,乳 腺 癌(breast cancer ),舟山醫(yī)院腫瘤科孫桂銀,前 言,乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%， 已占女性惡性腫瘤的第一位。全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。美國(guó)2009年確診的乳腺癌新發(fā)病例194280例，死亡40610例。 北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美。 我國(guó)上海發(fā)病率最高。,流行病學(xué),乳腺癌多發(fā)女性，男性只占1%。 20歲以前少見、35歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)4550歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。,我 國(guó) 乳 腺 癌 的 發(fā) 病 狀 況,五個(gè)最：發(fā)病率增長(zhǎng)最快：每年以3-4%的速度增長(zhǎng)；死亡率增長(zhǎng)速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國(guó)達(dá)80%；對(duì)普查的認(rèn)識(shí)最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚 期乳腺癌平均20萬元/人。,發(fā)病的高危險(xiǎn)因素：,1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲 2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕 3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 5、家族史：有家族乳腺癌史者23倍于普通人群 6、其他：肥胖與脂肪飲食，有胸壁放療史，部分良性增生性乳腺疾病，絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素,在更年期長(zhǎng)期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性等,防治乳腺癌的關(guān)鍵,早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,乳腺癌根治術(shù)10年生存率比較,期分別為74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差別約3倍，腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí)5年生存率最高達(dá)88.6%，轉(zhuǎn)移數(shù)在7個(gè)以上生存率最低44.9%。,乳癌的預(yù)防,1、多攝取含豐富纖維素的食品 肥胖和體重的增加都可能導(dǎo)致乳癌發(fā)生。應(yīng)少攝取動(dòng)物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進(jìn)而減少身體中可能導(dǎo)致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。 2、養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)好習(xí)慣 據(jù)醫(yī)學(xué)專家統(tǒng)計(jì)，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的女性，患乳癌的幾率比不運(yùn)動(dòng)的女性低30%。多做運(yùn)動(dòng)不僅有益身體健康，還能預(yù)防乳癌的發(fā)生3、定期作乳房檢查 年齡在20-40歲的女性，應(yīng)每月例假過后一周內(nèi)做一次乳房自檢；每隔2年，由專業(yè)醫(yī)師做一次臨床檢查或乳房攝影術(shù)。 年齡在40-49歲間的女性，除每月定期做乳房自檢外，每年做一次專業(yè)性的乳房檢查比較好。 年齡在50歲以上的女性，每月應(yīng)定期做乳房自檢，且每年須做一次臨床乳房檢查和乳房X光攝影。,乳腺的正確檢查手法,取坐位或平臥位，手掌自乳腺外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上，左側(cè)順時(shí)針，右側(cè)逆時(shí)針，然后檢查乳頭、乳暈區(qū)。有腫塊注意：大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、皮膚情況。,鏡前檢查圖示,鏡前檢查圖示,乳房的解剖結(jié)構(gòu),病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸潤(rùn)性癌 也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤(rùn)性癌 早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期,3、浸潤(rùn)性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好 4、浸潤(rùn)性非特殊癌 包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。,5、其他罕見型 纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變,轉(zhuǎn)移途徑,1、直接浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織 2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝,乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),1 、腫塊 80%首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、活動(dòng)欠佳、分界不清。,2、乳房外型改變 酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶(乳腺懸韌帶），使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。 乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。 桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣. 局部突起。 乳頭血行溢液。,乳腺外形的改變1&2,3 晚期局部表現(xiàn)腫塊固定形成所謂“鎧甲胸” 衛(wèi)星結(jié)節(jié) 癌細(xì)胞浸潤(rùn)表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。皮膚破潰 腫瘤向外生長(zhǎng)突破皮膚，形成壞死潰瘍，呈菜花樣，易出血感染，有惡臭。,4 轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動(dòng)好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。