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1、概 述病因和發(fā)生機制發(fā)熱時相及熱代謝特點發(fā)熱時主要功能和代謝改變防治的病理生理學基礎講述內(nèi)容Normal body temperature (BT)Body Temperature is kept constant in a very small range. The average normal BT is 37 C, core BT is maintained within a range of 36.2-37.8 C. The temperature varies depending on individual differences, time of day. 體溫調(diào)節(jié)(自主神經(jīng)性體溫

2、調(diào)節(jié))體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點學說ThermoregulationThermoregulatory center:視前區(qū)下丘腦前部(Preoptic anterior hypothalamus, POAH) ThermostatSet point hypothesis調(diào)定點(Set point, SP)是指體溫調(diào)節(jié)的參考信號 。 SP is constant, but sometimes shifts.POAHT37T0.5 CPhysiologicalPathologicalFeverBT = Set pointHyperthermiaBT Set pointStressWhen exercise

3、menstruation病理性病理性 生理性生理性發(fā) 熱概念： 由于致熱原的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（度），稱為 feverfever 。過過 熱熱 ( (hyperthermia)hyperthermia) 概念概念:由于體溫失控或調(diào)節(jié)由于體溫失控或調(diào)節(jié)障礙引起的被動性體溫升高。障礙引起的被動性體溫升高。 體溫調(diào)節(jié)障礙：體溫調(diào)節(jié)障礙：散熱障礙：散熱障礙： 產(chǎn)熱器官功能異常：產(chǎn)熱器官功能異常：調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性被動性被動性體溫升高體溫升高有有 (低于低于41 C)無無 (通常超過通常超過42 C)熱限熱限有效有效無效無效中樞解熱中樞解熱調(diào)定點上移調(diào)定點上移調(diào)定點正常調(diào)定點正

4、常體溫調(diào)節(jié)障礙體溫調(diào)節(jié)障礙散熱障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常產(chǎn)熱器官功能異常發(fā)病機制發(fā)病機制有有無無致熱原致熱原發(fā)熱發(fā)熱過熱過熱發(fā)熱與過熱的比較發(fā)熱與過熱的比較 患者男性，17歲，近兩天發(fā)熱、頭痛，全身肌肉酸痛，食欲減退來院就診。門診以“發(fā)熱待查”收入院。 體格檢查：T 39.4T 39.4，P 100P 100次/分，R 20R 20次/分，BP 100/70mmHgBP 100/70mmHg，咽部充血，兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及啰啰音，心率齊，腹軟，肝脾未觸及。 實驗室檢查：WBC 19.3WBC 19.310109 9/L/L，中性粒細胞83%83%。大便黃色糊狀，未發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵。尿量減少，

5、其他正常。胸透無發(fā)現(xiàn)異常。 入院后抗生素治療。在輸液過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、煩躁不安，測體溫 41.9，心率120次/min ，呼吸 20次/min，淺快。 立即停止輸液，肌注異丙嗪 1 支，并用乙醇擦浴，頭部置冰袋。次日，體溫漸降，患者精神萎靡，出汗較多，繼續(xù)輸液及抗感染治療。 3 天后體溫降至 37，除感乏力外，無自覺不適。住院 6天后痊愈出院。 案例案例6-16-1思考題思考題1 1入院時的發(fā)熱是怎樣引起的？入院時的發(fā)熱是怎樣引起的？ 2 2輸液過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、體溫升高（輸液過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、體溫升高（）等屬于何種反應？為什么？等屬于何種反應？為什么？ 3 3該患者的一系列臨床表

6、現(xiàn)，如頭疼，煩躁不該患者的一系列臨床表現(xiàn)，如頭疼，煩躁不安，食欲減退，出汗較多，脈搏、呼吸、心率安，食欲減退，出汗較多，脈搏、呼吸、心率等改變是否與發(fā)熱有關？等改變是否與發(fā)熱有關？ 4 4為什么對病人采用乙醇擦浴，頭部置冰袋？為什么對病人采用乙醇擦浴，頭部置冰袋？ 發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物產(chǎn)產(chǎn)EPEP細胞細胞內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原發(fā)熱中樞介質(zhì)發(fā)熱中樞介質(zhì)調(diào)定點上移調(diào)定點上移發(fā)熱發(fā)熱 凡是能夠激活體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞，產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)稱為發(fā)熱激活物，pyrogenic activatorpyrogenic activator （一）微生物1. 革蘭陰性細菌內(nèi)毒素(ET)(ET)，脂多糖(LP

