醫(yī)療機(jī)構(gòu) (衛(wèi)朝氣構(gòu)(組織)代碼： ） 醫(yī)療付費(fèi)方式：□ 住 院 病 案 首 頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 □ 1.男 2.女 誕生日期 年 月 日 年齡 (Y/M/D) 國(guó)籍 民族 新生兒誕生體重 克 新生兒入院體重 克 誕生地 省 市 縣(區(qū)) 籍貫 省(區(qū).市) 市 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他 現(xiàn)住址 省 市 縣(區(qū)) 電話 郵編 戶口地址 省 市 縣(區(qū)) 郵編 工作單位與地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 □ 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科1. 年 月 日 時(shí)轉(zhuǎn) 科 2. 年 月 日 時(shí)轉(zhuǎn) 科 3. 年 月 日 時(shí)轉(zhuǎn) 科 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天 門（急）診診斷 疾病編碼 門（急）診醫(yī)生 出院診斷 疾病編碼 入院病情 有 臨床 未確定 狀況 不明 無(wú) 主要診斷： 其他診斷： 病例分型□ A一般 B急 C疑難 D危重 臨床路徑病例□ 1.是 2.否 搶救 次 成功 次 損傷、中毒的外部緣由 疾病編碼 病理診斷： 病理號(hào) 疾病編碼 藥物過敏 □1.無(wú) 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh □ 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查 科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 □ 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師     質(zhì)控護(hù)士     質(zhì)控日期    年    月   日 手術(shù)與 操作日期 手術(shù)與 操作名稱 手術(shù)級(jí)別 手術(shù)與操作醫(yī)師 切口 /愈合 擇期 手術(shù) 麻醉 方式 麻醉 醫(yī)師 手術(shù)與 操作編碼 術(shù)者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 離院方式 □ 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他 是否有出院31天內(nèi)再住院支配 □ 1.無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘 住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ） 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類： （1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類： （5）病理診斷費(fèi)： （6）試驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類： （9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ） （10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ） 4.康復(fù)類： （11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類： （12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類： （13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ） 7.中藥類： （14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類： （16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類： （21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類： （24）其他費(fèi)： 說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)供應(yīng)住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫“住院費(fèi)用”，但必需按首頁(yè)的費(fèi) 用分類供應(yīng)電子數(shù)據(jù)。 附：產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表：（選填） 嬰兒序號(hào) 性別 分娩結(jié)果 嬰兒 體重 (g) 嬰兒轉(zhuǎn)歸 呼吸 搶救 次數(shù) 搶救成功次數(shù) 男 性 女 性 活產(chǎn) 死產(chǎn) 死胎 死亡 轉(zhuǎn)科 出院 自然 Ⅰ度 窒息 Ⅱ度 窒息 1 2 3 4 腫瘤?？撇∪酥委熡涗洷恚海ㄟx填） 腫瘤分期類型□ 1.P病理 2.C臨床 T □ 0/ 1/ 2/ 3/ 4 N □ 0/ 1 /2 /3 M□ 0/ 1 分期 Ⅰ.放療 方式：□1根治性2姑息性3幫助性 程式：□1連續(xù) 2間斷 3分段 裝置：□1鈷2直加 3 X線 4后裝 1．原發(fā)灶(首次、復(fù)次)劑量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日 2.區(qū)域淋巴結(jié)(首次、復(fù)次)劑量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日 3. 轉(zhuǎn)移灶劑量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日 Ⅱ.化療 方式：□1、根治性 2、姑息性 3、新幫助性 4、幫助性 5、新藥試用 6、其他 方法：□1、全化、2、動(dòng)脈插管、3、胸腔注、4、腹腔注、5、髓注、6、其他 起始起始 結(jié)束日期 藥物名稱(劑量) 療程 療效(消逝、顯效、穩(wěn)定 、進(jìn)展、未定) CR、PR、SD、PD、NA CR、PR、SD、PD、NA CR、PR、SD、PD、NA 附件1 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明 一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。 （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或運(yùn)用牢靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。 （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。 二、部分項(xiàng)目填寫說明 （一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。衛(wèi)朝氣構(gòu)(組織)代碼由22位數(shù)字(或英文字母)組成，包括9位組織機(jī)構(gòu)代碼和13位機(jī)構(gòu)屬性代碼。機(jī)構(gòu)代碼由行政區(qū)劃（6位）、經(jīng)濟(jì)類型代碼（2位）、衛(wèi)朝氣構(gòu)（組織）類別代碼（4位）和機(jī)構(gòu)分類管理代碼（1位）四部分組成。衛(wèi)朝氣構(gòu)（組織）代碼表示形式如下： XXXXXXXX-X XXXXXX XX XXXX X 組織機(jī)構(gòu)代碼 行政區(qū)劃代碼 經(jīng)濟(jì)類型代碼 衛(wèi)朝氣構(gòu)（組織）類別代碼 機(jī)構(gòu)分類管理代碼 例：某單位組織機(jī)構(gòu)代碼為47000000-1，行政區(qū)劃碼為440103，經(jīng)濟(jì)類型為國(guó)有，機(jī)構(gòu)類別為綜合性醫(yī)院，屬非營(yíng)利性醫(yī)院，則衛(wèi)朝氣構(gòu)（組織）代碼為470311A1001。 （二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)夫工保險(xiǎn)等。 （三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“醫(yī)保號(hào)”或暫不填寫。 （四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。 （五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)運(yùn)用同一病案號(hào)。 （六）性別：對(duì)未知性別，性別不單純?yōu)槟谢蚺?，依?jù)身份證或戶口簿上體現(xiàn)的社會(huì)性征填為男或女。 （七）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者誕生后依據(jù)日歷計(jì)算的實(shí)際年齡。大于1歲的用“Y+周歲”表示，不足1歲大于1個(gè)月的用“M+月份”表示，不足一個(gè)月的用“D+天數(shù)”表示。如28歲寫為Y28,3個(gè)月的嬰兒寫為M3,18天的新生兒寫為D18。 （八）從誕生到28天為新生兒期。誕生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒誕生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒誕生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒誕生體重指患兒誕生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。 （九）誕生地：指患者誕生時(shí)所在地點(diǎn)。 （十）籍貫：指患者祖居地或原籍。 （十一）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特別緣由無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要照實(shí)填寫18位身份證號(hào)，未領(lǐng)取18位身份證的允許填寫15位身份證號(hào)碼。沒有身份證的軍官填寫軍官證，港澳臺(tái)居民填寫港澳臺(tái)居民通行證號(hào)碼，外籍人士填寫護(hù)照號(hào)碼。 （十二）職業(yè)：依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)夫、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。