《護(hù)理管理制度規(guī)范護(hù)理人員培訓(xùn)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理管理制度規(guī)范護(hù)理人員培訓(xùn)（213頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 第一篇 護(hù)理工作制度 8 第一章 護(hù)理工作核心制度 8 第一節(jié) 查對制度 8 第二節(jié) 值班 交接班 制度 11 第三節(jié) 分級護(hù)理制度 12 第四節(jié) 執(zhí)行醫(yī)囑制度 14 第五節(jié) 搶救制度 15 搶救設(shè)施配備及搶救車裝備基本要求 17 第六節(jié) 護(hù)理不良事件處理與報告制度 18 第七節(jié) 護(hù)理安全管理制度 19 第八節(jié) 消毒隔離制度 21 第二章 護(hù)理工作管理制度 22 第一節(jié) 護(hù)理部工作制度 22 第二節(jié) 護(hù)理工作會議制度 22 第三節(jié) 護(hù)理投訴管理制度 24 第四節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)制度 24 第五節(jié) 危重患者報告制度 2

2、5 第六節(jié) 危重病人安全護(hù)理制度和措施 25 第七節(jié) 護(hù)理查房制度 26 第八節(jié) 護(hù)理會診制度 27 第九節(jié) 護(hù)理病例討論制度 28 第十節(jié) 護(hù)理文書管理制度 29 第十一節(jié) 重點環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度 30 第十二節(jié) 護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理制度 32 第十三節(jié) 護(hù)理人力資源調(diào)配制度 32 第十四節(jié) 臨時護(hù)士管理制度 33 第十五節(jié) 護(hù)士分層管理制度 34 第十六節(jié) 護(hù)理人員排班管理制度 36 第十七節(jié) 護(hù)理人員績效考核制度 37 第十八節(jié) 醫(yī)院感染護(hù)理管理制度 38 第十九節(jié) 重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度 39 第三章 護(hù)理工作基本制度 41 第

3、一節(jié) 病房管理制度 41 第二節(jié) 門診管理工作制度 41 第三節(jié) 急診科工作制度 42 第四節(jié) 治療室工作制度 43 第五節(jié) 注射室工作制度 43 第六節(jié) 換藥室工作制度 44 第七節(jié) 護(hù)理告知制度 44 第八節(jié) 患者入院、住院、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院管理制度 45 第九節(jié) 患者外出檢查制度 47 第十節(jié) 探陪人員管理制度 47 第十一節(jié) 手術(shù)參觀制度 48 第十二節(jié) 健康教育制度 49 第十三節(jié) 病人工休座談會制度 49 第十四節(jié) 征求病人意見管理制度 50 第十五節(jié) 母乳喂養(yǎng)管理規(guī)定 50 世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn) 52

4、第十六節(jié) 膳食管理制度 52 第十七節(jié) 藥品使用管理制度 53 第十八節(jié) 給藥制度 54 第十九節(jié) 重點藥物觀察制度 55 第二十節(jié) 物品、器材、設(shè)備管理制度 55 第二十一節(jié) 病區(qū)清潔衛(wèi)生制度 56 第二十二節(jié) 醫(yī)療廢物管理制度 57 第二十三節(jié) 護(hù)理工作統(tǒng)計制度 58 第四章 專科護(hù)理制度 59 第一節(jié) 手術(shù)室管理制度 59 第二節(jié) 門診輸液中心管理制度 60 第三節(jié) 產(chǎn)房管理制度 60 第四節(jié) 母嬰同室管理制度 61 聯(lián)合國兒童基金會／世界衛(wèi)生組織 62 關(guān)于促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施 62 世界衛(wèi)生組織關(guān)于《國際母乳代用品銷售守則

5、》 62 第五節(jié) 新生兒病區(qū)管理制度 63 第六節(jié) 供應(yīng)室管理制度 64 第五章 護(hù)理科研、教學(xué)、培訓(xùn)管理制度 65 第一節(jié) 護(hù)理科研管理制度 65 第二節(jié) 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)新用具申報及準(zhǔn)入制度 65 第三節(jié) 護(hù)理教學(xué)管理制度 66 第四節(jié) 進(jìn)修護(hù)士管理制度 66 第五節(jié) 實習(xí)和見習(xí)護(hù)生管理制度 67 第六節(jié) 護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評管理制度 68 第七節(jié) 護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理制度 75 第八節(jié) 護(hù)理人員三基培訓(xùn)與考核制度 75 第六章 護(hù)理風(fēng)險管理制度 77 第一節(jié) 護(hù)理風(fēng)險管理制度 77 第二節(jié) 患者身份識別制度 77 第三節(jié) 標(biāo)

6、本采集核查制度 78 第四節(jié) 危急值報告接收登記制度 79 第五節(jié) 皮膚壓力傷登記報告制度 79 第六節(jié) 防止跌倒、墜床的管理制度 80 第七節(jié) 導(dǎo)管護(hù)理制度 80 第八節(jié) 外周靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理控制 81 第九節(jié) 導(dǎo)尿管相關(guān)感染的護(hù)理控制 81 第十節(jié) 氣管插管相關(guān)感染的護(hù)理控制 82 第十一節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)感染的護(hù)理控制 83 第十二節(jié) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度 83 第十三節(jié) 危重病人安全護(hù)理制度和措施 84 第二篇 護(hù)理工作職責(zé) 86 第一章 各級護(hù)理管理人員任職資格與崗位職責(zé) 86 第一節(jié) 護(hù)理部主任任職資格與崗位職責(zé) 86

