抗菌藥物規(guī)范化使用與管理,1,抗菌藥物濫用的危害,浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,2,簡(jiǎn)要回顧,2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） -旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物 兩網(wǎng)的建設(shè)2009年3月下發(fā)了衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政200938號(hào)） -在一定程度上進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理 -嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 -規(guī)定了建立和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度,3,4,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號(hào),關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號(hào),抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范化使用、遏制耐藥菌的產(chǎn)生,抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的原則,5,6,7,8,全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 確定了抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)和要求： 如抗菌藥物品種數(shù)、使用率、手術(shù)預(yù)防用藥要求等。,9,抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)和要求,抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30% 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)（新的指導(dǎo)原則規(guī)定）或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前12 小時(shí)開始給藥。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),10,加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)和要求,11,38號(hào)文件中關(guān)于預(yù)警、干預(yù)措施,對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員； 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,12,三年專項(xiàng)整治前后抗菌藥物臨床使用概況,13,14,15,16,經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國(guó)家處方集和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。,非限制使用,經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。,限制使用,1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用2.抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,17,特殊使用類別的抗菌藥物,18,分級(jí)管理辦法,住院醫(yī)師-（經(jīng)過(guò)抗菌藥物規(guī)范化培訓(xùn)和考核合格）非限制使用抗菌藥物 主治醫(yī)師以上-限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-特殊使用抗菌藥物， 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。,19,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,20,如何定位指導(dǎo)原則,是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體疾病的治療，更應(yīng)依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各種指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系；,21,2個(gè)版本差別,主要結(jié)構(gòu)、精神不變： 更重視循證依據(jù)，文字的表達(dá)更為嚴(yán)謹(jǐn)；第一部分“預(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了近年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多；第三部分增加了部分新抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國(guó)內(nèi)外指南；,22,變化,在38號(hào)文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面相比2004版基本原則，2015版原則更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇新版原則在抗菌藥物聯(lián)合用藥指征上首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需要抗菌藥物聯(lián)合使用，并將“單一藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”改為“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染”,23,指導(dǎo)原則（2015）主要內(nèi)容,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,24,抗菌藥物治療、預(yù)防應(yīng)用原則：有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可；已被醫(yī)政管理部門定位規(guī)章。,25,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),增加一些臨床常用的或近年來(lái)上市的抗菌藥： 頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾） 碳青霉烯類中的厄他培南 青霉烯類：法羅培南 單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢） 甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素） 環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素） 噁唑烷酮類（利奈唑胺） 多黏菌素類,26,27,28,29,各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,第四部分“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”改為“各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則” 增加了中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱 血流感染 侵襲性真菌病,30,細(xì)菌性感染,31,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 療程 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,32,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,給藥途徑及療程,輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免,33,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征,1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥或泛耐藥菌感染。 3. 需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如侵襲性真菌病、分支桿菌感染。 4. 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，可以減少毒性反應(yīng)。,34,抗菌藥物的聯(lián)合,凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種。 有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,35,關(guān)于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對(duì)于常見抗菌藥物中3類或3類以上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對(duì)12種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對(duì)目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。,36,第一部分抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 增加3個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄,以增加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測(cè)、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下： 將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用” （附錄1），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征 將“外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇” （附錄2）。對(duì)預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級(jí)、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間等作了更為清晰、詳盡的敘述。 增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄3）,37,附表1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用附表2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇附表3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,38,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（目的、原則、品種選擇、給藥方案）三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,39,1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA 發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,抗菌藥物的選擇,40,不同手術(shù)部位感染常見病原菌,American Journal of Infection Control,1999;27:97-134,41,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,注：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 4我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,42,抗菌藥物的治療性應(yīng)用,43,抗感染治療,感染診治涉及眾多因素，錯(cuò)綜復(fù)雜包括微生物（評(píng)估病原菌、致病性、評(píng)估耐藥性）宿主（年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、侵入性因素、激素、免疫抑制劑、既往抗菌藥物的使用等）抗菌藥物（抗菌譜、抗菌活性、PK/PD、毒副作用、價(jià)格因素等）,44,經(jīng)驗(yàn)治療的目標(biāo)：覆蓋最可能的病原菌，不是覆蓋所有病原菌,45,病原治療：不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性，選用不同抗菌藥物。,46,2015年我院前十位細(xì)菌分離率,微生物室提供的數(shù)據(jù),47,我院2015年特殊耐藥菌檢測(cè)情況,微生物室提供的數(shù)據(jù),48,我院耐藥率圖譜-大腸埃希菌（2015）,微生物室提供的數(shù)據(jù),49,藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣？,有首選、次選之分 如化膿性鏈球菌：青霉素首選，頭孢次選有主打與聯(lián)合地位之分 如-內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥有靜脈、口服之分 如大腸埃希菌：頭孢曲松、呋喃妥因有殺菌、抑菌之分 如-內(nèi)酰胺類為殺菌劑、紅霉素類為抑菌劑 腸球菌：氨芐西林、紅霉素,50,藥物因素,抗菌譜抗菌活性吸收、分布、代謝、排泄PK/PD毒副作用,51,品種選擇,根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物能拿得到的藥物,52,抗菌藥物在不同組織中的分布,骨組織：林可酰胺類、氟喹諾酮類及磷霉素前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ血腦屏障：氯霉素、青霉素（炎癥時(shí)）、頭孢曲松（炎癥時(shí)）血胎盤屏障：青霉素、頭孢、磷霉素,53,抗菌藥物的排泄,大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度；某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度。,54,各代頭孢菌素大致比較,55,病原學(xué)及藥敏確定后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果，和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。針對(duì)病原學(xué)以及藥敏，選擇療效肯定、安全性好、使用方便、不宜引起菌群失調(diào)或二重感染的相對(duì)窄譜的藥物。如臨床上治療反應(yīng)良好，不論培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，治療方案原則上不變。,56,舉例1,57,舉例2,某患： 行類切口手術(shù)： 手術(shù)時(shí)間：6月12日9：3010：10 用藥情況： 氨曲南1.0g NS 100ml QD 靜滴 （ 6月12日10:106月19日9：00 ） 住院期間體溫最高37.2，血象不高，PCT、CRP未測(cè),58,舉例3,患者行類切口手術(shù)： 手術(shù)時(shí)間：5月12日9：1010：10 用藥情況： 克洛己新1袋 TID 口服 （5.6 5.16） 頭孢替唑1g NS 100ml BID 靜滴 （5.12 10:26 5.16 9:07）,59,60,