重癥醫(yī)學(xué)科 王秀,一例“多發(fā)傷”患者的護(hù)理查房,目的：了解多發(fā)傷病人的護(hù)理要點(diǎn),概述 致傷因素 臨床特點(diǎn) 輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 處理原則 相關(guān)護(hù)理,病史匯報(bào),相關(guān)知識(shí),入院情況 診斷 病情演變 檢查化驗(yàn),護(hù)理,護(hù)理診斷 護(hù)理措施 評(píng)價(jià),疾病相關(guān)知識(shí),概述,定義,同一致傷因素，引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。,致傷因素,交通事故傷：各種交通工具。 墜落傷：高處墜落 。 鈍器傷 ：鈍器打擊等。 擠壓傷：重物、塌方等。 穿通傷：銳器傷、槍械等。 燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。,臨床特點(diǎn),傷情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高。,傷因復(fù)雜，傷情重范圍廣。,容易漏診和誤診。,在搶救時(shí)各部位傷的治療方法往往發(fā)生矛盾。,休克和低氧血癥發(fā)生率高。,X線檢查,超聲檢查,CT及MRI,內(nèi)鏡檢查,各種穿刺術(shù),診斷標(biāo)準(zhǔn),骨盆部位損傷 泌尿生殖系統(tǒng)損傷 脊柱損傷 肢體損傷 軟組織損傷,凡因同種傷因而致兩種損傷以上者為多發(fā)傷,顱腦損傷 面部損傷 頸部損傷 胸部損傷 腹部損傷,多發(fā)傷處理原則,現(xiàn)場救護(hù)原則：先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩。,脫離危險(xiǎn)環(huán)境 解除呼吸道梗阻 處理活動(dòng)性出血 處理創(chuàng)傷性氣胸 傷口處理及保存好離斷肢體 抗休克 現(xiàn)場觀察,多發(fā)傷的護(hù)理,近年來的大量臨床實(shí)踐表明，創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得到及時(shí)、 有效的救治，將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率大 大提高，因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一小時(shí)又被稱為“黃金1小時(shí)”,一、現(xiàn)場急救護(hù)理,二、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù),三、院內(nèi)急救護(hù)理,四、各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理,病史匯報(bào),入院情況介紹,診斷,重型顱腦損傷,左側(cè)多發(fā)肋骨骨折,左側(cè)股骨勁骨折,右側(cè)橈骨骨折,全身多處軟組織挫裂傷,高血壓病,病情演變,3月14日頭顱+胸部CT示左側(cè)硬膜外血腫，予以完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全 麻下行左側(cè)顳頂枕硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后帶氣 管插管硬膜外引流管返回，接呼吸機(jī)輔助呼吸，17:00試行脫機(jī)，氧合自 主呼吸維持可。入科后收縮壓112145mmHg,舒張壓68 89mmHg,尿量 1600ml,硬膜外引流50ml。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,查體,神志：清楚，對(duì)答切題 瞳孔：等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏 頭面部：稍腫脹，有擦傷，頭部引流管一根，引流出血性液體 頸部：頸無抵抗，未見頸靜脈怒張 腹部：腹部平坦，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及 四肢：右前石膏固定，左手背創(chuàng)面干燥，左下肢牽引在位 ，末梢循環(huán)可，針眼處滲血 泌尿系統(tǒng)：尿管引流出小便色黃澄清。 皮膚：全身皮膚多處軟組織挫裂傷,護(hù)理診斷 措施 目標(biāo) 評(píng)價(jià),一、清理呼吸道無效,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān),痰液稀薄，呼吸平穩(wěn),密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧 飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 按需吸痰。 病情允許時(shí)抬高床頭30-45。 適宜的氣道濕化。 遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運(yùn)用。,氣道內(nèi)少量白色稀薄痰液,二、氣體交換受損,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,與多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷有關(guān),三、有效循環(huán)血量不足,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。 遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。 快速輸入膠體、等滲鹽水。 密切觀察硬膜外引流管、血壓變化、尿量的變化。,體液不足得到糾正,患者皮膚紅潤，血紅蛋白呈上升趨勢(shì),與外傷致多處出血有關(guān),四、有感染的危險(xiǎn),相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,與留置各種管路、外傷有關(guān),密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如 高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消 毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,目前患者未發(fā)生感染,五、舒適的改變-疼痛,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,患者疼痛感減輕,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：芬太尼、嗎啡等應(yīng)用 積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛 保持床單位清潔干燥，舒適 進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,六、皮膚完整性受損,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān),受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡,皮膚擦傷處每日換藥。 使用氣墊床。 保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。 加強(qiáng)營養(yǎng)。,七、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,與骨折及長期臥床有關(guān),患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,密切觀察患肢皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、 溫度變化。 抬高患肢15 30 ，以利于下肢靜脈回流，減輕 水腫。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生 給予高維生素、高蛋白、低脂飲食,八、恐懼,相關(guān)因素,護(hù)理目標(biāo),評(píng)價(jià),護(hù)理措施,與外傷有關(guān),病人減輕恐懼的感覺，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)情況,避免在病人床邊談?wù)摬∏?向病人講解所處環(huán)境 在實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)要向患者解釋操作目的， 緩解精神壓力,謝謝聆聽 敬請(qǐng)指導(dǎo),