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1、機(jī)械傷害機(jī)械傷害造成人身傷害案例1、運(yùn)行檢修嚴(yán)重違章，設(shè)備試運(yùn)摔死一人某廠斗輪機(jī)檢修試運(yùn)和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導(dǎo)致一人死亡?！景咐喪觥磕硰S輸煤運(yùn)行和維護(hù)工作分別由兩個項(xiàng)目部承擔(dān)，事故前，斗輪機(jī)發(fā)生故障，維護(hù)項(xiàng)目部辦理工作票進(jìn)行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員（死者），未履行手續(xù)。3 月 9 日上午，斗輪機(jī)檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運(yùn)行人員口頭聯(lián)系，試運(yùn)斗輪機(jī)。試運(yùn)中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機(jī)仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機(jī)打手勢要求停止斗輪機(jī)運(yùn)行。斗輪機(jī)停運(yùn)后，二名檢修人員進(jìn)入斗輪機(jī)的輪斗內(nèi)處理缺陷。司機(jī)突然想起斗輪機(jī)需連續(xù)試運(yùn)，沒有到就地檢查

2、斗輪機(jī)是否具備啟動條件，只是在司機(jī)室瞭望，便啟動斗輪機(jī)。導(dǎo)致一名人員被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。【案例評析】1.檢修人員嚴(yán)重違章，試運(yùn)設(shè)備不押票，只是和運(yùn)行人員口頭聯(lián)系；2.運(yùn)行人員嚴(yán)重違章，同意檢修人員不押票試運(yùn)，啟動設(shè)備前不認(rèn)真檢查；3.檢修人員嚴(yán)重違章，已經(jīng)傳動的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù)；4.檢修人員嚴(yán)重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù)；5.沒有對項(xiàng)目部履行管理責(zé)任，運(yùn)行和維護(hù)項(xiàng)目部管理混亂?！臼鹿蕡D片及示意圖】【案例警示】1.檢修設(shè)備試運(yùn)工作由工作負(fù)責(zé)人提出申請，經(jīng)工作許可人同意并收回工作票，在不變動其它工作組安全措施時，方

3、可試運(yùn)設(shè)備；2.工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員應(yīng)進(jìn)行工作地點(diǎn)和工作任務(wù)、危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制措施學(xué)習(xí)、接受安全措施交底，并在危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施票上簽名后，方可工作。2、違章檢查給料機(jī)，小臂不慎被絞斷某廠一檢修人員打開給料機(jī)檢查孔，將手伸入檢查堵塞情況，右小臂被絞斷?！景咐喪觥磕衬?12 月 9 日 6 時，某廠一轉(zhuǎn)崗檢修人員檢查給料機(jī)堵粉情況，未辦理工作票，擅自打開運(yùn)行中給料機(jī)的檢查孔（250160mm），將手伸入檢查堵塞情況，右小臂被絞斷?！景咐u析】1.檢修人員嚴(yán)重違章，無票作業(yè)，在未停止設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，擅自打開給料機(jī)檢查孔，伸手檢查堵塞情況；2.轉(zhuǎn)崗人員未經(jīng)過培訓(xùn)。3、工

4、作人員未撤離，擅自轉(zhuǎn)動險(xiǎn)死人某廠預(yù)熱器盤車時，內(nèi)部沖洗人員未撤出，被轉(zhuǎn)動的設(shè)備擠傷，險(xiǎn)些喪命?！景咐喪觥磕衬?6 月 19 日下午，某廠未辦理工作票，進(jìn)入空預(yù)器內(nèi)，沖洗蓄熱元件。當(dāng)沖洗完一組蓄熱元件，準(zhǔn)備手動盤車轉(zhuǎn)動空預(yù)器沖洗下一組時，空預(yù)器外部的盤車人員與內(nèi)部沖洗人員聯(lián)系不暢，內(nèi)部沖洗人員不知空預(yù)器轉(zhuǎn)起來，頭部被轉(zhuǎn)子和鋼架擠傷，險(xiǎn)些喪命。【案例評析】1.嚴(yán)重違章，空預(yù)器轉(zhuǎn)子手動盤車時，內(nèi)部人員未撤離；2.嚴(yán)重違章，無票進(jìn)行空預(yù)器沖洗工作；3.盤車時，內(nèi)外人員聯(lián)系不暢；4.空預(yù)器人孔門處未設(shè)專人監(jiān)護(hù)。4、遠(yuǎn)控操作電動門，就地人員手腕被打傷【案例簡述】1997 年 12 月 22 日 19 時

