甲亢病人的護(hù)理,甲狀腺機能亢進(jìn)癥,甲 狀 腺 機 能 亢 進(jìn) 癥簡稱甲亢，該病是指甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，導(dǎo)致代謝率增高的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，代謝亢進(jìn)和突眼。,甲亢的分類 一、甲狀腺性甲亢： 彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（突眼性甲狀腺腫，Gravas?。?，毒性彌慢性甲狀腺腫，為甲亢中最常見的一種。 自主性高功能性甲狀腺瘤：（毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等），此種結(jié)節(jié)不受TSH調(diào)節(jié)，以T3型甲亢較多。,多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），常見于先患甲狀腺多結(jié)節(jié)，多年后發(fā)生甲亢，多見于中老年。 新生兒甲亢：母親患甲亢生下新生兒就有甲亢，23個月后消失。 碘源性甲亢：地方性，胺碘酮。 濾泡性甲狀腺癌。,病因和發(fā)病機理,一般認(rèn)為，患者免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷+精神刺激或感染B細(xì)胞增生產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋（TSH 95%甲亢患者血清中檢出） 與甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上的受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶 環(huán)磷酸腺苷升高甲狀腺素增多。甲亢治療停藥后如TSH持續(xù)陽性可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。TSH能通過胎盤引起新生兒甲亢。,臨床表現(xiàn),男:女=1:46，以2040歲為多見，起病緩慢，典型病例有三組癥狀，即：T3T4升高及高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼。一、甲狀腺素分泌過多癥群（一）高代謝癥群：T3、T4升高促進(jìn)三大物質(zhì)代謝產(chǎn)熱與散熱均明顯增多怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降 .,（二）神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。,（三）心血管系統(tǒng)：1、心動過速 常為竇速，90120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。2、心律失常 早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。3、心音和雜音：心尖部S1增強SM 級，偶可聞及舒張期雜音。4、心臟肥大和擴(kuò)大 ,可發(fā)生心衰。5、血壓變化 脈壓增大，可有周圍血管征。,（四）消化系統(tǒng)：食量，腸蠕動加快消化吸收不良大便頻數(shù)脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高肝肝腫大、GPT升高、黃疸。（五）運動系統(tǒng)：T3、T4升高氮負(fù)平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎縮甲亢性肌病周期性麻庳?？傊\動系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松。,（六）生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降二、甲狀腺腫大雙側(cè)對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大。,三、眼征： 有良性突眼和惡性突眼。 良性突眼：輕，小于18mm僅有眼征而無眼部癥狀，眼球突出，眼裂增寬；特殊眼征：少瞬目和凝視上瞼攣縮；輻輳能力減弱；向上看時不能皺額；向上看時上臉不能下垂。,惡性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部癥狀：怕光、復(fù)視、視力下降、異物感、脹疼、刺疼、流淚、高度突眼不能閉合睡不瞑目感染。,特殊臨床表現(xiàn),一、甲亢危象 原因：術(shù)前未充分準(zhǔn)備。感染及各種應(yīng)激。 碘治療早期。表現(xiàn)：高熱，心動過速、心律失常、煩躁不安、大汗淋漓、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水。休克、昏迷、可有心衰及肺水腫。,二、甲亢性心臟病 一般認(rèn)為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時，可考慮甲亢心：1、心律失常（主要指房顫）；2、心臟增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脫垂；5、心絞痛；6、顯著心電圖改變并以循環(huán)系癥狀為主。,三、淡漠型甲亢 見于老年人，起病隱襲，神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲純、明顯消瘦、惡病質(zhì)、有時僅有消化道癥狀或不明原因的心律失常。四、T3型甲亢血清中T4正常，T3一般病情較輕。五、局限性脛前粘液性水腫皮膚大多呈對稱性，早期呈皮膚增厚，粗而變韌，皮膚如桔皮樣或樹皮樣。,實驗室檢查,一、血清甲狀腺素測定 1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，且不受TBG影響，但含量極微，測定較困難，平均正常值為925pmol/L。 2. TT4：血液中與甲狀腺激素球蛋白結(jié)合的甲狀腺素，是判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，TBG影響因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血癥。,3.TT3，正常值100150mg/dl，早期往往升高較早而快，約4倍于正常，是早期診斷的敏感指標(biāo) ，對T3型意義更大，治療中作為療效觀察，很敏感。 4.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，部分病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標(biāo),二、TSH 免疫放射分析 靈敏度高，甲亢時常測不出。 三、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗： 甲亢時血清T3、T4升高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH的興奮。當(dāng)靜脈注射TRH200微克后，無TSH升高反應(yīng)。,四、甲狀腺吸131I率測定正常值：3h 525% 24h 2045%甲亢時：3h25%，24h45%，高峰前移。符合率：90%假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥。假陰性：食物及含碘藥物、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，測定前12個月要停藥。禁忌：孕婦，哺乳期。,五、甲狀腺素抑制試驗（或T3抑制試驗）用于鑒別缺碘性甲狀腺腫和甲亢。 