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1、第一節(jié)第一節(jié) 水與鈉代謝及其調節(jié)機制水與鈉代謝及其調節(jié)機制一、正常水、鈉代謝一、正常水、鈉代謝體液體液（Body fluid）水和溶解在其中的電解質、低水和溶解在其中的電解質、低分子有機化合物以及蛋白質。分子有機化合物以及蛋白質。細胞外液：細胞外液：20%20%(extracellular fluid) 血漿血漿(plasma) 5%5%組織間液組織間液(interstitial fluid) 15%15%40%40%40%40%其它其它細胞內液細胞內液(intracellular fluid) （一）體液的容量和分布（一）體液的容量和分布腦脊液腦脊液 滑液滑液第三間隙液第三間隙液跨細胞液（跨

2、細胞液（transcellular fluid）影響體液容量的因素影響體液容量的因素（Influencing factors Infant Adult male Adult femaleLean807060Normal706050Obese605042q 年齡、性別、胖瘦年齡、性別、胖瘦膠體滲透壓膠體滲透壓由蛋白質等大分子形成的滲透壓由蛋白質等大分子形成的滲透壓晶體滲透壓晶體滲透壓由由Na+、K+等離子形成的滲透壓等離子形成的滲透壓u水自由通過細胞膜水自由通過細胞膜u正常時細胞內外滲透壓相等正常時細胞內外滲透壓相等u當細胞內外滲透壓不相等時，當細胞內外滲透壓不相等時， 首先通過水的轉移來調節(jié)首

3、先通過水的轉移來調節(jié)u水和電解質自由交換水和電解質自由交換u蛋白質等大分子物質受限蛋白質等大分子物質受限u血管內外晶體滲透壓相等血管內外晶體滲透壓相等u血漿膠體滲透壓是調節(jié)血血漿膠體滲透壓是調節(jié)血管內外液體交換的重要因素管內外液體交換的重要因素攝入攝入 （ml）排出排出 （ml）飲水飲水10001300尿液尿液10001500食物水食物水700900皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500代謝水代謝水300呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350糞便糞便150合計合計2000250020002500 每日最低尿量（每日最低尿量（500ml）呼吸道失水（呼吸道失水（350ml）皮膚不顯性蒸發(fā)（皮膚不顯性蒸發(fā)（500ml）生理需水量

4、生理需水量:1500ml/day:1500ml/day糞便排水（糞便排水（150ml）（五）電解質的生理功能和鈉平衡（五）電解質的生理功能和鈉平衡 1 1 維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持細胞靜息電位維持細胞靜息電位參與動作電位形成參與動作電位形成參與細胞代謝參與細胞代謝 血清鈉濃度：血清鈉濃度：130150mmol/L1. 1.渴感渴感（thirst） 渴感中樞渴感中樞血漿晶體血漿晶體滲透壓滲透壓 血容量血容量 飲水飲水 2.抗利尿激素抗利尿激素（antidiuretic hormone , ADH） 精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVP）血漿滲血漿滲透壓透壓有效循環(huán)有

5、效循環(huán)血量血量滲透壓感受器滲透壓感受器腎腎重吸重吸收水收水ADH滲透壓滲透壓血容量血容量容量感受器容量感受器精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVP）水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins，AQP）腺苷酸腺苷酸環(huán)化酶環(huán)化酶 2003年諾貝爾化學獎授予美國科年諾貝爾化學獎授予美國科學家彼得學家彼得阿格雷和羅德里克阿格雷和羅德里克麥金農，麥金農，分別表彰他們發(fā)現(xiàn)細胞膜水通道，以分別表彰他們發(fā)現(xiàn)細胞膜水通道，以及對離子通道結構和機理研究作出的及對離子通道結構和機理研究作出的開創(chuàng)性貢獻。開創(chuàng)性貢獻。 3.醛固酮醛固酮（aldosterone)腎上腺皮質球狀帶腎上腺皮質球狀帶腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管

6、緊張素系統(tǒng)有效循環(huán)有效循環(huán)血量血量腎重吸收腎重吸收NaNa+ +牽張感牽張感受器受器醛固酮醛固酮近球細近球細胞分泌胞分泌腎素腎素血管緊張素血管緊張素I I血管緊張素原血管緊張素原致密斑致密斑NaNa+ +血管緊張素血管緊張素II IIH H2 2OO，ClCl- -重吸收重吸收血血NaNa+ +，血，血K K+ + 4. 4. 心房肽心房肽（atriopeptin）心房鈉尿肽心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）心房肌細胞產生心房肌細胞產生 心房擴張心房擴張 血容量增加血容量增加 血血NaNa+ +增高增高血壓、血容量、血Na+ 心臟ANP抑制鈉、水重吸收