5、 35 分左右，汽機(jī)運(yùn)行人員余 XX（零米值班）在恢復(fù)#3 機(jī)#1 給泵為熱備用的工作中，松動其出口電動門時，集控室除氧給水值班員雷 XX 在沒有與零米值班員取得聯(lián)系的情況下，習(xí)慣性地觸動盤上出口電動門按鈕，導(dǎo)致出口電動門手輪高速旋轉(zhuǎn)，打傷操作人員余 XX 的左手腕部，醫(yī)院鑒定為開放性骨折?！景咐u析】1.除氧給水值班員雷 XX 操作前不進(jìn)行聯(lián)系，也不核實(shí)電動門的狀態(tài)，憑印象，習(xí)慣性的盲目操作，是造成該事故的直接原因。2.當(dāng)班班長下操作命令時，明確指出出口門電動前必須就地用手松動，而接令人擅作主張即用電動操作，當(dāng)班司機(jī)不過問也未實(shí)行操作監(jiān)護(hù)。3.檢修人員修完給泵后，向零米值班員交代了有關(guān)檢修情

6、況和更改內(nèi)容，而值班員既不進(jìn)行認(rèn)真記錄，也未向當(dāng)班司機(jī)、班長匯報(bào)。5、無票檢修刮板撈渣機(jī)，工作人員右腿受傷【案例簡述】1996 年 2 月 2 日，XX 發(fā)電廠鍋爐本體班在3 爐撈渣機(jī)和碎渣機(jī)的改進(jìn)工作中，將工作人員分為兩組，一組由 5 人組成，調(diào)整撈渣機(jī)刮板間距，另一組由 4 人組成處理碎渣機(jī)內(nèi)部沖灰水管。當(dāng)日 14 時 30 分負(fù)責(zé)調(diào)整撈渣機(jī)刮板間距的小組要試轉(zhuǎn)撈渣機(jī)，小組負(fù)責(zé)人安排工作組成員李某到零米值班室要求啟動撈渣機(jī)，值班員韓某兩次對李說“碎渣機(jī)中有人，不能啟動”，李說“沒人，可以啟動”。韓沒到現(xiàn)場檢查，按啟動程序轉(zhuǎn)動碎渣機(jī)，將另一工作組成員盧某的右腿絞住，救出后送大慶醫(yī)院搶救，當(dāng)晚

7、做了右腿高位截肢手術(shù)?！景咐u析】1鍋爐本體班同一系統(tǒng)兩項(xiàng)作業(yè)均無工作票，屬于嚴(yán)重違章作業(yè)。2兩項(xiàng)作業(yè)同時進(jìn)行，又屬交叉作業(yè)，班組沒有組織事前危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未制定可靠的安全措施，工作前班長未組織兩個工作組成員在一起布置安全措施和進(jìn)行安全交底。3班長工作不細(xì)，分工不明確，沒有明確誰是工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）誰是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。4在碎渣機(jī)內(nèi)工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機(jī)在不停電的情況下進(jìn)去作業(yè)，屬于違章冒險(xiǎn)作業(yè)。5班長做為工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）在監(jiān)護(hù)過程中沒有認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，離開現(xiàn)場去處理其它缺陷時，又不指派臨時監(jiān)護(hù)人。副班長也離開監(jiān)護(hù)崗位做其它工作，嚴(yán)重違反工作