7、S)(LPS)2. 革蘭陽性細菌如大腸桿菌如大腸桿菌 傷寒桿菌傷寒桿菌如鏈球菌如鏈球菌 肺炎球菌、葡萄球菌肺炎球菌、葡萄球菌 內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（endotoxinendotoxin， ET) ET) 活性成分：脂多糖（活性成分：脂多糖（LPSLPS） 特點：特點： 耐熱（耐熱（160160C干熱干熱2 2h h） 血液制品和輸液過程中的主要污染物血液制品和輸液過程中的主要污染物 有耐受性有耐受性 分子量較大（分子量較大（1-21-2百萬）百萬） 不能通過血腦屏障不能通過血腦屏障革蘭陰性細菌革蘭陰性細菌4.螺旋體、真菌、瘧原蟲流感病毒SARSSARS麻疹病毒感染口腔白色念珠菌感染白色念珠菌鉤端螺旋

8、體鉤端螺旋體梅毒螺旋體梅毒螺旋體3. 病毒流感病毒 SARS病毒 麻疹病毒（二）抗原抗體復合物（四）類固醇（三）致炎物和炎癥灶激活物免疫性疾病、紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎免疫性疾病、紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎 手術后吸收熱就是指無菌手術后38度以內(nèi)的輕度發(fā)熱。主要是無菌性炎性滲出以及手術應激導致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移導致發(fā)熱。案例分析感染性發(fā)熱，引起患者入院時發(fā)熱感染性發(fā)熱，引起患者入院時發(fā)熱激活物很可能是致病微生物的激活物很可能是致病微生物的菌體菌體顆粒顆粒、釋放的、釋放的毒素毒素或或代謝物代謝物等。第等。第二天輸液時的反應可能是由于污染二天輸液時的反應可能是由于污染了了內(nèi)

9、毒素內(nèi)毒素所致的發(fā)熱反應所致的發(fā)熱反應 由體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞產(chǎn)生和釋放的能引起發(fā)熱的物質(zhì)，稱為endogenous endogenous pyrogenpyrogen，EPEP又稱為：致熱性細胞因子 (pyrogenic cytokine)二、內(nèi)生致熱原二、內(nèi)生致熱原(一) 主要內(nèi)生致熱原種類腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF) 小劑量呈單峰熱，大劑量呈雙峰熱。白細胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 )TNFIL-1IL-6干擾素(interferon, IFN) 其他其他IL-2 、MIP-1、CNTF、IL-8、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素內(nèi)生致熱原內(nèi)

10、生致熱原(二二) 產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞的活化方式產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞的活化方式產(chǎn)產(chǎn)內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原細胞的種類細胞的種類 單核巨噬細胞單核巨噬細胞 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 淋巴細胞、淋巴細胞、 星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞 腫瘤細胞腫瘤細胞 （三）內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放NF-NF-K KB BEP（一）下丘腦終板血管器OVLTOVLT（二）血腦屏障（三）迷走神經(jīng)傳入纖維視神經(jīng)交叉視神經(jīng)交叉第三腦室第三腦室視上隱窩視上隱窩OVLT區(qū)區(qū)毛細血管毛細血管EP巨噬細胞巨噬細胞巨噬細胞巨噬細胞POAH神經(jīng)元神經(jīng)元POAH神經(jīng)元神經(jīng)元發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)EP調(diào)定點上移中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)重置體溫調(diào)定點體溫調(diào)節(jié)

11、中樞 正調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部(POAH)負調(diào)節(jié)中樞 中杏仁核 (MAN) 腹中膈 (VSA)1.弓狀核 (ARC)（一）正調(diào)節(jié)介質(zhì)PGEPGE2 2cAMPcAMPNaNa/Ca/Ca2 2CRHCRHNONO如何證明PGE2、cAMP是正調(diào)節(jié)介質(zhì)？ PGE2主要依主要依據(jù)據(jù)nPGE2注入腦室注入腦室nPGE2合成抑制劑合成抑制劑但仍有許多資料不支持這一說法但仍有許多資料不支持這一說法! !有待進一步研究有待進一步研究. .n發(fā)熱時血漿或腦脊發(fā)熱時血漿或腦脊 液（液（CSF）中中 PGE 水平水平n體外實驗體外實驗:ET和和EP 能刺激下丘腦釋放能刺激下丘腦釋放 PGE2正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)