,5 特殊類型的乳癌 炎性乳癌 多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。 乳頭濕疹樣癌 paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無腫塊。預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。,診斷與鑒別診斷,診斷 1、根據(jù)臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2、乳腺CT、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。 3、細(xì)針抽吸細(xì)胞檢查，病理學(xué)證實(shí)(空芯針活檢），乳房腫塊切除活檢。,乳腺腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團(tuán)塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。,乳腺癌腦膜、板障多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,核素顯像5min、2H對(duì)比示：左側(cè)乳腺上方濃聚影；病理證實(shí)左乳腺導(dǎo)管癌。,鑒別診斷 早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別 1、乳腺囊性增生病 好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。,2、乳腺纖維腺瘤 多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。,3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤 多發(fā)于4050歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時(shí)在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動(dòng)。壓迫腫快時(shí)候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。,漿細(xì)胞性乳腺炎 乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時(shí)可成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。,乳腺結(jié)核 1 好發(fā)中、青年女性。 2 病程長(zhǎng)，發(fā)展慢。 3 可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活 動(dòng)一般?？商弁础?4 可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。,乳房肉瘤（Breast sarcoma）,較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈, 血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐?常 用 的 分 期,TNM分期,Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估To 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌(包括小葉原位癌及導(dǎo)管內(nèi)癌)； Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl 腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于01cmT1a 腫瘤最大徑0，1cm-05cmT1b腫瘤最大徑05cm-1cmT1c 腫瘤最大徑1Cm-2cmT2 腫瘤最大徑2cm-5cmT3 腫瘤最大徑超過5cmT4 腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a 腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)， 皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但不超過同側(cè)乳房T4c 包括T4a及T4b，T4d 炎性乳腺癌注：皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4d外， 可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。 Paget病時(shí)如乳房?jī)?nèi)有腫塊則按照腫瘤大小區(qū)分。 胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。,N 區(qū)域淋巴結(jié) N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大 N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動(dòng) N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連 N3:有同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)和或胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),分期 0期: TisN0M0 期: T1N0MO 期: T01N1M0, T2N01MO, T3N0M0 期: T02N2MO, T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期: 包括M1下的任何TN,組織學(xué)分級(jí),GX 不能判斷分化程度。G1 高分化（預(yù)后好）G2 中分化（預(yù)后中等）G3 低分化（預(yù)后差）,治 療,治療原則,盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向、中藥等措施的綜合治療。病變局限時(shí)，局部治療為主，輔以術(shù)前術(shù)后的全身治療，病變廣泛時(shí)，全身治療為主，局部治療為輔。