8、監(jiān)護(hù)制度。6零米值班員對檢修人員無票作業(yè)，不但沒有制止，而且又聽從檢修人員指揮，隨便啟動設(shè)備又沒向司爐或班長匯報(bào)。7檢修提出要求設(shè)備試轉(zhuǎn)，運(yùn)行人員雖然兩次提出異議，便啟動設(shè)備之前，沒有按“規(guī)程”規(guī)定到現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)際檢查。6、調(diào)試入廠煤采樣機(jī)，聯(lián)系不當(dāng)導(dǎo)致人員死亡2003 年 9 月 8 日，某電廠在入廠煤采樣裝置采樣動態(tài)調(diào)試過程中由于聯(lián)系不當(dāng)發(fā)生人員死亡事故?！景咐喪觥?003 年 9 月 8 日，該廠技改工程處專責(zé)工程師石某，配合某電力機(jī)械研究所調(diào)試八期技改工程卸煤溝入廠煤采樣機(jī)。17 時 20 分，煤車停靠在煤溝北側(cè)（#1）軌道上，按計(jì)劃北側(cè)軌道上的煤車采一節(jié)，南側(cè)軌道上的煤車采兩節(jié)，時間

9、為 20 分鐘。17 時 30 分左右石某站在入廠煤采樣機(jī)東面南、北兩條路軌之間水泥平臺上，通知操作員梁某可以開始采煤樣。梁某進(jìn)入操作室啟動采樣程序，聽到石某的呼喊就來到操作室外平臺，看到石某站在煤溝南側(cè)梯柱東面，石某要求上機(jī)，因?yàn)槭亲詣硬蓸?，中間不能停，梁某說不能上來。梁某說完就回到操作室觀察設(shè)備，當(dāng)時操作室門沒關(guān)。稍后突然聽到石某的喊叫聲，梁某走出操作室，看到石某面向南被入廠煤采樣機(jī)擠在距地面 4.6 米軌道牛腿處，梁某立即回到操作室手打緊急停車、斷電，并呼叫一同調(diào)試的李某、劉某用手動盤車向西后退，將石某搶救到地面，送至醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u析】1調(diào)試單位沒有向負(fù)責(zé)配合調(diào)試的石

10、某進(jìn)行安全、技術(shù)交底，在現(xiàn)場環(huán)境噪音較大、高空作業(yè)的情況下，沒有采用有效的聯(lián)系手段和可靠的安全措施。當(dāng)入廠煤采樣機(jī)進(jìn)入啟動狀態(tài)，采樣車由南向北運(yùn)行時，大車自動啟動將石某擠壓在軌道牛腿處，造成石某死亡。2入廠煤采樣機(jī)操作室外平臺為半包圍式，向南開口，處于自由狀態(tài)，未設(shè)置閉鎖裝置，設(shè)計(jì)不符合規(guī)范要求，存在事故隱患。3電廠對施工現(xiàn)場和生產(chǎn)調(diào)試交叉進(jìn)行的工作現(xiàn)場安全管理存在漏洞，對新設(shè)備設(shè)計(jì)、審查把關(guān)不嚴(yán)。7、違章啟動雙軸攪拌機(jī)，檢修人員被絞入設(shè)備后死亡【案例簡述】某火電廠#12 號機(jī)組（150MW）于 2005 年 5 月進(jìn)入商業(yè)運(yùn)營，鍋爐采用東方鍋爐集團(tuán)公司生產(chǎn)的 DG460/13.73-4 型循

