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甲狀腺癌的MR診斷及進(jìn)展,1,甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見腫瘤，近10年來其流行病學(xué)特點(diǎn)有了明顯的變化： ①發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，特別是35-50歲中年女性甲狀腺癌高發(fā)； ②乳頭狀癌在甲狀腺癌病理類型中所占比例升高； ③甲狀腺微癌檢出率明顯提高。 目前影像學(xué)檢查是甲狀腺癌的主要診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)方法，包括CT、MRI、超聲、核素顯像、PET等。,2,甲狀腺癌的臨床病理,乳頭狀癌：占甲狀腺癌的80％，約1／3的患者有乳頭狀的鈣化(稱沙粒體)，向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，占50％，預(yù)后好，20年生存率超過90％。 濾泡癌：占甲狀腺癌的5％，多數(shù)為實(shí)性，8％ ～ 12％的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血性轉(zhuǎn)移多于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。包膜內(nèi)濾泡癌的5年生存率為90％。 髓樣癌：占甲狀腺癌的3％～5％，由于分泌多種激素，可以表現(xiàn)為庫欣病或類癌綜合征。在所有的甲狀腺髓樣癌患者的血清降鈣素含量均有增高。 未分化癌：多發(fā)生在老年患者，年齡峰值為70 ～ 80歲，很多患者有甲狀腺腫或甲狀腺疾病史，預(yù)后差。 淋巴瘤占甲狀腺癌的2％一5％，多數(shù)是非霍奇金淋巴瘤 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌較罕見，常見的原發(fā)灶是肺癌和乳腺癌，其次是腎癌，還有報(bào)道黑色素瘤和直腸癌。,3,MR在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用,MR有較好的軟組織對(duì)比度，可多平面、多序列、多參數(shù)成像 能清晰顯示甲狀腺腫瘤病變的部位、范圍及其與周圍組織的關(guān)系，顯示病灶內(nèi)的壞死、囊變、出血，但對(duì)鈣化灶不敏感 可顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 顯示腫瘤特征性表現(xiàn)，如良性腺瘤特征性的完整強(qiáng)化環(huán)、瘤內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)；瘤周不完整低信號(hào)影是甲狀腺癌的MRI特征性表現(xiàn),4,MR掃描方法,MR常規(guī)掃描序列包括 平掃：選用頭頸聯(lián)合線圈，矩陣為384×256，層厚5.0mm, 間隔1.0mm。分別掃描矢狀位FSE T1WI、橫軸位FSE（T1WI、FS T2WI）、冠狀位FSE T1WI、STIR。 增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，靜脈團(tuán)注后均行矢、冠、軸位壓脂T1WI掃描。,5,正常甲狀腺M(fèi)R,FSE T1WI,FS T2WI,6,正常甲狀腺,7,甲狀腺癌MR診斷要點(diǎn),甲狀腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀軟組織信號(hào)腫塊，大多信號(hào)不均勻，邊界模糊，病灶無包膜或包膜不完整，大多呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清，部分可發(fā)生鈣化。 增強(qiáng)后囊壁和瘤結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化，呈現(xiàn)“靶眼征”。 淋巴結(jié)囊性變及壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征。 約甲狀腺癌50%-75%合并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)，以頸下深組最多，頸上中深組次之。