7、抑制腎素分泌抑制醛固酮分泌抗Ang的縮血管效應 脫水脫水低滲性脫水低滲性脫水（失鈉失水）（失鈉失水）高滲性脫水高滲性脫水（失鈉失水）（失鈉失水）等滲性脫水等滲性脫水（水、鈉等比例丟失）（水、鈉等比例丟失）根據(jù)脫水時細胞外液滲透壓不同根據(jù)脫水時細胞外液滲透壓不同一、高一、高 1. 原因和機制原因和機制 （1）水攝）水攝入不足入不足 水源斷絕水源斷絕 飲水困難飲水困難 進食困難進食困難 （2）丟失過多丟失過多 1）腎）腎 中樞性尿崩癥（中樞性尿崩癥（ADH產生不足）產生不足） 腎性尿崩癥（腎小管對腎性尿崩癥（腎小管對ADH反應性降低）反應性降低） 2）胃腸道）胃腸道 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 3）皮膚

8、）皮膚 高熱出汗高熱出汗2. 對機體的影響對機體的影響（1）口渴）口渴細胞外液細胞外液滲透壓滲透壓口渴中樞口渴中樞（2 2）尿量減少）尿量減少細胞外液細胞外液滲透壓滲透壓ADH分分泌增加泌增加腎小管重吸腎小管重吸收水增加收水增加尿量減少尿量減少（3 3）細胞內液向細胞外液轉移）細胞內液向細胞外液轉移細胞內液細胞內液細胞外液細胞外液H2ONa+細胞外液滲透壓增高細胞外液滲透壓增高H2O（4）中樞神經系統(tǒng)功能障礙）中樞神經系統(tǒng)功能障礙腦細胞脫水腦細胞脫水腦血管破裂腦血管破裂（5）脫水熱）脫水熱皮膚蒸發(fā)水分減少，散熱障礙皮膚蒸發(fā)水分減少，散熱障礙 3. 防治原則防治原則 及時補水及時補水適當補鈉適當

9、補鈉 病例病例 患者，男，患者，男，43 歲。以左前臂挫裂傷歲。以左前臂挫裂傷及左尺骨開放性骨折入院。即行手術清及左尺骨開放性骨折入院。即行手術清創(chuàng)復位，術后創(chuàng)口腫脹大量血性分泌物創(chuàng)復位，術后創(chuàng)口腫脹大量血性分泌物滲出。術后第滲出。術后第3 天病人煩躁，譫妄天病人煩躁，譫妄, 亂語亂語, 當日夜間煩躁激動加重，伴四肢陣發(fā)性當日夜間煩躁激動加重，伴四肢陣發(fā)性抽搐，煩渴抽搐，煩渴, 發(fā)燒發(fā)燒, 小便量減少，小便量減少，12 小時小時約約200ml。 查體查體: 體溫體溫39.2 , 血壓血壓120/ 80mmHg, 神志恍惚神志恍惚, 煩躁不安煩躁不安, 譫妄譫妄, 聲音嘶啞。全身聲音嘶啞。全身皮

10、膚潮紅、干燥、彈性差皮膚潮紅、干燥、彈性差, 唇舌干燥有裂紋。唇舌干燥有裂紋。左前臂高度腫脹左前臂高度腫脹, 傷口滲出多傷口滲出多, 呈血性。血呈血性。血生化生化: Na+ 153mmol/ L，血漿滲透壓，血漿滲透壓328.8mmol/L，尿比重，尿比重1.031。1. 原因和機制原因和機制（1）經腎丟失）經腎丟失1）長期使用利尿藥）長期使用利尿藥髓袢升支粗段髓袢升支粗段2）醛固酮分泌不足）醛固酮分泌不足3）腎實質病變）腎實質病變4）腎小管酸中毒）腎小管酸中毒 （腎小管排酸障礙）（腎小管排酸障礙）（2）腎外丟失）腎外丟失 1）消化道：嘔吐、腹瀉）消化道：嘔吐、腹瀉 2）皮膚：大量出汗）皮膚：