,手術(shù)-首選化學(xué)藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy）中藥治療,手 術(shù) 治 療,乳腺癌的手術(shù)方式,乳腺癌根治術(shù)( Halsted)乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)全乳房切除術(shù)保乳手術(shù),歷史的演變,最早對(duì)乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明18世紀(jì)以前對(duì)外科手段是否能夠治療乳腺癌有爭(zhēng)論16世紀(jì)出現(xiàn)血管結(jié)扎方法代替中世紀(jì)的烙術(shù)18世紀(jì)認(rèn)識(shí)到乳腺癌可以通過淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)19世紀(jì)中葉病理學(xué)的發(fā)展認(rèn)識(shí)到“單純切除腫瘤是不夠的”為了徹底清除淋巴結(jié)提出了切除胸肌的觀點(diǎn)19世紀(jì)末正式奠定乳腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式,20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù)50年代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù)70年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念,現(xiàn)代乳腺癌治療觀念,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠志植恐委煹倪^分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果,手術(shù)策略,原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術(shù)進(jìn)展期：根治性手術(shù)或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療,1、手術(shù)治療 經(jīng)典根治術(shù)（Radical mastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍3cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織,適應(yīng)證：進(jìn)展期包括大部分、期乳腺癌禁忌證：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差，惡病質(zhì),擴(kuò)大根治術(shù) (Extensive radical mastectomy) 在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于、期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫由于創(chuàng)傷太大目前很少采用, 改良根治術(shù) (modified radical mastectomy) 單純?nèi)橄偾谐瑫r(shí)作淋巴結(jié)清除，術(shù) 中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推 動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于、期乳腺癌， 目前常用,乳腺癌改良根治術(shù)后5月,乳腺癌改良根治術(shù)后3月,、全乳腺切除術(shù) (total mastectomy) 僅作全乳切除。適用于極早期乳腺癌（原位癌）尚未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；高齡、姑息性治療的病人。后者容易復(fù)發(fā)。,保留乳房的乳腺癌切除術(shù),保乳手術(shù),保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國(guó)家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾,保乳手術(shù)已日趨成熟,70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟已成為早期乳腺癌的首選治療方法,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達(dá)到“藝術(shù)級(jí)”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑,保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（Lumpectomy and axillary dissection) 做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃 術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。,適應(yīng)證：乳房中等大小，單發(fā)腫瘤，最大徑3cm臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，未發(fā)現(xiàn)多中心癌灶。腫瘤距離乳暈2cm自愿保留乳房。,禁忌證：有乳腺或胸壁放療史。妊娠期哺乳期乳腺癌。多中心病變，彌漫性或癌性微鈣化灶。保乳手術(shù)標(biāo)本切緣陽性?；顒?dòng)性結(jié)締組織病累及皮膚。,早期乳腺癌保乳+放化療同根治術(shù)或改良根治術(shù)比較,局部控制率和長(zhǎng)期生存率相同。保乳治療后有良好的美容效果。乳腺局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率在10%左右局部和區(qū)域復(fù)發(fā)后用全乳腺切除術(shù)挽救，依然能得到很好的療效。,保乳治療前的醫(yī)患交流,經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)相當(dāng)。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，如化療或內(nèi)分泌治療。術(shù)后治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費(fèi)用。保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較低，5年復(fù)發(fā)率：根治性手術(shù)為3-5，保乳治療為5-7（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的患者可接受補(bǔ)充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。保留乳房治療可能會(huì)影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。雖然已選擇保乳手術(shù)，但為確保療效，術(shù)中有可能更改為全乳切除術(shù)式。,保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和處理,臨床體檢：術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像學(xué)檢查：建議輔助放/化療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)開始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要時(shí)可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查?？梢蓮?fù)發(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式。