7、 第二節(jié) 護(hù)理部副主任任職資格與崗位職責(zé) 87 第三節(jié) 護(hù)理部干事任職資格與崗位職責(zé) 88 第四節(jié) 護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 88 （一）病區(qū)護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 88 （三）產(chǎn)前區(qū)護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 90 （四）母嬰同室護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 92 （五）產(chǎn)科VIP護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 92 （六）兒科護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 92 （七）新生兒科護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 93 （八）小兒外科（綜合外科）護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé) 93 （九）手術(shù)室護(hù)士長崗位職責(zé) 94 （十）急診科護(hù)士長崗位職責(zé) 95 （十一）門診部護(hù)士長崗位職責(zé) 96 （十

8、二）婦科門診護(hù)士長崗位職責(zé) 97 （十三）婦?？谱o(hù)士長崗位職責(zé) 98 （十四）兒保科護(hù)士長崗位職責(zé) 99 （十五）供應(yīng)室護(hù)士長崗位職責(zé) 100 （十六）健康管理中心副護(hù)士長工作職責(zé) 101 第五節(jié) 病區(qū)教學(xué)組長崗位職責(zé) 102 第六節(jié) 臨床帶教老師崗位職責(zé) 103 第七節(jié) 護(hù)理專業(yè)發(fā)展委員會職責(zé) 103 第八節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé) 104 第九節(jié) 愛嬰辦工作職責(zé) 105 第二章 各級各類護(hù)理人員任職資格與崗位職責(zé) 106 第一節(jié) 副主任護(hù)師(含主任護(hù)師)任職資格與崗位職責(zé) 106 第二節(jié) 主管護(hù)師任職資格與崗位職責(zé) 107 第三節(jié) 護(hù)師任職資格與

9、崗位職責(zé) 107 第四節(jié) 護(hù)士任職資格與崗位職責(zé) 108 第五節(jié) ?？谱o(hù)士任職資格與崗位職責(zé) 108 第三篇 護(hù)理風(fēng)險管理（應(yīng)急預(yù)案） 115 第一章 危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 115 第一節(jié) 患者突發(fā)呼吸心跳驟停的護(hù)理應(yīng)急 115 第二節(jié) 患者發(fā)生休克的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 116 第三節(jié) 患者發(fā)生消化道大出血的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 117 第四節(jié) 患者突發(fā)心律失常的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 118 第五節(jié) 患者發(fā)生腦疝的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 119 第六節(jié) 患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 120 第七節(jié) 氣管插管患者意外拔管護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 121 第二章 重點環(huán)節(jié)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

10、 122 第一節(jié) 藥物過敏性休克的防范與應(yīng)急處理 122 第二節(jié) 輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理 123 第三節(jié) 輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理 124 第四節(jié) 用藥錯誤防范與應(yīng)急處理 126 第五節(jié) 空氣栓塞的防范與應(yīng)急處理 127 第六節(jié) 輸液過程中出現(xiàn)肺水腫防范與應(yīng)急處理 128 第七節(jié) 化療藥物外滲防范及應(yīng)急處理 129 第八節(jié) 發(fā)生治療錯誤防范與應(yīng)急處理 130 第九節(jié) 發(fā)生標(biāo)本錯誤防范與應(yīng)急處理 131 第十節(jié) 圍手術(shù)期防范與應(yīng)急處理 131 第十一節(jié) 導(dǎo)管脫落防范與應(yīng)急處理 132 第十二節(jié) 體溫表誤插及斷裂防范及應(yīng)急處理 134 第三章 護(hù)理

11、安全管理應(yīng)急預(yù)案 136 第一節(jié) 患者發(fā)生猝死防范及應(yīng)急處理 136 第二節(jié) 患者發(fā)生誤吸時防范及應(yīng)急處理 137 第三節(jié) 患者發(fā)生躁動時防范及應(yīng)急處理 138 第四節(jié) 患者自殺防范與應(yīng)急處理 138 第五節(jié) 跌倒防范與應(yīng)急處理 139 第六節(jié) 墜床防范與應(yīng)急處理 140 第七節(jié) 壓瘡防范與應(yīng)急處理 141 第八節(jié) 燙傷防范與應(yīng)急處理 143 第九節(jié) 窒息防范與應(yīng)急處理 144 第十節(jié) 患者驚厥的防范及應(yīng)急處理 146 第十一節(jié) 護(hù)理差錯事故（不良事件）防范措施及處理程序 147 第三章 意外情況護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 149 第一節(jié) 停水、泛水防范及

12、應(yīng)急處理 149 第二節(jié) 突然停電的應(yīng)急預(yù)案 150 第三節(jié) 使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及處理程序 150 第四節(jié) 火災(zāi)的防范與應(yīng)急處理 151 第五節(jié) 失竊防范與應(yīng)急處理 152 第六節(jié) 走失防范與應(yīng)急處理 153 第七節(jié) 公共衛(wèi)生突發(fā)事件防范與應(yīng)急處理 154 第八節(jié) 傳染病或疑似傳染病患者護(hù)理防范與應(yīng)急處理 154 第九節(jié) 患者住院期間出現(xiàn)精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案 155 第十節(jié) 醫(yī)院信息系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急預(yù)案 156 第五章 各科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 158 第一節(jié) 防止錯抱嬰兒的預(yù)案及處理措施（新生兒科） 158 第二節(jié) 防止新生兒藍(lán)光照射時皮膚擦