依據(jù)患者狀況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。嬰兒或?qū)W齡前兒童統(tǒng)一填為“70無(wú)業(yè)人員”。 （十三）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （十四）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十五）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 （十六）工作單位與地址：指患者在就診前的工作單位與地址。 （十七）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭內(nèi)其他關(guān)系 9.非家庭關(guān)系成員。依據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系狀況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一運(yùn)用“其他”，并可附加說明，如：同事。 （十八）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 （十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。 （二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 （二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以與門急診診斷、手術(shù)狀況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1.主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 （二十二）病例分型：A B C D A 一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。 B 急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。 C疑難：病情困難，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)峻并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。 D危重：病情危重困難，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。 （二十三）搶救：指對(duì)具有生命緊急（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）。無(wú)“搶救記錄”者不計(jì)算搶救次數(shù)。 搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)： ⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。 ⑵經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)緊急狀況須要搶救，按其次次搶救計(jì)。 ⑶假如病人有數(shù)次搶救，最終一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最終一次為搶救失敗。 ⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前救援，不按搶救計(jì)算。 （二十四）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估狀況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，依據(jù)“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.狀況不明；4.無(wú)。依據(jù)患者具體狀況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.狀況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)狀況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛藏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛藏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 （二十五）損傷、中毒的外部緣由：指造成損傷的外部緣由與引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不行以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 （二十六）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查與尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。選擇與主要診斷相關(guān)的病理診斷填寫。 （二十七）藥物過敏：指患者在本次住院治療以與既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。 （二十八）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡緣由。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。 （二十九）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。依據(jù)患者實(shí)際狀況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。假如患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則依據(jù)“6.未查”填寫?！癛h”依據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 （三十）簽名。 1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必需由科主任親自簽名，如有特別狀況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。探討生如已取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在進(jìn)修醫(yī)師欄簽名;如無(wú)取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在實(shí)習(xí)醫(yī)師欄簽名。 2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 （三十一）手術(shù)與操作編碼：目前依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 （三十二）手術(shù)級(jí)別：指依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： 1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)潔、技術(shù)難度低的一般手術(shù)； 2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有確定風(fēng)險(xiǎn)、過程困難程度一般、有確定技術(shù)難度的手術(shù)； 3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較困難、難度較大的手術(shù)； 4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程困難、難度大的重大手術(shù)。 （三十三）手術(shù)與操作名稱：指手術(shù)與非手術(shù)操作（包括診斷與治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 （三十四）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫： 切口分組 切口類別/愈合等級(jí) 內(nèi)涵 0類切口 有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ類切口 Ⅰ/甲 無(wú)菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 無(wú)菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 無(wú)菌切口/切口化膿 Ⅰ/其他 無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合狀況不確定 Ⅱ類切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿 Ⅱ/其他 沾染切口/出院時(shí)切口愈合狀況不確定 Ⅲ類切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化膿 Ⅲ/其他 感染切口/出院時(shí)切口愈合狀況不確定 1.0類切口：指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以與經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合狀況尚未明確的狀態(tài)。 （三十五）擇期手術(shù)：容許術(shù)前充分準(zhǔn)備，達(dá)到確定的標(biāo)準(zhǔn)條件，再選擇最有利的時(shí)機(jī)施行手術(shù)。如甲狀腺腺瘤、疝修補(bǔ)、畸形的矯正等，在一段不太長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，手術(shù)遲早，不致影響治療效果。 （三十六）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)運(yùn)用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 （三十七）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，依據(jù)醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等狀況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)診療須要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展?fàn)顩r。假如接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，須要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者診療狀況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展?fàn)顩r。