,8,甲狀腺腫,雙側(cè)彌漫性甲狀腺腫,9,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣變,10,甲狀腺腺瘤,甲狀腺右葉腺瘤合并出血,11,甲狀腺左葉腺瘤,12,雙側(cè)甲狀腺腺瘤,13,乳頭狀癌,14,乳頭狀癌伴囊變,15,乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甲狀腺峽部乳頭狀癌，雙側(cè)頸部典型囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,16,未分化癌,左側(cè)甲狀腺巨大未分化癌，包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，侵犯縱膈,17,右側(cè)甲狀腺未分化癌，包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，侵犯氣管,18,甲狀腺右葉非霍奇金淋巴瘤,19,甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶為口腔鱗癌,20,MR功能成像對(duì)甲狀腺癌的臨床應(yīng)用,MR灌注成像PWI MR擴(kuò)散加權(quán)成像DWI MR波譜成像MRS,21,MR灌注成像PWI,甲狀腺組織本身具有豐富的血流灌注，而其內(nèi)的病變異質(zhì)性較大，常合并鈣化、囊變、壞死，腫瘤內(nèi)新生毛細(xì)血管網(wǎng)密度與正常組織內(nèi)的血管網(wǎng)密度差異為灌注成像提供了可能性。 通過色階賦值形成灌注圖像，從而更加全面直觀地了解病變的血流灌注特點(diǎn)及血管特性，反映其組織生理功能的改變，從而達(dá)到功能性診斷的目的 。,22,在完成常規(guī)掃描后定位,進(jìn)行PWI掃描；靜脈團(tuán)注Gd-DTPA(濃度0.5mmol/ml, 0.2mmol/kg),速率4ml/s。 利用灌注軟件得到時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC):Ⅰ型為速升速降型；Ⅱ型為速升緩降型；Ⅲ型為緩慢上升型。 Ⅰ型曲線見于惡性結(jié)節(jié)，Ⅱ型和Ⅲ型曲線僅見于良性病變。,23,測(cè)量感興趣區(qū)(ROI)的BF、BV、MTT、TTP等數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)： 良性病變其內(nèi)部的毛細(xì)血管密度不會(huì)明顯高于正常組織，更多地表現(xiàn)為病變區(qū)的相對(duì)缺血缺氧，從而形成相對(duì)乏血供區(qū)，BF、BV無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 腫瘤組織其內(nèi)的異質(zhì)性較大，常合并鈣化、囊變、壞死，新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞連接更為松散，基底膜發(fā)育不完善，造成血管壁的通透性增大，其內(nèi)血流速度加快，使得MTT、TTP明顯減低。 Purdie等報(bào)道，BF增高越明顯，腫瘤的惡性程度越大。這一灌注特點(diǎn)在甲狀腺良、惡性病變的鑒別中具有重要的參考價(jià)值。,24,MR擴(kuò)散加權(quán)成像DWI,DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的成像方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦內(nèi)病變 DWI在頭頸部應(yīng)用受吞咽、呼吸、含氣腔隙及頸血管搏動(dòng)影響較大，信噪比差異大，對(duì)磁場(chǎng)均勻度要求高 隨著MRI軟硬件技術(shù)的改進(jìn)，通過增加帶寬、增大視野、減少層厚、縮短TE值等方法來減少磁敏感性偽影和化學(xué)位移偽影，使得頭頸部DWI的圖像質(zhì)量明顯提高。,25,DWI特點(diǎn),與體部其它腫瘤類似，甲狀腺腫瘤在DWI信號(hào)增高，ADC值減低，這是由于： ①惡性腫瘤細(xì)胞密度增高、細(xì)胞外間隙小， ②惡性腫瘤細(xì)胞完整性破壞、主動(dòng)運(yùn)輸和流出增加， ③生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用增強(qiáng)等因素，限制了惡性腫瘤水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其ADC值減低。,26,選取不同b值時(shí)病灶A(yù)DC值變化,不同b值時(shí)病灶A(yù)DC值隨b值增大而減低，適于甲狀腺診斷和鑒別診斷的b值明顯低于其它體部器官，李若坤等學(xué)者研究顯示低b值時(shí)所測(cè)ADC值受血流灌注影響較大，但隨著b值的增高，圖像的信噪比下降。 