12、介質(zhì) cAMPnDb- cAMP + -n磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 激活劑激活劑(尼克酸尼克酸)n發(fā)熱期間發(fā)熱期間,CSF中的中的cAMP明顯明顯 而過熱時而過熱時, CSF中的中的cAMP物明顯改變物明顯改變nET和和EP雙相熱期間雙相熱期間,CSF中的中的cAMP與體溫與體溫 同步呈雙相變化同步呈雙相變化,下丘腦下丘腦cAMP也在兩個高峰也在兩個高峰 期明顯期明顯國內(nèi)學者國內(nèi)學者認為認為cAMPcAMP是是主要中樞主要中樞發(fā)熱介質(zhì)發(fā)熱介質(zhì)! ! Na+/Ca2+比值比值nNa+ /EGTA（降鈣劑）降鈣劑） Ca2+研究認為研究認為: EPNa+/Ca2+比值比值 cAMP 調(diào)定點

13、上移可能是引起發(fā)熱的重要調(diào)定點上移可能是引起發(fā)熱的重要途徑途徑 正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)n促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素( (CRH)CRH)IL-1,IL-6IL-1,IL-6刺激下丘腦釋放刺激下丘腦釋放CRHCRH，中樞注入中樞注入CRHCRH引起動物體溫升高引起動物體溫升高CRHCRH抗體或抗體或CRHCRH受體拮抗劑，抑制受體拮抗劑，抑制IL-1, IL-1, IL-6IL-6等致熱性等致熱性主要依主要依據(jù)據(jù)正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì) NO通過作用于通過作用于POAH、OVLT等部位，等部位，介導發(fā)熱時的體溫上升介導發(fā)熱時的體溫上升通過刺激棕色脂肪組織的代謝活動通過刺激棕色脂肪組織

14、的代謝活動導致產(chǎn)熱增加導致產(chǎn)熱增加抑制發(fā)熱時負調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋抑制發(fā)熱時負調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放放機制機制正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì) 熱限：體溫隨致熱原劑量的增加而升高，當達到一定水平時，被限制于某一高度，再增加致熱原劑量，發(fā)熱反應也不再增強，這種現(xiàn)象稱為熱限 AVPAVP-MSH-MSHannexinAannexinA1 1（二）負調(diào)節(jié)介質(zhì)發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞EP迷走神經(jīng)血腦屏障OVLTPGE、cAMPNa+/Ca2+CRH、NOAVP-MSHLipocortin-1冷敏神經(jīng)元興奮熱敏神經(jīng)元抑制調(diào)定點上移體溫調(diào)節(jié)中樞POAHPOAH運動神經(jīng)交感神經(jīng)骨骼肌活動血管收縮產(chǎn)熱散熱發(fā)熱發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)

15、生致熱原細胞EP迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)血腦屏障血腦屏障OVLTPGE、cAMPNa+/Ca2+CRH、NOAVP-MSHLipocortin-1冷敏神經(jīng)元興奮冷敏神經(jīng)元興奮熱敏神經(jīng)元抑制熱敏神經(jīng)元抑制調(diào)定點上移運動神經(jīng)交感神經(jīng)骨骼肌活動血管收縮產(chǎn)熱散熱發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞（寒戰(zhàn)期）1. 臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制發(fā)冷、惡寒“雞皮”，皮膚蒼白寒戰(zhàn)2. 熱代謝特點體溫調(diào)定點產(chǎn)熱散熱體溫（高峰期）1. 臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制皮膚發(fā)紅、干燥，自覺酷熱體溫調(diào)定點2. 熱代謝特點產(chǎn)熱散熱體溫（退熱期）1. 臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制皮膚潮紅、出汗體溫調(diào)定點2. 熱代謝特點產(chǎn)熱散熱體溫39(39C)C)，肌肉，肌肉酸痛酸痛感明顯增