假如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，須要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未依據(jù)醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病須要住院治療，但患者出于個(gè)人緣由要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情確定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他狀況。 （三十八）是否有出院31天內(nèi)再住院支配：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療須要的再住院支配。假如有再住院支配，則須要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。 （三十九）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，依據(jù)入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者須要填寫昏迷時(shí)間。 （四十）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的全部費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)供應(yīng)住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。 住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型： 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同運(yùn)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。 （1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、養(yǎng)分詢問等費(fèi)用。 （2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。 （3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用與專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。 （4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救援車運(yùn)用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用 （1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。 （2）試驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。 （3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。 （4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。 3.治療類： （1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。 （2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)與各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。 4.康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。 5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。 6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。 （1）西藥費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。 （2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間運(yùn)用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。 7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。 （1）中成藥費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。 （2）中草藥費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。 8.血液和血液制品類： （1）血費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。 （2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用白蛋白的費(fèi)用。 （3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用球蛋白的費(fèi)用。 （4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用凝血因子的費(fèi)用。 （5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間運(yùn)用細(xì)胞因子的費(fèi)用。 9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中運(yùn)用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中運(yùn)用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中運(yùn)用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。 （1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所運(yùn)用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。 （2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所運(yùn)用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。 （3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所運(yùn)用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。 10.其他類： 其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。 （四十一）“產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表”和“腫瘤?？撇∪酥委熡涗洷怼睘閺V東省舉薦附表，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)自己的狀況選擇運(yùn)用。 （四十二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)實(shí)際工作須要，利用擴(kuò)展字段，在首頁(yè)后面增加統(tǒng)計(jì)指標(biāo)欄目，供醫(yī)院管理查用。 附件2 住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說明 一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“衛(wèi)朝氣構(gòu)（組織）代碼”項(xiàng)目。 二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。 三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒誕生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”與“電話”、“郵編”，便利對(duì)患者隨訪與統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。 四、增加了“入院途徑”。 五、“病室”修訂為“病房”。 六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。 七、刪除了“入院時(shí)狀況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院狀況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。 十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。 十二、“藥物過敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)，其中無(wú)包括未發(fā)覺藥物過敏。 十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。 十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。 十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”。 十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的須要。 十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在依次上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)與操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。 十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。 二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院支配”。 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。 二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。 二十三、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。