方法：首先測定基礎(chǔ)吸131碘率。測定后服甲狀腺片60mg tid 8天，然后再測定吸131I率。計算抑制率：抑制率（%）= （首次吸131碘率第二次吸131碘率）第二次吸131碘率100意義：抑制率50%非甲亢 抑制率50% 甲亢,六、甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定：及TSH測定： 甲亢病人血清中TSI陽性率可達(dá)8095%，不但有早期診斷意義，對判斷病情是否復(fù)發(fā)也有價值。,診斷要點 典型病例在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可擬診。早期輕癥、小兒及老年人表現(xiàn)為不典型甲亢，則有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查方可確診，還要排除其他原因所致的甲亢。,治療要點 1一般治療 適當(dāng)休息和各種支持療法，補充足夠熱量和營養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊張不安；失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。,2甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種 (1)抗甲狀腺藥物治療 1)適應(yīng)證 病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者；年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備；甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；作為放射性131I治療前后的輔助治療。,2)常用藥物 常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類兩類。 硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)； 咪唑類有甲巰咪唑(MM，他巴唑)和卡比馬唑(CMZ、甲亢平)。 PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。,3)劑量與療程 長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。 初治期：甲磂氧嘧啶或丙磂養(yǎng)嘧啶300-450mgd，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常召p可減量。 減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。 維持期：MTU或PTU50-100mgd，維持152年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。,(2)放射性131I治療 1)適應(yīng)證 中度甲亢、年齡在25歲以上者；對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；某些高功能結(jié)節(jié)者；非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。,2)禁忌證 妊娠、哺乳期婦女；年齡在25歲以下者；嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者外周血白細(xì)胞在3X109以下或中性粒細(xì)胞低于15X109L者；重癥浸潤性突眼癥；甲狀腺危象；甲狀腺不能攝碘者。,3)并發(fā)癥 甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致；放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個別可誘發(fā)危象；可能導(dǎo)致突眼惡化。,(3)手術(shù)治療 甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70以上，但可引起多種并發(fā)癥。1)適應(yīng)證 中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。,2)禁忌證 較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；有較嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；輕癥可用藥物治療者。,3)并發(fā)癥 可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。,3甲狀腺危象的防治 去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。 （）抑制TH合成 首選PTU，首次劑量600mg， 口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。,(2)抑制TH釋放 服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液，首劑3060滴，以后每6-8h5-10滴。 (3)降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng) 可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥35次；氫化可的松100mg加入510葡萄糖鹽水中靜滴，每68h一次。,(4)拮抗應(yīng)激，可給氫化可的松100mg加入液體中靜脈點滴，每68h一次。 （5）降低血TH濃度 上述治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。 (6)對癥支持治療 在監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能的條件下，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。,4浸潤性突眼的防治 嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用131I治療。 (1)保護(hù)眼睛，防治結(jié)膜炎和角膜炎。適量使用利尿劑減輕球后水腫。 (2)早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。潑尼松1020mg，每日3次，癥狀好轉(zhuǎn)后減量，1個月后再減至維持量，每日10-20mg，而后逐漸停藥。 (3)對嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，行球后放射或手術(shù)治療。,(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。 (5)左甲狀腺素(L-T4)每日50-100g或干甲狀腺，每日60-120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能。 (6)生長抑素類似物奧曲肽，據(jù)報道有抑制眼球后組織增生作用。,護(hù)理評估 1病史 (1)詢問病人患病的起始時間，主要癥狀及其特點，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。 (2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識的了解及其程度。,2身體評估 (1)意識精神狀態(tài) 注意病人有無幻想、等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等。 (2)營養(yǎng)狀況 有無消瘦、貧血貌等。 (3)皮膚和粘膜 有無潮熱多汗、黃疸。有無脛骨前粘液性水腫的表現(xiàn)。 (4)眼征 有無眼球突出、眼裂增寬、瞬目減少。有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小。,(5)甲狀腺 是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音。 (6)心臟 有無心界擴(kuò)大、搏動增強、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。 (7)消化系統(tǒng) 有無腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。 (8)骨骼肌肉 是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。,3實驗室及其他檢查 (1)血清TH有無升高。 (2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。 (3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性。,常用護(hù)理診斷 1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝人有關(guān)。 2活動無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。 3個人應(yīng)對無效 與性格及情緒改變有關(guān)。 4有組織完整性受損的危險 與浸潤性突眼有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象。,護(hù)理措施及依據(jù) 1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 (1)體重監(jiān)測 每日測量體重，評估病人體重的變化。 (2)飲食護(hù)理 為滿足機體代謝亢進(jìn)的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水2000-3 000ml。禁止攝人刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等。,(3)用藥護(hù)理 不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副作用，及時處理。使用抗甲狀腺藥物的常見副作用有：粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏癥。如伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀時，須立即停藥。若發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥搶救,2活動無耐力 (1)休息與活動 評估病人目前的活動量，活動和休息的方式，與病人共同制定日?；顒佑媱?，做到有計劃地適量活動。病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。,(2)環(huán)境安排 保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)，怕熱，應(yīng)安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，使病人得到充分的休息。 (3)生活護(hù)理 協(xié)助病人完成日常的生活自理，如洗漱、進(jìn)餐、如廁等，減少其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。對大量出汗的病人，應(yīng)隨時更換浸濕的衣服及床單，防止受涼。 ,3個人應(yīng)對無效 (1)心理護(hù)理 鼓勵病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人。解釋病情時注意態(tài)度平靜而耐心。向病人家屬和同室病友解釋病人緊張易怒的行為是暫時性的。限制探視時間，提醒家屬勿提供興奮、刺激的消息。指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活突發(fā)事件。 (2)病情觀察 觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。,4有組織完整性受損的危險 (1)眼部護(hù)理 采取保護(hù)措施，預(yù)防眼睛受到刺激和傷害。配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。睡覺或休息時，抬高頭部。指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。,(2)用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。 (3)病情觀察 觀察球后水腫消長情況。定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。,5潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象 (1)避免誘因 指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。 (2)病情監(jiān)測 觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫39)、多汗、心悸、心率達(dá)140次分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。 ,(3)緊急處理配合 1)絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧。 2)及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。 3)密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 (4)對癥護(hù)理 體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。,其他護(hù)理診斷 1知識缺乏 缺乏藥物治療知識及自我護(hù)理知識。 2體液不足 與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。 3性功能障礙 與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。 4自我形象紊亂 與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。,保健指導(dǎo) 1囑病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。 2教導(dǎo)病人有關(guān)甲亢的疾病知識和跟睛的保護(hù)方法，使病人學(xué)會自我護(hù)理。指導(dǎo)病人上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多，加重病情。,3指導(dǎo)病人堅持長期服藥，并按時按量服用。服用抗甲狀腺藥物者每周查血象一次，每隔1-2個月做甲狀腺功能測定，每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，應(yīng)警惕甲狀腺危象的可能，及時就診。 4妊娠期甲亢病人，指導(dǎo)其避免對自己及胎兒造成影響的因素。宜用抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。,