《(打印版)河南省二級、三級中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記評估細(xì)則(打印版)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《(打印版)河南省二級、三級中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記評估細(xì)則(打印版)（13頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 河河南南省省二二級級、三三級級中中醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)登登記記評評估估細(xì)細(xì)則則（試試行行）評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注一一、床床位位設(shè)設(shè)置置（1 1項項否否決決項項，0 0分分）登記和開放床位：二級醫(yī)院床位數(shù)80張，三級醫(yī)院300張?，F(xiàn)場查驗床位與申報床位數(shù)是否一致。二級醫(yī)院床位80張，三級醫(yī)院床位300張，低于標(biāo)準(zhǔn)單項否決。二二、科科室室設(shè)設(shè)置置（2 2項項否否決決項項，9090分分）1.臨床科室：二級醫(yī)院至少設(shè)中醫(yī)內(nèi)科、外科等5個以上中醫(yī)一級臨床科室。三級醫(yī)院至少設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉

2、科。核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員配備等情況，科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者單項否決。2.必設(shè)臨床科室須獨立設(shè)置。50臨床科室是否有相關(guān)獨立設(shè)置的病區(qū)，內(nèi)科、外科和婦產(chǎn)科（三級醫(yī)院）、兒科（三級醫(yī)院）、急診科（三級醫(yī)院）必查，其它必設(shè)科室抽查1-2個。每一科室未獨立設(shè)置扣10分。3.醫(yī)技科室：二級醫(yī)院至少設(shè)有藥劑科（藥學(xué)部門）、檢驗科、放射科。三級醫(yī)院除上述外，還應(yīng)設(shè)置病理科、消毒供應(yīng)室（中心）、營養(yǎng)部和相應(yīng)的功能科室。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求?，F(xiàn)場查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況。醫(yī)技科室設(shè)置不全或不能滿足臨床需要的，單項否決。4.名稱規(guī)范。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院

3、與臨床科室名稱規(guī)范的通知命名科室名稱。20查看科室標(biāo)牌及資料。每一處不規(guī)范扣5分。5.按外科病床計算，每2530張床位設(shè)置一間手術(shù)間。20實地核查病房手術(shù)間數(shù)。不符要求不得分。第 1 頁，共 13 頁三三、人人員員配配備備（5 5項項否否決決項項，100100分分）1.二級醫(yī)院：每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例占醫(yī)師總數(shù)比例不低于60%，中藥人員占藥學(xué)人員總數(shù)的比例不低于60%。三級醫(yī)院：每床至少配備1.0衛(wèi)生技術(shù)人員。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例占醫(yī)師總數(shù)比例不低于60%，中藥人員占藥學(xué)人員總數(shù)的比例不低于60%。查閱人員花名冊，統(tǒng)計衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和職工人數(shù)。統(tǒng)計中醫(yī)藥人員比例，達(dá)不

4、到要求的，單項否決。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 2 頁，共 13 頁三三、人人員員配配備備（5 5項項否否決決項項，100100分分）2.二級醫(yī)院不少于4名主治以上職稱中醫(yī)師（含主治），各臨床科室不少于1名中醫(yī)師。三級醫(yī)院臨床科室主任必須為具有副高以上職稱中醫(yī)師擔(dān)任或經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)藥培訓(xùn)的臨床副高以上職稱醫(yī)師擔(dān)任。具有中醫(yī)專業(yè)的臨床科室主任人數(shù)不少于科室主任數(shù)的60%。查閱人員花名冊，任命文件。達(dá)不到要求單項否決。3.醫(yī)院護(hù)士與醫(yī)院床位之比0.3：1。查閱人員花名冊，統(tǒng)計護(hù)士人數(shù)。達(dá)不到比例單項否決。4.普通病房實際床護(hù)比不低于1:0.4，中醫(yī)院校畢業(yè)或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)護(hù)士

5、比例三級中醫(yī)醫(yī)院不低于40%，二級中醫(yī)醫(yī)院不低于30%。20查閱人員花名冊，統(tǒng)計護(hù)士人數(shù)。根據(jù)實際配置，每少2人扣1分。5.二級醫(yī)院至少1名中藥師。三級醫(yī)院至少配備1名副主任藥師以上職稱的中藥師。查閱人員資質(zhì)。達(dá)不到要求，單項否決。6.藥劑、檢驗、放射等技術(shù)人員具備資質(zhì)，三級醫(yī)院應(yīng)配備至少 1 名臨床營養(yǎng)師。查閱人員資質(zhì)。達(dá)不到要求，單項否決。7.科室三級醫(yī)師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。20查看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。每個必設(shè)科室無副高職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分。8.使用與申請科目相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。開展住院治療