11、大量出汗 只補充水未補充電解質只補充水未補充電解質 3）液體在第三間隙積聚）液體在第三間隙積聚 腹腔積液腹腔積液 胸腔積液胸腔積液2. 對機體的影響對機體的影響（1）細胞外液減少）細胞外液減少外周循環(huán)衰竭出現(xiàn)較早外周循環(huán)衰竭出現(xiàn)較早H2ONa+細胞內液細胞內液細胞外液細胞外液細胞外液滲透壓降低細胞外液滲透壓降低H2OH2ONa+（2）尿量變化）尿量變化早期：尿量增多早期：尿量增多細胞外液細胞外液滲透壓滲透壓ADH分泌分泌減少減少晚期：尿量減少晚期：尿量減少血容量降低血容量降低ADH分泌分泌增多增多（3）明顯的脫水體征）明顯的脫水體征血漿血漿細胞內液細胞內液組織間液組織間液（4 4）尿鈉含量）尿

12、鈉含量 經腎丟失鈉，尿鈉含量高經腎丟失鈉，尿鈉含量高 腎外腎外丟失鈉，尿鈉含量低丟失鈉，尿鈉含量低 血容量降低血容量降低 腎血流量減少腎血流量減少腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)腎小管重吸收鈉增加腎小管重吸收鈉增加3防治原則防治原則 輕、中度補生理鹽水輕、中度補生理鹽水 嚴重者補高滲鹽水嚴重者補高滲鹽水病例病例 患者，男性，患者，男性，37 歲。震后被埋壓于礦洞歲。震后被埋壓于礦洞172 小時后獲救。入院時神志清楚。小時后獲救。入院時神志清楚。 查體：查體：T 36. 8 , P 95 次次/ min, R 16 次次/ min, BP 110/ 70 mmH g。兩肺呼吸

13、音清。兩肺呼吸音清, 心律齊心律齊, 腹平腹平軟軟, 無壓痛無壓痛, 皮膚溫度低且干燥、彈性降低，腱反皮膚溫度低且干燥、彈性降低，腱反射減弱。入院后急查電解質射減弱。入院后急查電解質, K+ 4. 1 mmol/ L, Na+119 mmo l/ L。三、三、等滲性脫水等滲性脫水v 水鈉等比例丟失水鈉等比例丟失v 血血NaNa+ + 在在 130130150 mmol/L150 mmol/Lv 血漿滲透壓在血漿滲透壓在 280280310 mmol/L310 mmol/L 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉大面積燒傷大面積燒傷胸水、腹水胸水、腹水利尿劑、腎疾患利尿劑、腎疾患 1. 原因和機制原因和機制 血漿

14、血漿 組織液組織液細胞內液細胞內液2.2.對機體的影響對機體的影響（1 1） 細胞外液減少細胞外液減少 主要丟失細胞外液（組織液和血漿均主要丟失細胞外液（組織液和血漿均減少），細胞內液量變化不大。減少），細胞內液量變化不大。（2 2） ADH和醛固酮分泌增多和醛固酮分泌增多血容血容量量容量感容量感受器受器ADHADH和醛和醛固酮固酮鈉、水重鈉、水重吸收吸收尿量尿量血容量血容量血壓血壓休克、腎功能衰竭休克、腎功能衰竭 3. 防治原則防治原則 治療原發(fā)病治療原發(fā)病生理鹽水生理鹽水5%葡萄糖液葡萄糖液等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水水分丟失水分丟失補水

15、過多補水過多低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病原因體液丟失而只補水體液丟失而只補水水攝入不足或丟失過多水攝入不足或丟失過多等滲液丟失等滲液丟失發(fā)病機制發(fā)病機制細胞外液低滲細胞外液低滲細胞外液丟失為主細胞外液丟失為主細胞外液高滲細胞外液高滲細胞內液丟失為主細胞內液丟失為主細胞外液等滲細胞外液等滲細胞外液丟失為主細胞外液丟失為主表現(xiàn)和影響表現(xiàn)和影響休克、脫水體征休克、脫水體征口渴、尿少口渴、尿少腦細胞脫水腦細胞脫水口渴、尿少口渴、尿少血清鈉血清鈉130以下以下150以上以上130-150治療治療補充生理鹽水補充生理鹽水補充水分補充水分補充低滲鹽水補充低滲鹽水三種類型脫水的比較三種類型脫水的比較