13、傷的預(yù)案及處理措施 158 第三節(jié) 防止新生兒股靜脈穿刺后血腫形成的預(yù)案及處理措施 159 第四節(jié) 防止紅臀預(yù)案及處理措施 160 第五節(jié) 防止會陰縫合時斷針的預(yù)案及處理措施 161 第六節(jié) 防止漏產(chǎn)的預(yù)案及處理措施 162 第七節(jié) 防止陰道內(nèi)殘留物的預(yù)案及處理措施 163 第八節(jié) 防止孕婦摔傷的預(yù)案及處理措施（產(chǎn)前區(qū)） 164 第九節(jié) 妊高征的應(yīng)急預(yù)案及程序 164 第十節(jié) 產(chǎn)后出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序 165 第一十一節(jié) 防止產(chǎn)婦摔倒、暈倒的 166 預(yù)案及處理措施（產(chǎn)后區(qū)） 166 第一十二節(jié) 防止錯抱嬰兒預(yù)案及處理措施（產(chǎn)科） 167 第一十

14、三節(jié) 防止新生兒丟失應(yīng)急預(yù)案（產(chǎn)科） 168 第一十四節(jié) 防止新生兒溺水應(yīng)急預(yù)案 168 第一十五節(jié) 宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序 170 第一十六節(jié) 急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序 171 第一十七節(jié) 針刺傷(銳器傷)防范與應(yīng)急處理 171 第一十八節(jié) 供應(yīng)室對發(fā)生意外事故的應(yīng)急預(yù)案及程序 173 第一十九節(jié) 氣管切開和氣管插管相關(guān)感染的護(hù)理控制 174 第二十節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)感染的護(hù)理控制 175 第五篇 株洲市婦幼保健院 177 護(hù)理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定 177 第一章 護(hù)理文書管理制度 177 第二章 護(hù)理文書書寫基本要求 179 第三

15、章 護(hù)理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求 181 (一)“體溫單”填寫說明 181 (二)“醫(yī)囑單”填寫說明 184 (三)“手術(shù)清點記錄單”填寫說明 185 (四)“手術(shù)安全核查表”填寫說明 186 (五)“護(hù)理記錄單”書寫說明 186 (六)相關(guān)專科護(hù)理記錄單填寫說明 188 (七)“病區(qū)護(hù)理交班志”書寫說明 190 第四章 護(hù)理電子病歷使用規(guī)范 191 （一）各類記錄單使用規(guī)范 191 （二）轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科護(hù)理單使用規(guī)范 191 （三）護(hù)理電子病歷質(zhì)控規(guī)范 191 第五章 病歷排序 193 （一）住院病歷排列順序： 193 （二）出院病歷排列順序： 194 六、附表

16、： 195 長期醫(yī)囑單(樣式) 196 臨時醫(yī)囑單(樣式) 197 手術(shù)清點記錄單(樣式) 198 手術(shù)安全核查表(樣式) 199 危重患者風(fēng)險評估及防范措施表(樣式) 200 護(hù)理記錄單(樣式) 201 株洲市婦幼保健院產(chǎn)科護(hù)理記錄單 202 213 第一篇 護(hù)理工作制度 第一章 護(hù)理工作核心制度 第一節(jié) 查對制度 （一）醫(yī)囑查對制度 1.醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等)，設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對。 2.各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。 3.臨時執(zhí)行的醫(yī)

17、囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。 4.搶救患者時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。 5.對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。 （二）發(fā)藥、注射、輸液查對制度 1.發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。 三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。 八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。 一注意：注意用藥后的反應(yīng)。 2.備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕

18、；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶(袋)有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。 3.備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。 4.麻醉藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。 5.使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 6.發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 7.輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。 （三）輸血查對制度 1.抽交叉配血查對制度 （1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。 （2）抽血時要有2名護(hù)士(一名護(hù)士

19、值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助)核對無誤后方可執(zhí)行。 （3）抽血(交叉)前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)(科室)、床號、住院號、患者姓名等的標(biāo)識簽，標(biāo)識簽字跡必須清晰無誤。 （4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和標(biāo)識簽，切勿在錯誤化驗單和錯誤標(biāo)識簽上直接修改。 2.取血查對制度 取血時，認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。 3.輸血過程查對制度 （1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院

20、號、血型、血量；核對供血者的姓名編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。 （2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 （3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)后方可輸血。 （4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名編號、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將交叉配血報

21、告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。 （四）無菌物品查對制度 1.使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。 2.使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。 3.消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。 4.科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無

22、菌物品無潮濕、霉變、過期。 （五）手術(shù)安全核查制度 同醫(yī)務(wù)科手術(shù)安全核查制度 （六）新生兒查對制度 1.新生兒出生后，接生護(hù)士或巡回護(hù)士將新生兒的腳印及母親的大拇指印按于新生兒出生記錄單相應(yīng)位置，系腕帶，與產(chǎn)婦核對新生兒性別。 ２.入病房時，接生護(hù)士與病房當(dāng)班者核對新生兒身份信息并簽名。 ３.腕帶識別信息的核對：腕帶填寫包括母親或患兒姓名、嬰兒性別、出生或入院時體重，如遇有同名產(chǎn)婦時，在腕帶上注明父親姓名。 ４.每個新生兒需系腕帶２條，分別是系在左手和左腳，特殊情況更換部位須系做好交接班。如腕帶掉落或字跡模糊需要更換時，須須兩名護(hù)士仔細(xì)核對，確認(rèn)補(bǔ)系。 ５.給新生兒執(zhí)行治療或護(hù)

23、理時(包括注射、用藥、沐浴、撫觸、游泳等)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。抱離病房做檢查、治療、護(hù)理前后應(yīng)與母親核對新生兒身份信息。 ． ６.新生兒出院時，須須與監(jiān)護(hù)人核對新生兒身份信息，確認(rèn)無誤后方可出院。 第二節(jié) 值班 交接班 制度 1.值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護(hù)士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。 2.值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅守崗位，遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕)，“十不”(不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入人公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人

