高鉀血癥,袁艷敏 2015.07,病例介紹,患者：張明香,女,61歲，診斷：高鉀血癥。* 家屬代訴;患者因四肢無力，出冷汗，去當?shù)卦\所就診， 診斷：低鉀血癥？在診所靜滴氯化鉀約3小時后；出現(xiàn)心慌，四肢及口周感覺麻木，頭暈惡心嘔吐，約5分鐘后好轉(zhuǎn)，呼叫120，于19：30接回我院，見患者神志清，精神可，食欲佳，T：36.5 P：65次/分鐘 R：20次/分鐘 Bp:175/88mmHg。* 既往史；既往史有慢性腎功能不全，支擴，高血壓病史。* 輔助檢查：心電圖；T波高而尖，QT間期延長，隨后出 現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長?；炑?.5mmol/L。* 主要治療： 減少鉀的攝入，停用任何能減少鉀排泄的藥物。于20：00送內(nèi)一科進一步治療。,定 義,血清中 K+ 濃度大于 5.5mmol/L 稱為高鉀血癥。因高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏而導(dǎo)致死亡，故屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。,病因,一、腎臟排鉀減少，腎功能不全二、鉀攝入過多三、細胞內(nèi)鉀外移 四、鉀在體內(nèi)分布異常,1 腎功能不全少尿或無尿期；2 腎上腺皮質(zhì)功能不全及長期應(yīng)用抗醛固酮類利尿藥(如安體舒通或三氨喋啶)時，醛固酮減少，可抑制腎臟排鉀；3 脫水、失血、休克、細胞外液容量減少可造成少尿，因而排鉀減少。,一、腎臟排鉀減少-是引起高血鉀最常見的原因,二、鉀攝入過多,1、短期內(nèi)口服或靜脈輸入的鉀過多。2、輸入大量庫存較久的血液，因庫存較久的血液中紅細胞內(nèi)的鉀進入血漿。3、藥物：腎功能障礙的病人口服羅內(nèi)酯和ACEI、 ARB類降壓藥物。,臨床表現(xiàn),1：神經(jīng)肌肉癥狀 2：心血管癥狀 3： 其他癥狀,臨床表現(xiàn)-1、神經(jīng)肌肉癥狀,高鉀血癥能引起神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的興奮性改變。早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。,臨床表現(xiàn)-2、心臟表現(xiàn),心律緩慢，心律不齊，嚴重時心室顫動、心臟停搏于舒張狀態(tài)。 最危險的是高血鉀可導(dǎo)致心搏驟停。,高鉀血癥 3 心電圖,最終QRST波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。,高鉀血癥臨床表現(xiàn)4、其他系統(tǒng),泌尿、消化及呼吸系統(tǒng)：高鉀也可使乙酰膽堿釋放增加，引起惡心、嘔吐、腹痛。高鉀抑制呼吸肌時，可致呼吸停止。,血化驗指標：血鉀濃度升高 大于5.5mmol/L尿化驗指標：尿偏堿腎功能檢查：腎功能不全心電圖檢查：T波高而尖，QT間期延長，隨后出 現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長。,輔 助 檢 查,治療-（1）促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,注射堿性溶液，可糾正酸中毒，一般用5碳酸氫鈉125250ml緩慢靜脈滴注，可根據(jù)病情需要重復(fù)滴注。靜滴葡萄糖-胰島素溶液：可用10葡萄糖 500ml加入胰島素1015單位靜脈滴注，一般于注射后1015分鐘血鉀下降。,治 療 原 則,1、減少鉀的攝入，停用任何能減少鉀排泄的藥物2、降低血清鉀濃度（1）促使鉀離子轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi) （2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用 （3）透析療法3、對抗心律失常 鈣和鉀有對抗作用，故10%葡萄糖酸鈣20ml，能解鉀離子對心肌的毒性作用，但應(yīng)注意鈣劑不能與堿性液同時輸入，以免出現(xiàn)沉淀。,治療-（2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用,口服或直腸灌注離子交換樹脂。該劑能與腸道中的鉀離子結(jié)合而共同排出體外，常用者為聚苯乙烯磺酸鈉。同時可口服20山梨醇。若不能口服，可用樹脂50g及70山梨醇50ml加水至150ml作保留灌腸(保留時間約3060分鐘)由于樹脂可釋放鈉以交換鉀，可引起液體滯留，故有心力衰竭者慎用。,治療-（3）透析療法,血液透析較腹膜透析更為有效，每小時可排鉀50mmol。,針對這個病人我們的護理措施是什么？,護 理 措 施,1：預(yù)防高血鉀的發(fā)生 遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)病，改善和保護腎功能。保證患者 足夠熱量攝入，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)，糖原的大量分解而釋 放鉀離子。大量輸血時，避免應(yīng)用久存的庫血。,護 理 措 施,2：糾正高鉀血癥 若出現(xiàn)高鉀血癥，立即停止含鉀的藥物及食物， 遵醫(yī)囑采取各種措施降低血清鉀離子濃度，對抗心律失常。 避免發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療期間嚴密觀察生命體征及尿量，及時查電解質(zhì)及心電圖。,護 理 措 施,3：疼痛的護理 密切觀察病人疼痛的性質(zhì)，強度，時間，遵醫(yī)囑使用適當?shù)闹雇磩⒆⒁庵雇磩┑男Ч?。向病人介紹并幫助選擇有效的非藥物解除疼痛的方法，以促進病人舒適。,護 理 措 施,4：促進胃腸功能恢復(fù) 觀察并記錄腹瀉的頻率，量及性狀。鼓勵少量多餐的飲食方法。避免高纖維飲食，勿攝食刺激腸蠕動加快的食物。必要時，遵醫(yī)囑使用止瀉藥物，向病人說明止瀉的使用注意事項,靜脈補鉀注意事項？,靜脈補鉀注意事項,1.見尿補鉀：尿量30ml/h 或700ml/d 。2.補鉀濃度：3g/h（0.3） 。3.補鉀速度：靜脈補鉀推注速度1.5g-3g/h；最大不超過 4.5g/h 。4.補鉀量： 依據(jù)血清水平補鉀（K+進入細胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達到細胞內(nèi)、外平衡，而在細胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日，切勿操之過急或中途停止補鉀。,5.靜脈補鉀時應(yīng)選擇深粗大血管，發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈疼痛時，適當控制液體滴速在5060滴/min，必要時2%利多卡因膠漿濕熱敷。6.缺鉀同時有低血鈣時，應(yīng)注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦 7.短期內(nèi)大量補鉀或長期補鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。8.停補鉀指征：停止靜脈補鉀24h后，血鉀大致正常，可改用口服補鉀，因血鉀達3.5mmol/l，仍表示體內(nèi)缺鉀10%左右。,謝謝聆聽！,