換藥,根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥,水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重＞0.感染創(chuàng)面,47,（二）治療配合,補液的護理,創(chuàng)面的護理,防治感染的護理：,——,,選用有效抗生素；做好消毒隔離工作,改善營養(yǎng)狀況,,（二）治療配合補液的護理,48,（三）心理護理,（四）健康指導,——,,避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質內(nèi)衣；,1,年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬,——,,及時指導病人進行正確的,功能鍛煉,（三）心理護理,49,軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關,遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。,使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察,用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面,如何補？（液體的安排）,避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫,遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。,先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,DROP to the ground,傷后48小時是休克的危險期,活動無耐力：與心排血量下降有關。,早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,入量控制，減少輸液量，一般不超過500ml/天。,水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重＞0.,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：,—— 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,005，糖適量，溶于100毫升水中即為,調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標,第1個24h補液量（已喪失量）,（二）深度估計（三度四分法）,（二）深度估計（三度四分法）,DROP to the ground,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合,作用：臨床上最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率的作用。,水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重＞0.,作用：臨床上最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率的作用。,燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,③ BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg,電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線,保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷,急性體液滲出期（休克期）,—— 1/2已喪失量+生理需要量,右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml,心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導阻滯），以室性多見。,如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道,熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷,途中處理：---KTV,先蓋上一層油紗 → 厚敷料,④ 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常,（二）深度估計（三度四分法）,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織,水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重＞0.,避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫,DROP to the ground,燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml,根據(jù)心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、游泳等。,（4）去痂和植皮的護理,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33,皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,= 燒傷面積（%） ×體重（kg）×,—— 及時指導病人進行正確的功能鍛煉,—— 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量,液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察,自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關,功能鍛煉,對防治燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應能力、增強免疫力有重要作用,軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關第1個24h補液,50,