24、會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利)。 3.勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時完成。 4.建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)(包括患者總數(shù)、入人院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等)，患者病情變化及處理結(jié)果等。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量等。 5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備；做到“十不交接” (衣著穿戴不整齊不交接，危

25、重患者搶救時不交接，患者入人院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接)。 6.交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進(jìn)行交接：對所有患者進(jìn)行床旁交接。需下一班完成的治療、護(hù)理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。 7.晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重癥患者、新入人院患者和手術(shù)患者及特殊患者的病情、診斷及治療護(hù)理情況。 第三節(jié) 分級護(hù)理制度 護(hù)理級別由主管醫(yī)

26、師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，各醫(yī)院、各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細(xì)化分級護(hù)理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。 1.特級護(hù)理 (1)病情依據(jù) ①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。 ②重癥監(jiān)護(hù)患者。 ③各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。 ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。 (2)護(hù)理要點 ①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 ②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 ③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。 ④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理

27、，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。 ⑤保持患者舒適和功能體位。 ⑥實施床旁交接班。 2.一級護(hù)理 (1)病情依據(jù) ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。 ②手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。 ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 (2)護(hù)理要點 ①至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。 ②根據(jù)患者病情，監(jiān)測生命體征。 ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 ④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。具體的基

28、礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容見表 4—2。 ⑤提供相關(guān)健康指導(dǎo)。 3.二級護(hù)理 (1)病情依據(jù) ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。 ②生活部分自理的患者。 ③行動不便的老年患者。 (2)護(hù)理要點 ①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。 ②根據(jù)患者病情，測量生命體征。 ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 ④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。 ⑤提供相關(guān)健康指導(dǎo)。 4.三級護(hù)理 (1)護(hù)理依據(jù) ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。 ②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 (2)護(hù)理要點 ①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。 ②根據(jù)患者病情，測量生命體征。 ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實

29、施治療、給藥措施 ④提供相關(guān)健康指導(dǎo)。 第四節(jié) 執(zhí)行醫(yī)囑制度 1.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 2.按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。 3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。 4.長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下： Qd 8:00 Bid 8:00 16:00 Tid 8:00 12:00 16:00 Qid 8:00 12:00 16:00 20:0

30、0 Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00 Q8h 8:00 16:00 24:00 5.醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。 6.手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。 7.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實、及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑。 8.因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報

31、告醫(yī)師處理并記錄。 9.無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂?；颊叩纳?，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)，做好記錄并及時向醫(yī)師報告。 第五節(jié) 搶救制度 1.臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專科搶救常規(guī)和搶救流程圖。 2.搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進(jìn)行清理(如更換過期包等)，必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。 3.護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。 4.

32、患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。 5.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。 6.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)。 7.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補(bǔ)開醫(yī)囑。 8.病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能

33、及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明，仔細(xì)交接班。 9.及時與患者家屬或單位聯(lián)系。 10.搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。 附: 搶救設(shè)施配備及搶救車裝備基本要求 1.搶救設(shè)施 吸引裝置，給氧裝置，根據(jù)科室特點備監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、輸液泵等。 2.搶救車裝備 (1)用物 心臟按壓板，扳手，手電筒，血壓計，聽診器，夾板，電插板，搶救盒(開口門器、舌鉗、壓舌板、紗布)，輸液用物(彎盤、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、棉簽、注射器、輸液器)，吸痰用物，輸氧用物，根據(jù)科室特殊需要另備復(fù)蘇

34、囊，消毒手套等。 (2)藥物 腎上腺素，異丙腎上腺素，阿托品，洛貝林，尼可剎米 (可拉明)，利多卡因，多巴胺，間羥胺(阿拉明)，毛花苷丙(西地蘭)，呋塞米(速尿)，去甲腎上腺素，地塞米松，氨茶堿，10％葡萄糖酸鈣。 說明： (1)以上藥品根據(jù)科室實際情況適當(dāng)增減，統(tǒng)一編號放于搶救車內(nèi)，各科根據(jù)需要確定基數(shù)(2～10支)，每次用后補(bǔ)足基數(shù)并帖好封條，簽上封存日期及姓名。 (2)靜脈輸液品種的配備：各科室根據(jù)實際需要配備常用的液體1～2瓶。 (3)藥品、設(shè)施由專人負(fù)責(zé)管理，定位放置，定時檢查，常規(guī)每周檢查清點一次，每次使用后及時補(bǔ)充，隨時保持備用狀態(tài)。 第六節(jié) 護(hù)理不良事件

35、處理與報告制度 1.護(hù)理不良事件定義 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒)等。 2.處置 (1)發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降低對患者的損害。 (2)發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任。 (3)凡實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員

36、、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任。 (4)科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果。科室根據(jù)不良事件性質(zhì)及時向護(hù)理部遞交護(hù)理不良事件報告表。每月組織一次分析討論會。 3.上報程序 (1)一般不良事件 當(dāng)事人及時報告護(hù)士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長24小時內(nèi)報告護(hù)理部。 (2)嚴(yán)重不良事件 當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，重大事件的報告時限不超過

37、15分鐘。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實。 (3)護(hù)士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護(hù)理不良事件報告表”一式兩份，一份報護(hù)理部，一份留科室保存。 4.結(jié)果分析 不良事件上報后，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對上報的資料進(jìn)行分析討論，制定整改措施，杜絕此類事件再次發(fā)生。 5.懲罰及獎勵 （1）根據(jù)醫(yī)院差錯事故委員會討論結(jié)果按相關(guān)規(guī)定給予處罰 （2）對觀察及時，避免了護(hù)理不良事件發(fā)生的科室和個人按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予獎勵； （3）對發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與

