各種疼痛治療指南解讀,樊 碧 發(fā) 北京中日友好醫(yī)院,進(jìn)入新世紀(jì)后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進(jìn)步,現(xiàn)代社會(huì)倫理學(xué)的發(fā)展 疼痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究 鎮(zhèn)痛藥物的改進(jìn)與開發(fā) 影像學(xué)診斷和導(dǎo)航技術(shù) 微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù) 計(jì)算機(jī)技術(shù),從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。 全世界的共識(shí)“慢性疼痛是一類疾病”,對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展,2004年世界疼痛日主題: “免除疼痛是患者的基本權(quán)利” 2005年世界疼痛日主題: “疼痛無憂，幸福相伴” 2006年世界疼痛日主題: “關(guān)注老年疼痛” 2007年世界疼痛日主題: “關(guān)注女性疼痛” 2008年世界疼痛日主題: “消除疼痛是基本人權(quán)”,疼痛已經(jīng)成為世界關(guān)注的話題,慢性疼痛治療的目的,減輕癥狀 促進(jìn)功能快速完全恢復(fù) 提高病人的生活質(zhì)量,注意具體細(xì)節(jié)，關(guān)注危險(xiǎn)因素,劑量個(gè)體化,按階梯給藥,按時(shí)給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑,口服首選,規(guī)范疼痛的治療,NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀,NCCN 指南目錄,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more,NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐 指南目錄,NCCN癌痛專家組成員 全面篩查和評(píng)估 未控疼痛的治療 未控疼痛的后續(xù)治療 后續(xù)隨訪 短效阿片類藥物治療 中-重度疼痛的療效 介入治療策略 疼痛強(qiáng)度評(píng)分,全面的疼痛評(píng)估 阿片類藥物的處方、滴定和維持 阿片類藥物副作用的處理 特殊疼痛問題 社會(huì)心理支持 患者與家屬宣教 NSAID和對(duì)乙酰氨基酚處方 ?？茣?huì)診,癌痛,癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。 約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。,癌痛病理生理學(xué)分類,傷害感受性 軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織； 軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛 內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。 神經(jīng)病理性 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起； 可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。,WHO三階梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時(shí)給藥 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié),NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活 個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié),是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系,癌痛治療,篩查 評(píng)估 治療 后續(xù)治療 阿片類藥物副作用的處理 介入治療 特殊疼痛的處理 非藥物治療,阿片類藥物的處方、滴定和維持,一般原則 使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝?根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量 增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。 疼痛評(píng)分710，考慮增量50%100% 疼痛評(píng)分46，考慮增量25%50% 疼痛評(píng)分13，考慮增量25% 對(duì)乙酰氨基酚劑量4 g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑 患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果 在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài),非甾體抗炎藥 (NSAID) 和 對(duì)乙酰氨基酚處方,原則 任何患者過去使用過的認(rèn)為有效的NSAID類藥物均可使用。 另外，還需考慮口服或靜滴布洛芬是否達(dá)到最大劑量。 胃腸道或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎 NSAIDs治療的進(jìn)一步?jīng)Q策： 如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法 如果NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他NSAID,阿片類藥物的處方、滴定和維持,維持治療原則 對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物 當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。 處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛盡量使用短效的緩釋阿片類藥物 如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。,阿片類藥物的處方、滴定和維持,轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑 1.在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。 2.計(jì)算出所需的24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量。 3.貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為72小時(shí)，對(duì)于有些患者可能只維持48小時(shí)。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會(huì)加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免 4.同時(shí)應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時(shí)尤為需要。,阿片類藥物的合理選擇,最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。 美國最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。 阿片類轉(zhuǎn)換 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。 不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。,鎮(zhèn)痛藥給藥方式,臨床廣泛使用的給藥方式： 按時(shí) 按需 患者自控鎮(zhèn)痛,阿片類藥物的給藥途徑,目的： 確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡(jiǎn)便、 最安全。 首選： 口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服。 經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。,2019/8/24,21,可編輯,阿片類藥物副作用的處理,便秘,該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施 預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加 增加液體攝入 增加膳食纖維 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉 如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理,呼吸抑制,謹(jǐn)慎使用解救藥物 如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。,惡心,強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施 在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥 如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。,過度鎮(zhèn)靜,強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防措施 根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量 如果阿片類藥物必須加量，增加25%50% 如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式,特殊疼痛的處理,與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素 不伴有腫瘤急癥的骨痛考慮NSAIDs或理療等 神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質(zhì)激素 神經(jīng)病理性疼痛 阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥、 抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用23周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師 預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變?cè)囉梅暖?、激素或化?非藥物治療,社會(huì)心理支持 患者家屬宣教 ?？茣?huì)診,NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南 關(guān)鍵點(diǎn),全面癌痛評(píng)估的目的判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性） 盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑 重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理 注重癌痛的綜合治療,中樞鎮(zhèn)痛藥物-曲馬多 的臨床治療地位,長(zhǎng)期、大量地臨床文獻(xiàn)報(bào)道，證明曲馬多有 廣泛地臨床使用價(jià)值： 慢性腰背痛 關(guān)節(jié)痛 神經(jīng)病理性疼痛 整形外科疼痛, Prescribing Guidelines for Primary Care Clinicians General Principles Rational Use of Opioids in Chronic or Recurrent Non-malignant Pain , 臨床醫(yī)師處方指南：總 原 則 阿片類疼痛藥在慢性、復(fù)發(fā)的非癌性疼痛的合理應(yīng)用 ,在治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）的任何階段，當(dāng)用 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 不能有效緩解疼 痛時(shí)，可以單獨(dú)應(yīng)用曲馬多或者曲馬多與 非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用。,Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis ,骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和 兒童慢性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理指南 ,2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,Source: Grnenthal Drug Safety Database,1980年2005年 全球曲馬多濫用/依賴和使用數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),曲馬多在全球的廣泛應(yīng)用,阿片類鎮(zhèn)痛藥 在慢性癌痛治療中具有重要地位,緩解重度疼痛治療 -WHO推薦嗎啡,世界衛(wèi)生組織在癌癥三階梯止痛方案中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并提出以嗎啡的消耗量作為評(píng)價(jià)對(duì)癌癥三階梯止痛方案貫徹力度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。 在WHO和INCB多年來的大力推動(dòng)下，嗎啡的全球醫(yī)療消耗量逐年上升，由1980年的2299kg1990年的7419kg2000年的21661kg。,INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報(bào)告,我國麻醉藥品使用現(xiàn)狀,麻醉藥品消耗量，我國和發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家之間仍存在明顯差距,影響阿片類鎮(zhèn)痛藥使用的因素,1 怕阿片類藥品 “成癮” 2 怕藥品的副作用-呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜 3 認(rèn)為疼痛是不可避免的 4 怕因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤,疼痛治療需要新理念,重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療 疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分 要傾聽、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人 轉(zhuǎn)變觀念 - 阿片類鎮(zhèn)痛藥是醫(yī)療實(shí)踐中不可缺少的一類藥品 - 幫助癌癥患者解除病痛是我們應(yīng)盡的責(zé)任,謝謝！,2019/8/24,40,可編輯,