6、的科室，相應(yīng)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于3名。20抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和護(hù)士執(zhí)業(yè)證等。核驗臨床科室醫(yī)師名錄。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分。每少1人，扣2分。9.有特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救、消毒供應(yīng)等。20檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書 每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分10.業(yè)務(wù)管理體系健全。專職管理人員數(shù)量配備按照開放床位比例配備，醫(yī)療、護(hù)理分別不少1.5%配備。感染控制人員按照不低于0.8%配備。按照床位設(shè)置不足1人的，按照1人安排。20檢查醫(yī)院任命文件，抽查專業(yè)崗位工作開展資料及日常工作記錄。1項不合格的，扣10分評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注

7、第 3 頁，共 13 頁四四、設(shè)設(shè)備備配配置置（3 3項項否否決決項項，4040分分）1.基本設(shè)備：二級醫(yī)院 心電圖機(jī)、自動洗胃機(jī)、給氧裝置、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、電針儀、手術(shù)器械、手術(shù)床、分析天平、鉀鈉分析儀、培養(yǎng)箱、電冰箱、干燥箱、分光光度計、X光機(jī)、纖維胃鏡、結(jié)腸鏡、婦科檢查臺、蒸餾水器、高壓滅菌設(shè)備、中藥煎藥設(shè)備、電動吸引器、顯微鏡、心臟除顫儀、離心機(jī)、各類針具、B超、骨科牽引床、尿分析儀、紫外線殺菌燈。三級醫(yī)院：除上述設(shè)備外還應(yīng)有電動呼吸機(jī)、多功能搶救床、心電監(jiān)護(hù)儀、無影燈、麻醉監(jiān)護(hù)儀、熒光顯微鏡、氣血分析儀、自動生化分析儀、酶標(biāo)儀、超凈工作臺、肺功能儀、移動式X光機(jī)、膀胱鏡、電檢眼鏡、裂

8、隙燈、直接喉鏡、動態(tài)心電圖機(jī)、石蠟切片機(jī)、冷凍切片機(jī)、藥品柜、人流吸引器、萬能手術(shù)床、纖維結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、針麻儀、鼻咽鏡、血球計數(shù)儀、多普勒成像儀、牙科綜合治療臺現(xiàn)場查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備應(yīng)包含基本功能。各種醫(yī)療設(shè)備檔案健全，編號唯一，統(tǒng)一管理，采購、維修、報廢記錄齊全。基本設(shè)備（功能）缺失，單項否決。四四、設(shè)設(shè)備備配配置置（3 3項項否否決決項項，4040分分）2.大型醫(yī)用設(shè)備手續(xù)完備（僅限公立醫(yī)院）。20查看大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃文件。每缺一證扣10分。3.具備與申請設(shè)置科目相適應(yīng)的?？漆t(yī)療器械、設(shè)備。10現(xiàn)場查看。缺少或不符合要求不得分。4

9、.病房每床單元設(shè)施符合二、三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。每床配備：被子1.2條，褥子1.2條，被套1.2條，被套2條，枕頭2個，床頭柜1個，床頭信號燈1個，床墊1.1條，床單2條，枕套4個，病員服2套?，F(xiàn)場查看。按照實際開放床位核算，現(xiàn)場抽查，1項不符合要求單項否決。5.能夠開展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報工作?，F(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)直報相關(guān)建設(shè)情況。不具備單項否決。6.具備良好的信息化管理系統(tǒng)。10查看能否運行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項加2分。五五、中中醫(yī)醫(yī)特特色色發(fā)發(fā)揮揮保保障障（1 1項項否否決決項項，7070分分）1.醫(yī)院制定有鼓勵和強(qiáng)制使用中醫(yī)藥應(yīng)用的政策、標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度。對臨床科室、護(hù)理開展