11、環(huán)流化床鍋爐。排渣系統(tǒng)由冷渣器、刮板輸送機(jī)、斗提機(jī)、鋼渣庫、旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)構(gòu)成，投產(chǎn)后其刮板系統(tǒng)的部件（圓鋼棍等）頻繁脫落并進(jìn)入渣倉，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)給料器頻繁卡澀影響機(jī)組正常運(yùn)行。2006年 3 月 16 日該廠發(fā)生檢修人員被#12 機(jī)組除渣系統(tǒng)雙軸攪拌機(jī)擠壓致死事故。3 月 16 日，該火電廠因#12 爐的旋轉(zhuǎn)給料器又一次卡澀而造成鍋爐排渣困難，于是決定對旋轉(zhuǎn)給料器進(jìn)行緊急處理。8 時 06 分左右，檢修工作人員雷某（處理旋轉(zhuǎn)給料器缺陷的工作負(fù)責(zé)人）和馮某接受了工作任務(wù)，準(zhǔn)備好檢修工具到達(dá)現(xiàn)場（未辦理工作票）。檢修公司羅某、牟某、工程建設(shè)部鐘某、生產(chǎn)運(yùn)行部王某等人也先后到達(dá)現(xiàn)場。9 時

12、 55 分，經(jīng)檢修和運(yùn)行部門在現(xiàn)場的有關(guān)人員協(xié)商決定，拉開旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)的總電源（該電源開關(guān)在專用配電室），并安排運(yùn)行當(dāng)班人員李某在操作盤旁值守（該操作盤與雙軸加濕攪拌機(jī)不在同一位置）。檢修工作即將結(jié)束時，檢修人員手盤旋轉(zhuǎn)給料器電機(jī)吃重（卡澀）。牟某對檢修人員說，兩人手盤不行，最好進(jìn)行（電動）點(diǎn)動。王某誤認(rèn)為檢修公司牟某要求送電試轉(zhuǎn)，未與檢修人員確認(rèn)就進(jìn)行送電試轉(zhuǎn)工作。10 時 06 分，王某到配電室送上旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)的總電源，令李某啟動雙軸加濕攪拌機(jī)（按工作程序，先啟動雙軸加濕攪拌機(jī)，才能啟動旋轉(zhuǎn)給料器）。檢修現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)雙軸加濕攪拌機(jī)突然轉(zhuǎn)動，看到雷某的腳在人孔門處

13、一閃，即被卷入雙軸加濕攪拌機(jī)內(nèi)，立即大聲叫停。雙軸加濕攪拌機(jī)停運(yùn)后，立即拆開人孔門及頂板實(shí)施搶救。經(jīng)趕到現(xiàn)場 120 急救中心醫(yī)生鑒定，雷某已死亡?！景咐u析】1王某違章指揮是造成本次事故的原因。王某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，且在未接到檢修工作負(fù)責(zé)人工作結(jié)束、要求試轉(zhuǎn)的情況下，主觀判斷牟某要求試轉(zhuǎn)，違反工作程序，越權(quán)合上 2 號濕式卸灰機(jī)總電源，令運(yùn)行值班人員李某啟動 2 號雙軸攪拌機(jī)導(dǎo)致事故的發(fā)生。2牟某違章指揮是造成本次事故的原因。牟某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，未督促工作人員執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，與現(xiàn)場有關(guān)人員商定后同意采取臨時安全措施。在檢修人員手盤給料機(jī)發(fā)現(xiàn)機(jī)械卡澀時，違章提出送電點(diǎn)動

14、設(shè)備。在試轉(zhuǎn)方案未確定的情況下，安排雷某再次進(jìn)入雙軸攪拌機(jī)對 2 號給料機(jī)進(jìn)行檢查。3檢修工作中不執(zhí)行工作票制度，沒有采取有效的安全技術(shù)措施。4工作過程失去安全監(jiān)督，沒有及時制止違章作業(yè)。8、檢修工序混亂、安全措施不到位造成人身死亡事故【案例簡述】2005 年 12 月 8 日上午，因氣溫低，某電廠鐵路卸煤機(jī)變速箱齒輪油黏度大，不能開動。工作人員將變速箱地腳螺絲、電機(jī)與變速箱連軸器（輸入端連軸器）螺帽拆下，螺桿部分退出，電磁抱閘拆除，變速箱輸出端連軸器為活聯(lián)結(jié)未拆除。由于吊車起吊不便，改用對變速箱用蒸汽加熱放油。在加熱過程中由于油熔化，螺旋體機(jī)構(gòu)下降，帶動變速箱轉(zhuǎn)動，變速箱移位，切斷電機(jī)與連軸