,保留皮膚乳腺切除術(shù),乳房切除后再造術(shù),乳房切除后一期再造,術(shù)后并發(fā)癥和防治,皮瓣下積血或積液引流管放置不當(dāng)引流管護(hù)理不當(dāng)過早地大范圍活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)過早拔除引流管,術(shù)后并發(fā)癥和防治,皮瓣壞死發(fā)生率為1020皮瓣分離過薄或厚薄不勻電刀使用不當(dāng)縫合時(shí)張力過大引流放置不妥皮瓣壞死界限清楚后應(yīng)及時(shí)予以切除,上肢淋巴水腫輕度水腫可不予以處理治療方法有非手術(shù)和手術(shù)治療,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)： 1 無一種手術(shù)適合各種乳腺癌 2 生存率第一，其次是外觀和功能 3 手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分 期、輔助治療條件而定。 4 注意無瘤概念，無瘤技術(shù)。,放 療（Radiotherapy),2 放療（Radiotherapy),常用46MV X線和60Co，原發(fā)灶電子束補(bǔ)量。 為局部治療。 術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。 術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。 姑息性治療：適用于晚期病人。,術(shù)前放療,腫瘤5cm或局部皮膚受累，或腋淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移者。爭(zhēng)取手術(shù)切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切線照射3040GY/34周，常規(guī)分割。 炎性乳腺癌：20GY/2周，常規(guī)分割。,術(shù)前放療同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,一般放療結(jié)束后2周手術(shù)，炎性乳腺癌放療結(jié)束后12天手術(shù)。,術(shù)后放療,根治手術(shù)后放療指征 1、腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2、陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的1/2以 上或4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性 3、病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽性 4、原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治 手術(shù)后，尤其淋巴結(jié)陽性者。,放療照射范圍,腋窩淋巴結(jié)未掃：乳腺+胸壁+同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)已清掃：腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 3個(gè)：乳腺+胸壁。腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3個(gè)：乳腺+胸壁+鎖骨上及腋頂淋巴結(jié)。,放療劑量,全乳腺+區(qū)域淋巴結(jié)大野50Gy/5W(X線），局部補(bǔ)量（電子線）。原發(fā)腫瘤已徹底切除，追加10Gy。病變殘留,追加1520Gy。,與綜合治療的時(shí)間配合,切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療，陽性應(yīng)在24周內(nèi)開始。含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒有輔助化療指征的患者在術(shù)后8周以內(nèi)開始放療。輔助內(nèi)分泌治療和靶向治療可以在放療期間開始，也可以在放療結(jié)束后開始。左側(cè)患者同期使用Herceptin需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左心射血分?jǐn)?shù)。,晚期骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫放療,屬姑息性放療骨轉(zhuǎn)移：30Gy/10次腦轉(zhuǎn)移： 30Gy/10次或40Gy/20次脊髓壓迫： 2050Gy/25W（照射病變上下12個(gè)椎體）,乳腺癌放療并發(fā)癥,放射性皮炎放射性乳房纖維化放射性肺炎及肺纖維化放射性神經(jīng)臂叢炎上肢淋巴水腫肋骨骨折及肩周炎,化 療(chemotherapy),3 化療(chemotherapy),是重要的全身性治療。 可根據(jù)病情實(shí)施術(shù)前(新輔助化療）、術(shù)后輔助化療和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后的解救治療?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40%。 浸潤(rùn)性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率，降低復(fù)發(fā)率。 一般聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，術(shù)后輔助化療多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF 或CAF等）,乳腺癌常用單藥有效率,多西紫杉醇61%長(zhǎng)春瑞濱51%紫杉醇45%阿霉素43%環(huán)磷酰胺36%氟尿嘧啶28%米托蒽醌27%甲氨蝶啶26%,聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則：,1.其中每種藥單用必須有效。2.幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過程中的不同時(shí)段。3.要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加。4.選用經(jīng)臨床較長(zhǎng)期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有效的方案。,化療的注意事項(xiàng),無特殊情況，不建議減少化療周期。根據(jù)患者具體情況和初始治療的不良反應(yīng)，可以適當(dāng)調(diào)整化療藥物的強(qiáng)度，但一般不得低于推薦劑量的85%。輔助化療一般不和內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行。化療結(jié)束后再開始進(jìn)行內(nèi)分泌治療，放療和內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行?；煏r(shí)應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥物說明和配伍禁忌使用。,新輔助化療=術(shù)前化療,新輔助化療的優(yōu)點(diǎn),盡早控制微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移進(jìn)展期乳腺癌及炎性乳腺癌術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除可根據(jù)切除腫瘤情況評(píng)價(jià)術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時(shí)選擇化療方案的依據(jù)。