10、中醫(yī)藥診療、護(hù)理應(yīng)有明確數(shù)量和質(zhì)量規(guī)定。20查詢醫(yī)院文件，抽查臨床科室、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談。未制定實施的，不得分2.各中醫(yī)科室制定有中醫(yī)藥診療常規(guī)，中醫(yī)治療技術(shù)應(yīng)用規(guī)范20抽查2-3個中醫(yī)臨床科室，每少1種，扣5分。3.中醫(yī)藥飲片數(shù)量滿足臨床需求，二級醫(yī)院不少350種，三級醫(yī)院不少于450種。抽查中藥房中藥飲片配備，不符合要求，單項否決。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 4 頁，共 13 頁4.中醫(yī)醫(yī)師具備基本的中醫(yī)藥診療基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識30抽查10名中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識和三基三嚴(yán)知識考核，1名不合格扣3分。六六、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決

11、決項項，200200分分）（一一）醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織體體系系1.建立有醫(yī)院和科室質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職責(zé)。15抽查醫(yī)院制定的質(zhì)量管理文件和各科室管理職責(zé)文件，醫(yī)院沒有質(zhì)量管理文件不得分，科室一個合格扣5分。2.建立有質(zhì)量管理組織，為醫(yī)院決策提供支持。10查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件，無文件不得分。3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（三級醫(yī)院含質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科、門診辦公室）等職能部門建立有醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，有有具具體體的的工工作作職職能能和和工工作作程程序序10

12、查閱醫(yī)院文件，缺一項扣2分。4.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，落實診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。15查醫(yī)院開診前醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃和落實情況。有計劃無落實記錄不得分；每項不規(guī)范扣2分。5.制定有醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，建立有實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。對醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員實施全員培訓(xùn)20抽查制度建檔情況和人員培訓(xùn)情況，未建檔不得分，無培訓(xùn)不得分。6.建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)醫(yī)院電子病歷基本規(guī)范規(guī)定。20抽查病案質(zhì)量管理委員會成立、醫(yī)療文書檢查、獎懲制度。每一項缺陷扣5分。7.建立有醫(yī)療糾紛、醫(yī)療爭議和重大醫(yī)療事故處理

13、機(jī)構(gòu)，建立有處理機(jī)制和流程，能夠及時響應(yīng)并啟動應(yīng)急機(jī)制，機(jī)構(gòu)內(nèi)分工責(zé)任明確，依法處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭議。20檢查成立機(jī)構(gòu)的文件、流程圖和工作制度。1項不合格扣5分。六六、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（二二）臨臨床床科科室室配配備備1.開展門診治療的臨床科室符合科室設(shè)置規(guī)范，診療場地、設(shè)備、人員資質(zhì)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、急診急救處置符合要求，能夠開展該科目基本診療項目。一項不符合，申請的該診療科目不予登記。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 5 頁，共 13 頁2.開展住院治療的臨床科室，住院開放床位、醫(yī)師配備、護(hù)士配備、管理制

14、度、場地符合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)，滿足臨床業(yè)務(wù)需要。一項不符合，申請的該診療科目僅登記門診診療科目。六六、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（二二）臨臨床床科科室室配配備備評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 6 頁，共 13 頁六六、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（二二）臨臨床床科科室室配配備備3.按照原衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）與臨床流程要求，手術(shù)科室制定有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、重大手術(shù)報告審批制度。15查閱手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理、重大手術(shù)報告審批制度；無手術(shù)分級管理方案扣3

15、分，重大手術(shù)甚至制度扣5分。4.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，建立有術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度。10查驗制度制定情況，每少1項扣2分。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。5.按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例等要求，建立特殊藥品管理場地并建立有管理制度，責(zé)任到人。15查驗特殊藥品管理場地、設(shè)備，確認(rèn)責(zé)任人和管理制度文件。6.醫(yī)療文書（門診病歷、住院病歷、處方、檢查申請單等）符合中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定。抽查醫(yī)院的醫(yī)療文書。1份不合格單項否決。六六、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全管管理理（3 3項項否否決決項項，200200分分（三三）急急

16、診診急急救救能能力力1.落實國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院急診科建設(shè)與管理指南，急診科獨立設(shè)置，急診科配置固定急診醫(yī)護(hù)人員與在崗人員數(shù)比例75%，床位4張，設(shè)備設(shè)施完備，滿足急診工作需要。20現(xiàn)場查看，獨立設(shè)置，標(biāo)志醒目，具有夜間識別功能；急救綠色通道暢通，方便車輛出入；科室設(shè)置齊全，流程合理；急診醫(yī)師、護(hù)士相對固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分2.急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)實施10查驗人員配備、人員資質(zhì)每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分3.急救設(shè)備處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，