38、個人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。 第七節(jié) 護(hù)理安全管理制度 1.患者安全管理 (1)評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。 (2)兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護(hù)欄等，落實床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。 （3）玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。 （4）新生兒科(室)及母嬰同室病區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行

39、出入人人員的核查與管理。 （5）嚴(yán)格交接班制度，每班清點患兒（新生兒），堅持床頭交接，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 （6）對無法有效溝通的患兒使用“手腕牌”等作為患兒的識別標(biāo)志，如昏迷、神志不清、無自主能力、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)、急診搶救、新生兒等患兒。 2.環(huán)境安全管理 (1)病區(qū)(部門)物品固定放置，不影響行走。病區(qū)(部 門)走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。 (2)患者使用的物品合理放置，便于拿取。 (3)提供足夠的照明設(shè)施。 (4)洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識和使用指引。 3.消防安全管理 (1)病區(qū)(部門)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈

40、及點燃明火，以防失火。 (2)保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。 (3)保持消防設(shè)施完好(如滅火器等)。 (4)醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。 4.用電安全管理 (1)有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)(部門)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。 (2)有停電的應(yīng)急預(yù)案。 5.用氧安全管理 (1)防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。 (2)有氧、無氧標(biāo)志清楚。 (3)對用氧患者進(jìn)行注意事項宣教。 6.防盜安全管理 (1)做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)(部門)，有溫馨提示標(biāo)識。 (2)嚴(yán)格執(zhí)行探陪制度，規(guī)范病房作息時間，按時鎖好大門，確保病房安全。

41、 (3)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科。 第八節(jié) 消毒隔離制度 1.科室設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。 2.病區(qū)(部門)人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求。 3.嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。 4.治療用物按規(guī)定消毒滅菌。 5.護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。 6.正確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。 7.按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。 8.洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，

42、遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會議室等。 9.保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。 10.無菌操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。 第二章 護(hù)理工作管理制度 第一節(jié) 護(hù)理部工作制度 1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理和護(hù)理質(zhì)量管理，完成與醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等相關(guān)的護(hù)理工作任務(wù)。 2.根據(jù)醫(yī)院工作重點，制定全院護(hù)理工作計劃，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后組織實施。 ３.協(xié)助人事科做好臨床護(hù)理崗位設(shè)置，科學(xué)合理配備全院各護(hù)理單元護(hù)理人力及應(yīng)急狀況下護(hù)理人力資源調(diào)配。 4.建立并落實各項護(hù)理管理制

43、度、各級護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理工作流程、常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常見疾病護(hù)理常規(guī)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。 5.建立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)，實施檢查指導(dǎo)、分析講評、信息通報和監(jiān)督整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 6.落實醫(yī)院護(hù)理隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，對護(hù)理人員實施培訓(xùn)、考核、獎罰，對各級護(hù)理管理人員進(jìn)行培養(yǎng)。 7.定期組織護(hù)理部各種會議，如護(hù)理部部務(wù)會、護(hù)士長例會等，及時傳達(dá)各種精神和要求。 8.關(guān)心全院護(hù)士思想、工作、學(xué)習(xí)和生活情況，幫助解決實際問題，充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性。 9.負(fù)責(zé)護(hù)理文件檔案管理，嚴(yán)格保密制度。 第二節(jié) 護(hù)理工作會議制度 １.護(hù)理部質(zhì)量控制委員會會議：由分管院長

44、主持，護(hù)理部主任、副主任、各科護(hù)士長或副護(hù)士長參加。每月一次，主要內(nèi)容：匯報和總結(jié)上月工作情況和存在的問題以及解決問題的措施或建議，安排月工作和具體要求，匯報臨床護(hù)理工作難點及需醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題，聽取主管院長對近期護(hù)理工作的安排。 ２.護(hù)理部部務(wù)會 由護(hù)理部主任主持，護(hù)理部全體成員參加，每月至少2次。傳達(dá)有關(guān)會議精神及上級指示，討論、分析、總結(jié)和部署工作。 ３.護(hù)士長例會 由護(hù)理部主任主持，全院護(hù)士長參加，每月1—2次。會議主要內(nèi)容：小結(jié)、討論、分析和講評護(hù)理工作；傳達(dá)相關(guān)會議精神，布置工作等。 ４.護(hù)理單元護(hù)士會 由護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加，必要時請護(hù)理部主任、科主任等參加，每

45、月1次，小結(jié)、討論、分析和講評護(hù)理工作，對護(hù)士績效進(jìn)行評定，傳達(dá)相關(guān)會議精神，組織各類學(xué)習(xí)，溝通交流思想，布置工作等。 ５.護(hù)理單元早會 由護(hù)士長主持，護(hù)士參加，小結(jié)前一日護(hù)理工作，布置當(dāng)日工作重點；就病區(qū)近期使用的新藥物、開展的新技術(shù)及疑難重癥患者護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行提問與講解。 ６.病人工休座談會 由護(hù)士長或指定專人主持，收集患者及家屬對護(hù)理服務(wù)的意見與建議，同時對患者進(jìn)行健康教育。 ７.臨床教學(xué)會 由護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床教學(xué)的人員主持，分別召開臨床帶教老師和實習(xí)生會議。每半年一次，了解帶教實習(xí)護(hù)生的情況，總結(jié)實習(xí)工作，反映存在問題；分析講評臨床帶教質(zhì)量等。 第三節(jié) 護(hù)理投訴管理制度

46、 1.是在醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士態(tài)度等原因引起患者和家屬不滿，以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或由有關(guān)部門反映到護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。 2.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真、耐心傾聽投訴者的陳述及要求，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。 3.護(hù)理部設(shè)護(hù)理投訴登記與處理本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。 4.護(hù)理部接到投訴(包括來信、來訪、電話等途徑)后，應(yīng)盡快予以調(diào)查，將信息反饋至有關(guān)病區(qū)(部門)。被投訴病區(qū)(部門)護(hù)士長及時組織本病區(qū)(部門)護(hù)理人員認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施。 5.投訴經(jīng)核實后，護(hù)理部根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)