,新輔助化療的缺點(diǎn),化療可引起貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、白細(xì)胞降低并發(fā)感染，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；熀蟛≡畹目s小，可干擾病理對(duì)原位癌或浸潤(rùn)癌的判斷。淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞的殺滅影響臨床分期的準(zhǔn)確性，及對(duì)術(shù)后生存率的分析。最大缺點(diǎn)：治療無效，延誤患者手術(shù)治療時(shí)間。,新輔助化療的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：、期患者或隱匿性乳腺癌。禁忌證：未經(jīng)病理學(xué)組織血確診的，妊娠早、中期的乳腺癌應(yīng)先終止妊娠在化療，年老體衰的伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。,新輔助化療的實(shí)施,化療周期2個(gè)。方案：宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：基于蒽環(huán)類的化療方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如ACP（P多西紫杉醇）其它含蒽環(huán)類的化療方案，例如NE（N長(zhǎng)春瑞濱）,新輔助化療療效評(píng)估,建議在化療第2個(gè)周期的最后一天開始首次評(píng)估療效。 應(yīng)當(dāng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面全面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療的療效。 無效的患者建議暫停該方案的化療，改用手術(shù)、放療或者其它全身治療措施。,術(shù)后輔助化療,術(shù)后輔助化療相關(guān)危險(xiǎn)度分級(jí),低危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑2cm，腫瘤組織學(xué)分級(jí)級(jí)，無脈管瘤栓，HER-2基因無表達(dá)及擴(kuò)增，患者年齡35歲中危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑2cm，腫瘤組織學(xué)分級(jí)、級(jí)，有脈管瘤栓，HER-2基因高表達(dá)及擴(kuò)增，患者年齡35歲淋巴結(jié)陽性3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因無表達(dá)及擴(kuò)增。高危：淋巴結(jié)陽性3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且HER-2基因高表達(dá)及擴(kuò)增。淋巴結(jié)陽性3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇,低危組方案選擇,CMF方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1、d8氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1、d8氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d1、d828天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期EC方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期，共46個(gè)周期,中危組方案選擇,FAC方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期FEC方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1表柔比星 100 mg/m2 IV d1氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期,高危組方案選擇,ACT方案多柔比星 60 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV dl 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期序貫以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期FEC3T3方案5-FU 500 mg/m2 IV dl表柔比星 100 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天為1個(gè)周期，共3個(gè)周期序貫以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天為1個(gè)周期，共3個(gè)周期TAC方案多西紫杉醇 75 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期( 建議所有周期均用G-CSF支持 ),轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后的解救化療,如何選用藥物？,既往輔助化療單用內(nèi)分泌治療未用化療者：CMF、CAF、AC方案。既往輔助化療未使用蒽環(huán)類和紫杉醇類化療藥物，首選AT方案，部分輔助治療用過蒽環(huán)類和或紫杉醇類化療，臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類治療失敗者：XT（卡培他濱+紫杉醇）、GT（吉西他濱+紫杉醇）方案。紫杉醇治療失敗者：卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采用單藥或聯(lián)合化療。,老年、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者化療,CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）,內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy),內(nèi)分泌治療的理論依據(jù),乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)生與激素水平異常變化有關(guān)。,乳腺癌內(nèi)分泌分型,根據(jù)激素受體情況分為：內(nèi)分泌有反應(yīng)型內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型內(nèi)分泌無反應(yīng)型,治療差異,內(nèi)分泌有反應(yīng)型：激素治療可以明顯改善無病生存率和總體生存率。內(nèi)分泌反應(yīng)不確定型：激素治療有效，但效果不明顯，要加用化療。內(nèi)分泌無反應(yīng)型：只能用化療。