17、熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100。20隨機(jī)抽查急救知識及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。七七、醫(yī)醫(yī)技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（一一）臨臨床床實實驗驗室室管管理理1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法規(guī)定，設(shè)置臨床實驗室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗等，項目數(shù)200項。暫不能獨立開展的病理科、輸血科相關(guān)檢驗項目可委托合格實驗室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施，由其提供服務(wù)。20查看相關(guān)資料，若有委托，查驗相關(guān)服務(wù)合同，提供檢驗項目目錄，開展基本常規(guī)檢驗每減少5扣1分。評

18、審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 7 頁，共 13 頁2.按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實驗室各項規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。10查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況每項不規(guī)范扣1分。3.有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。5查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄每項不規(guī)范扣1分。4.開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。5現(xiàn)場查看每項不規(guī)范扣1分。七七、醫(yī)醫(yī)技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（一一）臨臨床床實實驗驗室室管管理理5.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。20

19、現(xiàn)場抽查6.臨床檢驗實驗室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實驗室生物安全管理小組，依照病原微生物實驗室生物安全管理條例制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備（二級生物安全柜等）及個人防護(hù)用品；對生物安全防護(hù)工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免了職業(yè)暴露。5現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案每缺一項扣1分7.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)7現(xiàn)場查看急診檢驗記錄8.有傳染病疫情上報制度及流程、有危急

20、值報告制度與流程，報告記錄及時、規(guī)范、完整。5查看制度及報告記錄9.建有HIV篩查實驗室并通過驗收8未建不得分七七、醫(yī)醫(yī)技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（一一）臨臨床床實實驗驗室室管管理理1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法規(guī)定，設(shè)置臨床實驗室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗等，項目數(shù)200項。暫不能獨立開展的病理科、輸血科相關(guān)檢驗項目可委托合格實驗室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施，由其提供服務(wù)。20查看相關(guān)資料，若有委托，查驗相關(guān)服務(wù)合同，提供檢驗項目目錄，開展基本常規(guī)檢驗每減少5扣1分。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 8 頁，共 1

21、3 頁七七、醫(yī)醫(yī)技技管管理理（0 0項項否否決決項項，150150分分）（二二）臨臨床床輸輸血血管管理理（三三級級醫(yī)醫(yī)院院和和開開展展手手術(shù)術(shù)治治療療的的二二級級醫(yī)醫(yī)院院要要求求）1.執(zhí)行獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要。輸血科布局、流程合理，獨立設(shè)置，有配血室、實驗室、儲血室等功能區(qū),業(yè)務(wù)用房面積80。5現(xiàn)場查看，每一項扣缺陷1分。2.建立有輸血科血液管理規(guī)范，各項管理制度到位，演練符合要求。5現(xiàn)場查看不符合要求不得分3.成立生物安全小組，建立相關(guān)制度并組織實施5查看組織文件、制度不符合要求不得分（三三）醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)影影像像管管理理1.貫徹落實放射

22、性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（僅限公立醫(yī)院）等。10現(xiàn)場查驗大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，放射診療許可證和輻射安全許可證等證件等。2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。5現(xiàn)場查驗醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)資質(zhì)和影像設(shè)備，查驗是否具備24小時規(guī)范急診檢查服務(wù)，每一項不合格扣1分。3.建立醫(yī)學(xué)影像質(zhì)控體系，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。5現(xiàn)場查看是否建立有質(zhì)控有關(guān)資料，每一項不合格扣1分。4.保證醫(yī)學(xué)影像資

23、料質(zhì)量，確保診斷報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度。5現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度，實施模擬診斷、隨訪，進(jìn)行現(xiàn)場評估，每一項不合格扣1分。5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施。3現(xiàn)場模擬診療，并進(jìn)行查看評估。每一項不合格扣1分。6.B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位。5現(xiàn)場查看患者檢查流程，現(xiàn)場模擬并進(jìn)行評估。每一項不合格扣1分。（四四）病病理理科科管管理理（二二級級醫(yī)醫(yī)院院不不作作要要求求，如如無無可可按按60%60%得得分分）1.病理科布局、人員結(jié)構(gòu)、工作流程

24、合理，設(shè)備、設(shè)施，病理科建設(shè)和管理符合要求。5現(xiàn)場查看。每一項不合格扣1分。2.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，能夠定期開展質(zhì)量評價，持續(xù)改進(jìn)和提高病理質(zhì)量，落實了各項管理制度及病理科技術(shù)工作規(guī)范。3查驗相關(guān)制度、規(guī)范，質(zhì)控文書建立情況。每一項不合格扣1分。3.嚴(yán)格審核制度，病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3查驗相關(guān)制度，并進(jìn)行模擬診斷，實施評估。每一項不合格扣1分。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 9 頁，共 13 頁八八、藥藥事事管管理理（1 1項項否否決決項項，8080分分）（四四）病病理理科科管管理理（二二級級醫(yī)醫(yī)院院不不作作要要求求，如如