15、器未抽出的螺栓，從 9.45 米高處落下，將旁邊工作的燃料部檢修班職工王某刮下，身體落入下部火車箱內(nèi)，經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u析】直接原因：在卸煤機(jī)變速箱拆卸過程中，拆除了地腳螺絲和電磁抱閘，卻未采取相應(yīng)的防范措施，作業(yè)人員也未扎安全帶，當(dāng)變速箱轉(zhuǎn)動移位時，將在變速箱主體支架上工作的工作負(fù)責(zé)人王某刮落。間接原因：在對卸煤機(jī)變速箱拆卸作業(yè)前，未制定具體的檢修方案，未辦理工作票，對拆卸過程未進(jìn)行危險(xiǎn)辯識和采取可靠的安全措施，技術(shù)交底和安全措施交底不到位。職工的安全防范意識不強(qiáng)，安全教育和培訓(xùn)不夠，從業(yè)人員對新設(shè)備的安全技術(shù)特性和安全防護(hù)措施了解掌握不夠。9、工作人員違章作業(yè)，手臂卷入皮帶導(dǎo)致人員死

16、亡【案例簡述】某電廠一期工程 2600MW 燃煤機(jī)組相繼于 2007 年 10 月 23 日和 12 月 25 日投產(chǎn)，兩臺機(jī)組共有兩套（#1、#2）入爐煤采樣裝置。某檢修公司中標(biāo)該廠#1、#2 機(jī)組設(shè)備維護(hù)標(biāo)段項(xiàng)目，雙方簽訂日常維護(hù)及檢修承包合同，并簽署了安全管理協(xié)議。2008 年 8 月 22 日 19 時 50 分，該廠發(fā)電部燃料分部四班班長樊某接到值長要求上煤命令，20 時開始啟動輸煤系統(tǒng) B 流程進(jìn)行上煤工作。20 時 45 分輸煤程控值班員潘某發(fā)現(xiàn)輸煤程控上位機(jī)顯示#2 入爐煤采樣機(jī)“輕故障”報(bào)警信號，隨后電話通知設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人（點(diǎn)檢員）姚某，并電話通知發(fā)電部化學(xué)分部當(dāng)值

17、值班員呂某打開#2 入爐煤采樣裝置室門鎖。20 時 50 分姚某將該設(shè)備缺陷電話通知了檢修公司燃料專業(yè)值班維護(hù)人員鄭某。20 時 55 分呂某打開#2 入爐煤采樣裝置室門，并看到鄭某到達(dá)現(xiàn)場后，離開采樣室。22 時 10分停止 B 流程完成上煤工作。22 時 15 分呂某電話聯(lián)系潘某詢問#2 入爐煤采樣裝置故障是否處理好，潘某回答暫無人辦票處理，上位機(jī)仍顯示#2 入爐煤“輕故障”報(bào)警。23 時 30 分檢修公司維護(hù)人員孫某辦理“#1 翻車機(jī)清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時，告知樊某：檢修公司維護(hù)人員處理#2 入爐煤采樣機(jī)缺陷時可能有人受傷。據(jù)事后調(diào)查：21 時 05 分檢修公司維護(hù)人員鄭某到達(dá)現(xiàn)采樣室

