胸痛的診斷思路及處理流程,一、胸痛的臨床表現(xiàn),（一）基本表現(xiàn) 1.患者胸部（從頜部到上腹部）的一種疼痛或不適感。 2.胸痛部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間和誘因，疾病不同和患者個體差異而臨床表現(xiàn)不同，如： （1）疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現(xiàn)（左側(cè)）胳膊、手、下頜及牙齒疼痛。 （2）性質(zhì)和嚴(yán)重程度，從胸悶、隱痛到劇烈絞榨樣疼痛不同,（二）可能伴隨癥狀 1.心慌、心悸 2.呼吸困難和紫紺 3.暈厥 4.大汗 5.惡心、嘔吐,（三）危及生命的胸痛臨床特點,危及生命胸痛的病因?qū)W診斷是臨床工作的重點,1.不穩(wěn)定心絞痛 2.急性心肌梗塞 3.主動脈夾層 4.肺栓塞 5.張力性氣胸,（四）體格檢查要點,1.生命體征：比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對稱（鑒別主動脈夾層），呼吸是否窘迫。 2.一般情況：確定患者一般情況是否良好、痛苦或者危重，多數(shù)患者有焦慮。 3.皮膚黏膜：是否面色蒼白，是否皮膚濕冷，是否有發(fā)紺。胸壁皮膚有無束帶狀皰疹。 4.頸部：氣管是否居中。 5.胸部：有無觸痛及皮下氣體。雙肺呼吸音是否對稱，有無干濕啰音。 6.心臟：聽診心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。 7.腹部：檢查有無觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何。 8.神經(jīng)系統(tǒng)：注意尋找局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。,（五）問診要點,1.病史詢問對胸痛評價具有重要意義（明確診斷和縮小考慮范圍） 2.胸痛的特點 （1）發(fā)病緩急 （2）疼痛性質(zhì)和部位 （3）放射痛特點 （4）持續(xù)時間和病程 （5）誘發(fā)因素和緩解因素 （6）與體位和呼吸關(guān)系 （7）危險因素 （8）既往史和伴隨癥狀,3.患者年齡、性別、職業(yè)和個人生活習(xí)慣 4.心臟和肺部疾病史 5.高血壓病史 6.用藥史和藥物過敏史 7.近期外傷史，消化性潰瘍，腦血管意外病史 8.類似本病史和家族史,二、病因和主要病理生理改變,（一）病因 1.潛在致命性疾病 （1）不穩(wěn)定心絞痛 （2）急性心肌梗死 （3）主動脈夾層 （4）肺栓塞 （5）張力性氣胸 （6）食管破裂,2.心源性 （1）心絞痛（包括穩(wěn)定、不穩(wěn)定及變異型心絞痛） （2）急性心肌梗死 （3）心包炎 （4）二尖瓣脫垂 （5）主動脈瓣狹窄 （6）主動脈夾層,2.非心源性 （1）肺部疾病：自發(fā)性和張力性氣胸、血氣胸、腫瘤、縱膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等 （2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等 （3）其他：劍突、頸部、胸廓和脊柱疾病，胸部創(chuàng)傷、肋骨軟骨炎、肋間神經(jīng)痛及帶狀皰疹等 （4）心臟神經(jīng)官能癥：多為青年及中年人，女性較多見，活動后反感舒適，喜嘆息，除外器質(zhì)性疾病。,（二）病理生理,從胸到上腹部段的內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維相對較少，從胸1、胸6多個水平節(jié)段進(jìn)入脊髓，因而產(chǎn)生位置不明確的鈍痛，內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連，可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛，被當(dāng)做來自下頜、肩、手臂等體表部位的疼痛。,三、緊急處理,（一）入院初步處理 1.吸氧，建立靜脈通道 2.多導(dǎo)聯(lián)心電圖及心電監(jiān)護(hù) 3.所有胸痛患者按潛在致命性疾病對待,（二）輔助檢查 1.基本檢查 （1）血常規(guī)、凝血功能、D二聚體 （2）心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白（有助于急性心肌梗死的早期診斷）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶,急性心肌缺血損傷標(biāo)志物,心肌損傷標(biāo)志物的結(jié)果的判別,CTnI被認(rèn)為目前用于急性冠狀動脈綜合征診斷最特異的生物標(biāo)志物，出現(xiàn)早，最早可在癥狀發(fā)作后2小時出現(xiàn)，具有較寬的診斷窗：4-10天。在診斷窗中增高的幅度比CK MB 高5-10倍。還具有判斷預(yù)后的價值，對任何冠狀動脈疾病患者，即便心電圖或其他檢查陰性，只要CTn增高，應(yīng)視為具有危險性。 CK-MB活性升高是診斷心肌梗塞的一個敏感而特異的指標(biāo)，但單一依靠其結(jié)果無法診斷心梗，還必須依據(jù)其他一些臨床和實驗室的參數(shù)支持。CK-MB結(jié)果陽性必須滿足一下三個標(biāo)準(zhǔn)： 1.CK-MB的有效判斷是16U/L。 2. CK-MB/CK的比值在4-25%之間。 3.梗塞后大約18小時CK-MB活性達(dá)到高峰后又下降。這是心梗的特征。而CK的變化相對比較穩(wěn)定，沒有起伏的特征。,（3）心電圖：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎診斷，如胸痛持續(xù)存在而第1次心電圖無診斷價值，30分鐘或1小時后復(fù)查1次 （4）胸片：檢查有無肋骨骨折、氣胸、縱膈氣體、肺炎、心影增大、肺水腫等征象,2.備選檢查 （1）懷疑主動脈夾層，胸部CT及CT增強 （2）懷疑肺栓塞，可行肺通氣/灌注顯像，但有基礎(chǔ)肺疾病的不適用，可行CT肺動脈造影檢查 （3）心臟彩超：有助于發(fā)現(xiàn)室壁運動異常、心包積液和心臟瓣膜疾病 （4）食管水溶性造影劑X線檢查 懷疑食管破裂,四、治療,（一）基本治療 1.建立靜脈通道 2.充分給氧 3.心電監(jiān)護(hù)（HR、R、BP、SPO2） 4.會診 （1）心胸外科會診：懷疑主動脈夾層、主動脈瓣膜狹窄或食管破裂 （2）心臟科和（或）呼吸科會診：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的胸痛患者,（二）支持治療 1.控制疼痛 （1）如無禁忌癥，給予硝酸甘油和（或）嗎啡控制疼痛 （2）懷疑消化道疾病，考慮嘗試給予雷尼替丁或法莫替丁、氫氧化鋁凝膠 2.控制血壓和減輕心臟負(fù)荷 （1）美托洛爾、心得安 （2）硝酸甘油、硝普鈉,（三）病因治療 1.急性心肌梗死 溶栓或支架置入治療 2.肺栓塞 溶栓治療 3.張力性氣胸 胸腔閉式引流 4.主動脈夾層或食管破裂 外科手術(shù),溝通 理解 支持,謝謝你的聆聽,