47、規(guī)定給予相應(yīng)處理。 6.護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上通報、分析投訴情況，提出相應(yīng)整改措施。 第四節(jié) 護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)制度 1.成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、各科室護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查護(hù)理質(zhì)量，制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，分析原因，提出整改措施，并追蹤改進(jìn)結(jié)果。 2.實行護(hù)理部(護(hù)理質(zhì)量管理委員會)－一科室(護(hù)理質(zhì)量管理小組)――護(hù)士三級質(zhì)量控制。 3.護(hù)士長每天查環(huán)節(jié)質(zhì)量、每月組織科室質(zhì)量管理小組成員對本科室的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行自查，在科室護(hù)士會上進(jìn)行講評，對存在的問題進(jìn)行討論分析，制定相應(yīng)的整改措施。 4.護(hù)理部

48、定期或不定期下科室抽查，并組織每月重點檢查，每月在護(hù)士長例會上進(jìn)行質(zhì)量講評，將質(zhì)控結(jié)果反饋給各科室。必要時在院周會上點評 5.科室根據(jù)存在的問題，進(jìn)行分析、討論、制定改進(jìn)措施后上報護(hù)理部，護(hù)理部將根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)情況進(jìn)行效果評價，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。 6.護(hù)理部組織護(hù)士長例堅持晚夜班、節(jié)假日查房制。 7.護(hù)理部匯總質(zhì)控檢查結(jié)果并評分，與醫(yī)院績效考核掛勾。 第五節(jié) 危重患者報告制度 1.病區(qū)收治的危重患者，應(yīng)以日報表形式向醫(yī)院病案信息科上報有關(guān)信息。 2.病區(qū)將需護(hù)理部給予指導(dǎo)的病?；颊邎蟾?以電子版或紙質(zhì)形式)護(hù)理部。 3.護(hù)理部主任接到報告后，及時到現(xiàn)場評估患者情況，提出指導(dǎo)

49、性建議或組織護(hù)理會診，指導(dǎo)性建議或會診意見由責(zé)任護(hù)士簡要記入患者護(hù)理記錄單。 4.護(hù)理部主任現(xiàn)場指導(dǎo)時在“病?；颊邎蟾姹怼鄙嫌涗洉r間并簽名。 第六節(jié) 危重病人安全護(hù)理制度和措施 1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接受科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救物品，并做好病人病情交接。 2、落實分級護(hù)理制度。 3、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。 4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。 5、配合醫(yī)生搶救時，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷

50、靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起糾紛。 6、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護(hù)用具，防止以外的發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。 8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。 9、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，確保安全。 10、加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。 第七節(jié) 護(hù)理查房

51、制度 1.護(hù)理質(zhì)量查房 （1）定期護(hù)理質(zhì)量查房 由護(hù)理部主任主持，相關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員參加，每月1次，有專題內(nèi)容，重點檢查崗位責(zé)任制、規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)規(guī)范等落實情況，護(hù)理工作計劃執(zhí)行及服務(wù)態(tài)度等情況。保存查房的原始資料，做好查房總結(jié)分析，制定整改措施，追蹤改進(jìn)效果。 （2）不定期護(hù)理質(zhì)量查房 護(hù)理部主任(副主任)經(jīng)常到病區(qū)(部門)對護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)、溝通，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題。 （3）節(jié)假日及晚夜班查房 護(hù)理部組織護(hù)士長參加節(jié)假日及晚夜班查房，每周至少1次，了解全院危、急、重癥患者治療護(hù)理情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題。 （4）基礎(chǔ)護(hù)理

52、查房 護(hù)理部每天安排一位護(hù)士長對全院2-3個病區(qū)的基礎(chǔ)護(hù)理工作進(jìn)行督導(dǎo)，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題。 2.護(hù)理業(yè)務(wù)查房 (1)業(yè)務(wù)查房主要對象 危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者(壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡)、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者。 (2)具體方法 ①護(hù)士長每日晨交班組織對危重患者、大手術(shù)前后患者進(jìn)行查房。 ②護(hù)士長定期或不定期組織對危重疑難患者進(jìn)行查房。 ③主管院長或護(hù)理部主任有針對性地組織或參與科室查房，對患者護(hù)理提出指導(dǎo)性意見。其查房意見由責(zé)任護(hù)士簡要記錄于患者護(hù)理記錄單。 3.護(hù)理教學(xué)查房 (1

53、)由護(hù)士長或教學(xué)組長主持，護(hù)生及護(hù)士參加，每月1—2次。 (2)查房內(nèi)容包括操作演示、案例點評、病例討論等。 (3)查房情況記錄于護(hù)理臨床教學(xué)記錄本上。 第八節(jié) 護(hù)理會診制度 1.本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他專科或多科進(jìn)行護(hù)理會診的患者，由護(hù)士長向相應(yīng)專科病區(qū)(部門)或護(hù)理部提出會診申請，填寫會診申請單。 2.一般護(hù)理會診，由被邀請護(hù)理單元指派具有相關(guān)能力的護(hù)理人員前往會診，較為復(fù)雜的護(hù)理會診，由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員會診。 3.及時組織會診，一般會診在24～48小時內(nèi)完成，緊急會診即時執(zhí)行。 4.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹有關(guān)病情、治療、護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分