,內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy),適應(yīng)證：激素受體ER和或PR陽性。 絕經(jīng)前的病人可用卵巢去勢(shì)（手術(shù)切除 或X線照射卵巢）的方法抑制病灶。,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(xiàng),首選三苯氧胺20mg/d5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。卵巢去勢(shì)推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高度風(fēng)險(xiǎn)組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，同時(shí)應(yīng)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。卵巢去勢(shì)后也可以與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，但目前尚無充分證據(jù)顯示其優(yōu)于卵巢去勢(shì)與三苯氧胺的聯(lián)合。不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)組患者，同時(shí)與三苯氧胺聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)三苯氧胺有禁忌者。若采用藥物性卵巢去勢(shì)（GnRHa），目前推薦的治療時(shí)間是 23年,絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項(xiàng),第三代芳香化酶抑制劑應(yīng)當(dāng)向所有ER和/或PgR陽性的患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：高度風(fēng)險(xiǎn)患者；Her-2/neu過度表達(dá)的患者；對(duì)三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者。使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者。三苯氧胺20mg/d5年后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者。芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5年（來曲唑 / 阿那曲唑）、或者在三苯氧胺治療2-3年后再轉(zhuǎn)用2-3年(依西美坦 / 阿那曲唑)、或在三苯氧胺用滿5年之后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者繼續(xù)應(yīng)用5年(來曲唑)可選用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而經(jīng)濟(jì)的治療方案。治療期間應(yīng)每年行一次婦科檢查。,5 生物治療,C-ERB-2過度表達(dá)：曲妥珠單抗（赫賽汀）注意過敏反應(yīng)和心臟毒性。對(duì)其他化療藥耐藥的乳腺癌病人部分有效。,禁忌征： 治療前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。,治療方案和注意事項(xiàng),Herceptin 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時(shí)間為1年。首次治療后觀察48個(gè)小時(shí)。與蒽環(huán)類化療同期應(yīng)慎重，但可以序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療以及放療可以同期應(yīng)用。每4-6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF低于50%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測(cè)LVEF結(jié)果，直至恢復(fù)50%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)當(dāng)終止Herceptin治療,中 藥 治 療,中醫(yī)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí),宋代醫(yī)學(xué)家竇漢卿在瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書中指出：“乳巖，此毒陰極陽衰”。陽虛寒凝，淤毒交阻為乳巖臨床常見癥候。乳腺癌是機(jī)體正氣虛弱，外邪入侵導(dǎo)致氣血淤滯、邪濁交結(jié)之結(jié)果。整體屬虛，局部屬實(shí)，為虛實(shí)夾雜之癥。故治療的根本原則，應(yīng)是扶正與祛邪相結(jié)合。需因人因時(shí)因地制宜，不能盲目重用祛邪藥物，也不能一味用補(bǔ)益藥物。,早期祛邪為主中期攻補(bǔ)兼施晚期重在扶正充分利用西醫(yī)快速殺滅腫瘤細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)，取中醫(yī)整體調(diào)整機(jī)體的陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的優(yōu)點(diǎn)。以益氣健脾、養(yǎng)陰生津中藥配合放療、化療、手術(shù)治療可使患者順利完成療程。,乳腺癌中醫(yī)治療方法,以毒攻毒法：歷代醫(yī)學(xué)家治療癌癥大多以攻毒為主，利用其開結(jié)拔毒的功效，逐步消滅殘余的癌細(xì)胞，但臨床上必須慎重掌握，適可而止。 清熱解毒法：在清熱解毒藥中，有許多中藥具有抗癌作用。清熱解毒法是治療惡性腫瘤最常用的法則之一。 活血化瘀法：中醫(yī)專家認(rèn)為，腫瘤與瘀血有關(guān)，瘀血是乳腺癌的病理病因之一。 扶正祛邪法：中醫(yī)認(rèn)為，當(dāng)人體正氣虧虛時(shí)，邪氣才能所湊，即致病因子得以發(fā)揮作用，而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，并使腫瘤得以浸潤(rùn)、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，所以扶正祛邪是治療乳腺癌的根本方法之一。 軟堅(jiān)散結(jié)法：中醫(yī)理論指出，對(duì)堅(jiān)硬如石的腫瘤，“堅(jiān)者削之”，“結(jié)者散之”，“客者除之”。此法已普遍應(yīng)用于臨床。與其他療法結(jié)合，可增強(qiáng)消除癌瘤的效果。,綜合治療的幾點(diǎn)說明,手術(shù)后，考慮化療和放療時(shí)，應(yīng)先化療后放療。手術(shù)后，考慮化療和內(nèi)分泌治療時(shí)，應(yīng)先化療后內(nèi)分泌治療。中藥治療，可貫穿于整個(gè)治療過程。,乳腺癌的預(yù)后,腫瘤的生物學(xué)特性宿主與腫瘤的相互作用腫瘤大小腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況臨床分期細(xì)胞分化程度脈管浸潤(rùn)甾體激素受體,end,謝謝大家！,