當(dāng)b=150s/mm2-500s/mm2時(shí)ADC值的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義 。,27,乳頭狀癌 a).增強(qiáng)掃描示甲狀腺腫塊明顯強(qiáng)化(箭)；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，示腫塊呈高低混雜信號(hào)； C).b=150s／mm2時(shí)病變呈低信號(hào)，ADC值為1.608×10-3mm2／s； d).鏡下示癌組織呈乳頭狀排列，形成囊腔樣結(jié)構(gòu)(×40，HE)。,28,濾泡狀癌 a).增強(qiáng)掃描示甲狀腺左葉腫塊明顯強(qiáng)化(箭)；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，示腫塊呈高信號(hào)； C).b=150s／mm2時(shí)病變呈稍低信號(hào)，ADC 值為2.674×10-3mm2／s； d).鏡下示癌細(xì)胞包膜內(nèi)浸潤并穿透包膜(×100，HE)。,29,濾泡狀腺瘤 a).甲狀腺腫塊(箭)強(qiáng)化程度低于對(duì)側(cè)正常腺體；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，示腫塊呈高信號(hào)； C).b=150s／mm2時(shí)病變呈低信號(hào)，ADC值為2.361×10-3mm2／s； d).鏡下腫瘤內(nèi)呈濾泡狀結(jié)構(gòu)(白箭)，其內(nèi)充滿膠質(zhì)，間質(zhì)疏松(×40，HE)。,30,亞急性甲狀腺炎 a).壓脂序列增強(qiáng)掃描示左側(cè)甲狀腺腫塊明顯強(qiáng)化(箭)，強(qiáng)化欠均勻；b).b=150s／mm2時(shí)DWI，腫塊呈中心低信號(hào)、周邊高信號(hào)； C).b=150s／mm2時(shí)病變呈稍低信號(hào)，ADC值為1.684×10-3mm2/s d).鏡下示肉芽腫性結(jié)節(jié)(×40，HE)。 術(shù)前誤診為甲狀腺癌,因?yàn)V泡破壞、膠質(zhì)外溢、炎細(xì)胞浸潤而形成類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫，同時(shí)伴有間質(zhì)纖維化及斑痕形成，限制水分子的擴(kuò)數(shù)運(yùn)動(dòng)，造成ADC值減低,31,選取不同b值時(shí)病灶A(yù)DC值隨b值增大而減低，這是由于低b值時(shí)所測(cè)ADC值受血流灌注影響較大，但隨著b值的升高，圖像的信噪比下降。,32,在b值的選取上，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，要有利于對(duì)病灶作出診斷和鑒別診斷，同時(shí)盡量兼顧圖像的信噪比，而不必強(qiáng)求高b值以真實(shí)地反映組織的實(shí)際擴(kuò)散系數(shù)，因?yàn)镈WI研究的目的是診斷和鑒別診斷，并非準(zhǔn)確測(cè)量組織的實(shí)際擴(kuò)散系數(shù)。適于甲狀腺診斷和鑒別診斷的b值明顯低于其它體部器官 。,33,甲狀腺M(fèi)R波譜成像MRS,MRS是檢測(cè)活體內(nèi)細(xì)胞生理或病理過程中的化學(xué)變化,以反映代謝和生化信息的一種非損傷性技術(shù)，已廣泛用于評(píng)價(jià)人體組織腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。腦是MRS研究最多的器官，而其它器官由于受技術(shù)限制，MRS研究較少。 甲狀腺M(fèi)R波譜成像通過分析甲狀腺病變內(nèi)代謝物質(zhì)量分?jǐn)?shù)的差異來描述病變的特征，實(shí)現(xiàn)了影像學(xué)由單一形態(tài)描述向功能型轉(zhuǎn)變。,34,King報(bào)道了1H-MRS正常甲狀腺組織與惡性病變質(zhì)子頻譜的差異，對(duì)于評(píng)價(jià)1cm3的甲狀腺惡性腫瘤是切實(shí)可行的技術(shù)。 Moka等用31P一MRS測(cè)量血漿磷脂水平，鑒別甲狀腺癌全切術(shù)后的腫瘤組織或轉(zhuǎn)移灶:磷脂水平由高到低依次為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、治療后緩解、剩余的正常甲狀腺組織，研究顯示復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者病灶卵磷脂、鞘磷脂水平分別明顯高于治療后緩解和正常組織，兩者均有極顯著性差異。,35,