54、討論，提出會診意見和建議。 5.做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護(hù)理記錄單并及時組織實施，觀察護(hù)理效果。（護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。護(hù)理會診單存護(hù)理病歷中保存） 第九節(jié) 護(hù)理病例討論制度 1.病例選擇：需進(jìn)行討論的護(hù)理病例有死亡病例、疑難危重病例（如出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥的病例、跨專科的病例）、特殊病例（少見病例、出現(xiàn)重大過失、事故的病例）、新開展項目、新技術(shù)的病例及學(xué)科專業(yè)中護(hù)理問題較多的病例等。 2.病例討論的目的：對死亡病例，尋求護(hù)理過程中是否存在問題，有問題的應(yīng)制定糾正措施，并組織實施。疑難病例：針對疑難的問題（如采取常規(guī)護(hù)理無效或效果不明顯的）討論應(yīng)如

55、何解決存在的護(hù)理問題、出現(xiàn)的并發(fā)癥。出現(xiàn)重大過失、事故的病例討論的目的是對重大過失、事故進(jìn)行定性，討論避免的措施，從中吸取教訓(xùn)。 3.討論的形式：可針對需要解決的問題進(jìn)行討論，也可就整個病例的護(hù)理情況進(jìn)行討論。 4.病例討論的流程：確定討論病例，通知參加人員，責(zé)任護(hù)士匯報病例及護(hù)理進(jìn)程，參加人員進(jìn)行討論，護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)。 5.參加人員：可根據(jù)討論的目的和需討論的護(hù)理問題，安排本科內(nèi)或全院性討論。 6.討論前的準(zhǔn)備：應(yīng)有討論的目的及需討論的護(hù)理問題，可事先就某方面的問題請擬參加的同志進(jìn)行思考，必要時應(yīng)查找文獻(xiàn)進(jìn)行循證，以確保達(dá)到討論的目的。 7.病例討論時參加人員應(yīng)積極參與，根據(jù)自身的

56、工作經(jīng)驗提出意見或建議。 8.護(hù)士長或主持人最后總結(jié)，明確討論結(jié)果，科室做好記錄并實施。 9.護(hù)理病例討論每季一次，有特殊病例可隨時進(jìn)行，設(shè)立護(hù)理病例討論本，每次討論結(jié)果詳細(xì)記錄，也可以參加醫(yī)療病歷討論并記錄。 第十節(jié) 護(hù)理文書管理制度 1.護(hù)士需要填寫、書寫護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫，縮短護(hù)士書寫時間。 2.歸檔護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單(含長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單)、手術(shù)清點記錄、護(hù)理記錄。各科室可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖嶋H需要，設(shè)定單項監(jiān)測記錄單，用于對血糖、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項監(jiān)測記錄屬于護(hù)

57、理記錄，單項監(jiān)測記錄單須報護(hù)理部審核，納入歸檔護(hù)理文書管理。 3.非歸檔護(hù)理文書包括護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由科室保存管理。病室護(hù)理交班志屬于非歸檔護(hù)理文書，是值班護(hù)士對本病區(qū)患者動態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護(hù)理記錄單上有較詳細(xì)記錄。 4.護(hù)理文書必須保持清潔，各種記錄單應(yīng)按住院病歷排列須序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。 5.病區(qū)有專人負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)量控制，隨時抽查運行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。 6.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制上述

58、護(hù)理文書時，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 7.患者出院或死亡后，護(hù)理文書按出院病歷排列順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。 8.印有醫(yī)院標(biāo)志的護(hù)理文書表格，只限于本院使用，不得轉(zhuǎn)讓和出售。 9.護(hù)理電子病歷管理制度 ①護(hù)理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。 ②護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。 ③錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢即時提交，方便保存和避免誤刪。 ④體溫單滿一星期打印。電子病歷滿頁打印，必須審核簽名方為有效。護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士。滿頁打印后審核及時簽名。 ⑤如遇患者需復(fù)印病

59、歷，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可打印護(hù)理記錄，護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。 ⑥護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長須保管好本人工號密碼，避免泄露。 第十一節(jié) 重點環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度 l.密切觀注護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)，適時督導(dǎo)、監(jiān)控。包括以下內(nèi)容： （1）重點環(huán)節(jié)：患者交接、圍手術(shù)期、患者身份識別、患者管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護(hù)理操作、輸血、分娩助產(chǎn)、醫(yī)護(hù)合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)、大批傷員搶救。 （2）重點時段：午間、N班、連班、節(jié)假曰、交接班及工作繁忙時。 （3）重點患者：疑難危重患者、新入

60、院患者、大手術(shù)患者、老年患者、接受特殊檢查和治療的患者、有自殺傾向的患者、有心理障礙、精神異?；颊撸埰鋵ψo(hù)理有偏見，不配合治療和護(hù)理的患者和家屬。 （4）重點員工：業(yè)務(wù)能力低、責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識缺乏，實習(xí)護(hù)士、新上崗護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士，情緒狀態(tài)不良、護(hù)患溝通交流欠缺者、新上任護(hù)士長。 （5）重點科室：手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒科、產(chǎn)房、ICU、質(zhì)量檢查考核末位科室、新開科室或新技術(shù)開展科室、危重病人多的科室。 2.建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理常規(guī)及崗位職責(zé)，并組織實施、督促檢查。 3.加強(qiáng)重點時段的交接班管理和人員管理，強(qiáng)化警示，確保各項治療及護(hù)理