18、，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#2 入爐煤采樣裝置“輕故障”報(bào)警是由于破碎機(jī)內(nèi)部堵煤所致，于是回車間帶領(lǐng)工作班成員孫某于 21 時 47 分再次來到采樣室，在未向姚某匯報(bào)檢查結(jié)果、未辦理工作票、相關(guān)安全措施也未布置的情況下即開始消缺工作。工作過程中，多次在就地控制柜啟動采樣裝置二級給料機(jī)，對破碎機(jī)進(jìn)行堵煤疏通，并通過敲擊破碎機(jī)外殼等方式加快疏通工作進(jìn)度。由于局部照明不足，孫某負(fù)責(zé)用手電為鄭某提供照明。大約 22 時左右，孫某看到破碎機(jī)堵煤逐漸好轉(zhuǎn)，并發(fā)現(xiàn)二級皮帶上有少量積煤，就用右手進(jìn)行清理，隨即，孫某右手臂被卷入二級給料機(jī)的皮帶與滾筒之間，鄭某發(fā)現(xiàn)后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級給料機(jī)停運(yùn)，并對孫某受傷的右

19、手臂采取有效的止血措施。隨即，檢修公司項(xiàng)目部將孫某送往醫(yī)院進(jìn)行救治?！景咐u析】1.檢修公司維護(hù)人員鄭某和孫某違章作業(yè)，無票處理#2 入爐煤采樣裝置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情況下，越權(quán)啟動采樣裝置二級給料機(jī)，直接導(dǎo)致孫某右手臂被卷入二級給料機(jī)皮帶與滾筒之間致傷，是導(dǎo)致本次事故的直接原因。2.燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人姚某在電話安排#2 入爐煤采樣裝置“輕故障”報(bào)警消缺工作后，未嚴(yán)格履行職責(zé)，未到現(xiàn)場對消缺工作進(jìn)行跟蹤，也未安排其他人員對消缺情況進(jìn)行核查，在 20 時 50 分至 22時近 70 分鐘內(nèi)，任由鄭某和孫某多次頻繁違章啟動采樣裝置二級給料機(jī)，直至發(fā)生事故，是導(dǎo)致本次事故的間接原因。同時，

20、燃料集控運(yùn)行人員在采樣裝置“輕故障”報(bào)警發(fā)出至事故前，未繼續(xù)跟蹤缺陷消除進(jìn)展情況，未及時制止維護(hù)人員隨意操作運(yùn)行設(shè)備等違章作業(yè)行為。3.檢修公司在安全教育和培訓(xùn)方面存在嚴(yán)重不足，維護(hù)人員鄭某和孫某安全意識淡薄，無票作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干，擅自啟動運(yùn)行設(shè)備，嚴(yán)重違反電力安全工作規(guī)程和“兩票”管理制度。4.電廠安全生產(chǎn)管理存在漏洞，未認(rèn)真履行業(yè)主在安全生產(chǎn)管理中的主體責(zé)任。全廠兩臺采樣裝置頻繁故障（近 4 個月來，累計(jì)故障31 次），多次出現(xiàn)維護(hù)人員無票作業(yè)的問題，雖然加大了監(jiān)督考核工作力度，但未能有效杜絕，其根源在于未真正將外包單位納入自身管理流程，“以罰代管”、“以包代管”的問題比較突出。5.電廠技術(shù)

21、管理有差距，作業(yè)文件包未全部覆蓋各檢修、維護(hù)環(huán)節(jié)。該#1、#2 入爐煤采樣裝置頻繁故障，相關(guān)作業(yè)文件包尚未完善，不能有效指導(dǎo)檢修、維護(hù)工作。同時，對采樣機(jī)就地可以隨意啟動缺乏有效的監(jiān)控手段。6.檢修公司在生產(chǎn)管理、人員技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)章制度執(zhí)行力方面問題突出。檢修公司按照雙方日常維護(hù)及檢修承包合同 的約定，納入電廠生產(chǎn)管理序列。檢修公司在人員更換頻繁的情況下，技術(shù)培訓(xùn)、生產(chǎn)組織管理等工作不能滿足需要。事故發(fā)生后，當(dāng)事人不及時匯報(bào)事故情況，直到 23 時 30 分，檢修公司其他維護(hù)人員辦理“#1 翻車機(jī)清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時才告知燃料運(yùn)行值班人員。此時距離事故發(fā)生已經(jīng)過去了 90 分鐘。10、輸煤