25、無無可可按按60%60%得得分分）4.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定，管理規(guī)范。3現(xiàn)場查看。每一項不合格扣1分。5.環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合要求3現(xiàn)場查看。每一項不合格扣1分。1.醫(yī)院有完善的藥事管理組織機(jī)構(gòu)和管理制度。醫(yī)院藥品采購、保存、使用、退回、銷毀，特殊藥品管理等有相應(yīng)的管理制度。25查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值。每一項不符合扣3分，無組織機(jī)構(gòu)不得分。2.藥房（西藥房、中藥房）、煎藥室、炮制室應(yīng)獨立設(shè)置，位置、布局符合國家規(guī)范要求。其中中藥房和煎藥房布局、設(shè)備配備應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的醫(yī)院中藥房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院煎藥室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)20現(xiàn)場查看測算。1項不符合不得分。3.藥

26、學(xué)人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)與醫(yī)院級別和床位規(guī)模相匹配，符合國家規(guī)范要求。中藥人員符合醫(yī)院中藥房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求。20查閱人員數(shù)量和資質(zhì)，按照數(shù)量、結(jié)構(gòu)、職稱要求，每少1人扣5分4.中藥飲片調(diào)劑室的面積三級醫(yī)院不低于100平方米，二級醫(yī)院不低于80平方米；中成藥調(diào)劑室的面積三級醫(yī)院不低于60平方米，二級醫(yī)院不低于40平方米。不合格，單項否決。5.有藥物安全性檢測管理制度，按照規(guī)定報告藥品不良反應(yīng)15查閱工作制度和建檔文書，1項不合格不得分。查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值九九、醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理（1 1項項否否決決項項，共共100100分分）（一一）醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理組組織織建建設(shè)設(shè)1.

27、成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求。3每一項不符合扣1分，無不得分。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 10 頁，共 13 頁九九、醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理（1 1項項否否決決項項，共共100100分分）（一一）醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理組組織織建建設(shè)設(shè)2.醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，研究醫(yī)院感染控制工作。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值每一項不符合扣1分，無不得分。3.健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值每一項不

28、符合扣1分，無不得分。4.設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨立設(shè)置、定位明確2查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應(yīng)分值每一項不符合扣1分，無不得分。（二二）專專職職人人員員繼繼續(xù)續(xù)教教育育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級以上中醫(yī)藥管理部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。5核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分（三三）規(guī)規(guī)章章制制度度及及工工作作計計劃劃1.依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度。5查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合扣1分，無不得分。2.醫(yī)院感

29、染管理科有年度工作計劃。3查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分。（四四）消消毒毒藥藥械械、一一次次性性使使用用醫(yī)醫(yī)療療器器械械、器器具具、物物品品等等的的管管理理1.醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分。2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。3查醫(yī)院感染管理科參與消

30、毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分。（五五）執(zhí)執(zhí)行行手手衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)范范1.按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。5現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣1分。2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率95%。5現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分。（六六）主主要要部部位位院院感感控控制制制定有對下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)

31、防控制的相關(guān)制度與措施。10依據(jù)原衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）等文件要求檢查制度不健全每一項扣3分。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 11 頁，共 13 頁九九、醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理（1 1項項否否決決項項，共共100100分分）（七七）多多重重耐耐藥藥菌菌醫(yī)醫(yī)院院感感染染控控制制有預(yù)防多重耐藥菌感染制度，進(jìn)行措施培訓(xùn)，進(jìn)行抽查檢驗、制定培訓(xùn)計劃并落實。制定有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體落實方案。10無培訓(xùn)計劃扣1分，未開展培訓(xùn)扣2分；查