61、工作能及時準(zhǔn)確完成。護(hù)士長應(yīng)根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，適時加強(qiáng)人力調(diào)配，實行彈性排班，對高危時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，建立特殊事項交接本。 4.對重點患者應(yīng)給予尊重、關(guān)懷，主動溝通和交流，及時救治與護(hù)理，保證安全，把工作做細(xì)、做到位。根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗，有針對性地安排重點病人的護(hù)理工作，及時檢查和評價護(hù)理效果，加強(qiáng)重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。 5.對重點員工加強(qiáng)安全意識教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)，規(guī)范排班，注意新老護(hù)士搭配，能力強(qiáng)弱互補(bǔ)，有利于各層護(hù)理人員職能發(fā)揮，以提高工作效率。 6.管理者要掌握重點科室工作情況，加強(qiáng)指導(dǎo)督促，提高

62、安全管理意識。對重點因素要做到心中有數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)苗頭，進(jìn)行深入溝通，穩(wěn)定員工情緒。 第十二節(jié) 護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理制度 護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案內(nèi)容 1.護(hù)理技術(shù)資料：包括本院指定的各種疾病護(hù)理常規(guī)，各項技術(shù)操作規(guī)程，每年制定的科研計劃，護(hù)理學(xué)術(shù)論文，國內(nèi)外科技新動態(tài)，以及全國、省、市有關(guān)護(hù)理學(xué)術(shù)論文資料等，編目存檔。 2.護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案：包括護(hù)理工作制度、月計劃、工作總結(jié)，以及上級有關(guān)護(hù)理文件，申報上級有關(guān)文件存底；年度、每月護(hù)理工作檢查評比總結(jié)；院內(nèi)外有關(guān)護(hù)理工作制度；各種有關(guān)會議紀(jì)要、記錄；護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)注冊、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、出勤情況、獎、懲、差錯事故資料，均應(yīng)登記存檔。 3.各級護(hù)理

63、人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案： 主要包括個人學(xué)歷、經(jīng)歷、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況，科研成果、學(xué)術(shù)論文、獎、懲及晉升材料等。 護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理方法 1.護(hù)理部指定專人負(fù)責(zé)資料收集、登記和保管工作。 2.建立保管制度，平時分卷、分檔存放，年終進(jìn)行分類、分冊裝訂，長期保管。 第十三節(jié) 護(hù)理人力資源調(diào)配制度 （一）常態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配 1.病區(qū)(部門)護(hù)理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如病區(qū)(部門)突然接受較多急危重患者，或者病區(qū)在短期內(nèi)較多人員因病、因事休假及病區(qū)加床等，應(yīng)依照層級管理原則實施護(hù)士調(diào)配。首先由護(hù)士長在本科室內(nèi)解決；科室內(nèi)不能解決時，護(hù)士長向護(hù)理部提出申請，由護(hù)理

64、部統(tǒng)一調(diào)配。 2、護(hù)理部設(shè)立護(hù)理人力資源庫，儲備一定數(shù)量的機(jī)動護(hù)士，以備急需時調(diào)配。 3.晚夜班、節(jié)假日應(yīng)安排二線值班人員。 4.定期對科室人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案、搶救知識和技術(shù)培訓(xùn)，并考核合格。 （二）緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案 1.緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生、造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 2.在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。 3.建立科室工作人員聯(lián)絡(luò)卡（包括家庭住址、電話號碼），保證通信工具的暢通，緊急情況能隨叫隨到。科室二線值班護(hù)士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲備。 4.護(hù)理

65、部成立應(yīng)急護(hù)理小組，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)士參加并進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，小組成員隨時接受統(tǒng)一調(diào)配。 5.護(hù)理部制訂突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院統(tǒng)一組織定期進(jìn)行模擬演練。 第十四節(jié) 臨時護(hù)士管理制度 1.協(xié)助人事科做好新聘臨時護(hù)士的考核錄聘工作。 2.臨時護(hù)士的管理培訓(xùn)及考核同正式的在職護(hù)士，由所在科室負(fù)責(zé)其具體業(yè)務(wù)和行政管理工作。護(hù)理部負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督查。 3.護(hù)士在聘用期內(nèi)，應(yīng)積極參加醫(yī)院組織的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育。 4.科室護(hù)士長每月對臨時護(hù)士德、能、勤、才等方面進(jìn)行一次考核，重點考核工作成績。連續(xù)三次考核不合格予以辭退。 5.護(hù)理部對臨時護(hù)士的考核培訓(xùn)同在職護(hù)士一樣，

66、聘用護(hù)士的各項考核結(jié)果和教育培訓(xùn)成績作為其獎勵、續(xù)聘及轉(zhuǎn)合同護(hù)士正式護(hù)士的依據(jù)。 6、臨時護(hù)士工作滿三年，有資格參加合同護(hù)士錄聘考核，錄用比例為參加考試人員的50%。 第十五節(jié) 護(hù)士分層管理制度 1.分層管理原則： 根據(jù)護(hù)士工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，分為一級護(hù)士（N1）、二級護(hù)士(N２)、三級護(hù)士（N3）及專家型護(hù)士(N4)，實現(xiàn)扁平管理。 2.分層標(biāo)準(zhǔn)： 一級護(hù)士（N1）： （1）具有護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷。 （2）具有中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格注冊證、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。 （3）臨床實習(xí)期滿一年考核合格。 （4）臨床實習(xí)期間至少交一篇工作體會或論文給護(hù)理部 （5）需同時符合以上條件方可定級。 二級護(hù)士(N２)： （1）護(hù)師以上職稱。 （2）擔(dān)任一級護(hù)士四年考核合格。 （3）需符合以上條件之一并且在任一級護(hù)士期間至少在市級正規(guī)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文1篇者方可定二級。 三級護(hù)士（N3）： （1）主管護(hù)師以上職稱 （2）擔(dān)任二級護(hù)士六年考核合格 （3）需符合以上條件之一并且在任二級護(hù)士期間至少在省級及以上正規(guī)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文1篇。