16、強，伴感明顯增強，伴隨眩暈、頭疼、腹瀉、嘔吐隨眩暈、頭疼、腹瀉、嘔吐等癥狀或其中部分癥狀。等癥狀或其中部分癥狀。感染后的癥狀主要表現(xiàn)高熱感染后的癥狀主要表現(xiàn)高熱、咳嗽、流涕咳嗽、流涕、肌痛等，多、肌痛等，多數(shù)伴有嚴重的肺炎，嚴重者數(shù)伴有嚴重的肺炎，嚴重者心、腎等多種臟器衰竭導致心、腎等多種臟器衰竭導致死亡。死亡。 病病 毒毒H1N1H1N1冠狀病毒冠狀病毒潛伏期潛伏期新型新型HINIHINI病毒可能在人體潛病毒可能在人體潛伏伏7 7天后才表現(xiàn)出病癥。天后才表現(xiàn)出病癥。流感的潛伏期為流感的潛伏期為1-41-4天，平均天，平均為為2 2天。天。死亡率死亡率死亡率死亡率6.77%6.77%可以致死，

17、但死亡率較低。可以致死，但死亡率較低。預防措施預防措施: :養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣 充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營養(yǎng)充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營養(yǎng); ;避免接觸流感樣癥狀避免接觸流感樣癥狀( (發(fā)熱咳嗽流涕發(fā)熱咳嗽流涕) )或肺炎等呼吸道病人；或肺炎等呼吸道病人；注意個人衛(wèi)生，使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；注意個人衛(wèi)生，使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免接觸生豬或前往有豬的場所；避免接觸生豬或前往有豬的場所；避免前往人群擁擠場所；避免前往人群擁擠場所；咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進垃圾桶；咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，然

18、后將紙巾丟進垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀( (發(fā)熱，咳嗽，流涕等發(fā)熱，咳嗽，流涕等) )，應立即就醫(yī)，應立即就醫(yī)( (就就醫(yī)時應戴口罩醫(yī)時應戴口罩) )，并向當?shù)毓残l(wèi)生機構和檢驗檢疫部門說明。，并向當?shù)毓残l(wèi)生機構和檢驗檢疫部門說明。 Case study病史：病史：患兒，男，患兒，男，3 3歲，歲，1 1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫溫39, 39, 咳嗽，無痰，無呼吸困難。于入咳嗽，無痰，無呼吸困難。于入院前開始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動，院前開始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動，持續(xù)持續(xù)1 1分鐘后自行緩解。分鐘后自行緩解。體檢：體檢：神志清楚，體溫神志清楚，

19、體溫3939，心率，心率100100次次/ /分，分，呼吸呼吸3030次次/ /分。咽部充血、雙扁桃腺分。咽部充血、雙扁桃腺I I腫大。腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音。 化驗：化驗：WBCWBC：13.313.310109 9 /L /L淋巴細胞淋巴細胞16%16%、中、中性粒細胞性粒細胞 83%83%。問題：問題： 該病人體溫為什么升高，其機制是什么？該病人體溫為什么升高，其機制是什么？ 該病人為什么出現(xiàn)驚厥？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？ 對該病人應怎樣處理和護理？對該病人應怎樣處理和護理？ 高熱驚厥為高熱驚厥為6 6個月個月3 3歲小兒驚厥常見的原因，可歲小兒驚厥常

20、見的原因，可由任何突發(fā)的高熱引起，表現(xiàn)為突然發(fā)作發(fā)全身由任何突發(fā)的高熱引起，表現(xiàn)為突然發(fā)作發(fā)全身性或局限性肌群強直性和陣攣性抽搐，多伴有意性或局限性肌群強直性和陣攣性抽搐，多伴有意識障礙。持續(xù)時間短。識障礙。持續(xù)時間短。 保持保持安靜安靜，側(cè)臥位側(cè)臥位，防防止嘔吐物止嘔吐物誤吸、吸氧誤吸、吸氧、用、用紗布包裹壓舌板置于上下磨牙之間，紗布包裹壓舌板置于上下磨牙之間，防止舌咬傷、防止舌咬傷、物理降溫，重者藥物降溫、抗驚厥物理降溫，重者藥物降溫、抗驚厥：首選：首選地西地西泮泮( (安定安定0.3mg/(kg0.3mg/(kg次次),),口服或靜脈注射。亦口服或靜脈注射。亦可用可用5%5%水合氯醛水合氯醛1mL/kg,1mL/kg,保留灌腸。保留灌腸。苯巴比妥苯巴比妥, ,預預防驚厥時防驚厥時,2,23mg/(kg3mg/(kg次次),),口服口服; ;止抽時止抽時,5-,5-7mg/(kg7mg/(kg次次),),肌肉注射。肌肉注射。