32、閱管理文件，每處缺陷扣1分；現(xiàn)場查看防控措施每項落實不到位扣1分未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機(jī)制扣3分；方案落實不到位扣4分。（八八）重重點點部部門門建建設(shè)設(shè)與與管管理理1.手術(shù)室（4分），人流手術(shù)室（4分），產(chǎn)房（4分），重癥醫(yī)學(xué)科（4分）（三級醫(yī)院和已開展重癥醫(yī)學(xué)的二級醫(yī)院），口腔科（4分），感染性疾病科（4分），針灸科（4分）28按照醫(yī)院感染管理辦法現(xiàn)場考查，每處不規(guī)范扣2分。2.消毒供應(yīng)中心建設(shè)符合國家和省局規(guī)范要求，經(jīng)過省中醫(yī)管理局或省轄市衛(wèi)生局（中醫(yī)藥管理局）驗收合格。（不開展有創(chuàng)性治療的二級醫(yī)院可與有資質(zhì)的醫(yī)院簽訂協(xié)議代消）查驗消毒供應(yīng)室合格證或文件，代消協(xié)議。不合格單項否決3

33、.嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。10現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺帳，考核工作人員對醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況。每處不規(guī)范扣2分。十十、醫(yī)醫(yī)院院建建筑筑管管理理（3 3項項否否決決項項，共共5050分分）1.二級醫(yī)院每床建筑面積35平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。不符合要求單項否決2.病房每床凈使用面積5平方米。此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計算公式：凈使用面積建筑面積

34、75%。不符合要求單項否決3.日平均每診人次占門診建筑面積3平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳不符合要求單項否決4.有必要的消防措施，并經(jīng)主管部門驗收15未通過消防驗收不得分5.醫(yī)院基本建設(shè)符合中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求20現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣2分。6.有方便病人就診需要的停車場。5查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分。7.醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求。10現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。十十一一、后后勤勤保保障障(0(0項項否否決決項項，5050分分)1.有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。10現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位

35、職責(zé)服務(wù)流程每處不規(guī)范扣1分。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 12 頁，共 13 頁十十一一、后后勤勤保保障障(0(0項項否否決決項項，5050分分)2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，有相關(guān)措施并達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)。5現(xiàn)場逐項查看，每處不規(guī)范扣1分。3.醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專項設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作。5現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。4.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車

36、分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。4查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生間衛(wèi)生、無味、防滑及專供行動不便患者使用的設(shè)施等每處不規(guī)范扣1分。5.污水管理和處置符合規(guī)定，取取得得環(huán)環(huán)保保部部門門排排污污許許可可證證。有專（兼）職人員管理，職責(zé)履行到位，操作記錄完善，年度環(huán)保部門檢測達(dá)標(biāo)。6查環(huán)保部門設(shè)置手續(xù)，建立有管理檔案每處不規(guī)范扣1分。6.安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。10現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。7.重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。10現(xiàn)場查看，每處不規(guī)

37、范扣1分。十十二二、財財務(wù)務(wù)管管理理（0 0項項否否決決項項，2020分分）1.注冊資金每床位不少于10萬元，保證醫(yī)院正常運營。10查看有資質(zhì)單位出具的資產(chǎn)評估報告或財務(wù)審計報告。不符合要求不得分。2.執(zhí)行規(guī)范的財務(wù)管理制度。醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定并公示。10現(xiàn)場查看，每一項不合理扣2分。十十三三、法法制制建建設(shè)設(shè)（1 1項項單單項項否否定定，共共有有5050分分）1.建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度、工作制度、各級各類和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、指南及技術(shù)操作規(guī)程。30現(xiàn)場查看，基本制度和規(guī)范每少一個扣5分。2.履行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)20現(xiàn)場查看了解。每一處不規(guī)范扣5分。3

38、.依法開展宣傳，按照醫(yī)療廣告管理辦法的規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。查閱國家和省局監(jiān)控的非法醫(yī)療廣告，出現(xiàn)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，單項否決。備注：牽頭部門負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，配合部門負(fù)責(zé)人為第二責(zé)任人。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗收，獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，是全院每一個職工的責(zé)任。以上是按河南省二級、三級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記評估細(xì)則（試行）進(jìn)行的分工。在實際工作中，如需要臨時責(zé)任調(diào)整，各部門都應(yīng)積極配合，不得推諉。注：評審合格標(biāo)準(zhǔn)為：否決項全部合格，綜合得分在850分以上，為本次執(zhí)業(yè)登記評審合格。凡標(biāo)表示的條款，為單項否決項，不合格視為本次執(zhí)業(yè)登記評審不合格。不作要求的項目或按照規(guī)定可以不開展的項目，得分按照折算率（除此部分外得分率）計分。評審項目評審內(nèi)容及權(quán)重分值評審要點及方法總得分備注第 13 頁，共 13 頁