22、系統(tǒng)無票作業(yè)，造成人身死亡事故【案例簡述】2008 年 9 月 12 日 10 時 15 分，某電廠燃料分場翻車機(jī)運(yùn)行班長張某發(fā)現(xiàn)1 遷車平臺推車器鋼絲繩出槽故障，通知某檢修公司卸煤缺陷處理工作負(fù)責(zé)人楊某，楊某隨后安排檢修工作負(fù)責(zé)人紀(jì)某辦理工作票去處理。13 時 18 分，紀(jì)某通知工作組張某、楊某倆人去現(xiàn)場作業(yè)，然后先行來到作業(yè)地點(diǎn)，隨后張某、楊某也到達(dá)現(xiàn)場。紀(jì)某在遷車平臺下面處理滾桶上的鋼絲繩，安排張某、楊某在遷車平臺配合作業(yè)。13 時 50 分，正在平臺配合作業(yè)的張某、楊某發(fā)現(xiàn)1 遷車平臺推車器返回（該推車器行走速度是 0.75 米/秒），將正在平臺下面工作的紀(jì)某擠傷，于是立即報(bào) 120

23、急救中心。經(jīng)過 120 急救中心搶救無效，紀(jì)某于 14 時 40 分左右死亡。【案例評析】1、檢修公司紀(jì)某等三人工作組，在未辦理工作票，也未通知運(yùn)行人員停電的情況下，即違章檢修作業(yè)，由于#1 遷車平臺推車器未停電，且未退出程控狀態(tài)，在處理鋼絲繩攪亂的工作中，需推動推車器，當(dāng)碰到限位開關(guān)時，推車器延時 3 秒鐘后自動返回，將平臺下面處理滾筒上纏繞鋼絲繩的紀(jì)某擠傷至死。紀(jì)某等三人違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2、該電廠未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全生產(chǎn)管理較為混亂，是事故發(fā)生的間接原因。（1）現(xiàn)場安全管理混亂，有章不循、違章作業(yè)。檢修作業(yè)沒有辦理工作票，沒有通知運(yùn)行人員停電，即違章檢修作

24、業(yè)，嚴(yán)重違反電力安全工作規(guī)程有關(guān)規(guī)定。（2）安全管理規(guī)章制度不落實(shí)。各項(xiàng)規(guī)章制度得不到有效落實(shí)，現(xiàn)場作業(yè)人員沒有任何安全措施，違章作業(yè)，暴露出人員安全生產(chǎn)意識薄弱，各級安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督管理不到位，違章得不到及時制止。（3）對安全生產(chǎn)重視程度不夠。個別領(lǐng)導(dǎo)對多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)的重要性和危害性認(rèn)識不足，對安全生產(chǎn)管理制度理解和落實(shí)不夠。多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理薄弱，對同類事故教訓(xùn)吸取和落實(shí)不夠。11、煙氣換熱器檢修措施不到位，一人被擠壓身亡2012 年 5 月 21 日，某防腐保溫工程有限公司在 XX 電廠#5 機(jī)脫硫煙氣換熱器檢修過程中，發(fā)生齒輪擠壓事故，造成 1 人死亡?！景咐喪觥扛鶕?jù) 201

25、2 年度機(jī)組檢修計(jì)劃，沙角 A 電廠#5 機(jī)組于 3 月 31日6 月 1 9 日期間進(jìn)行 A 級檢查。2012 年 5 月 21 日，某保溫工程有限公司承包的“#5 機(jī)脫硫 GGH 系統(tǒng)設(shè)備防腐工程”項(xiàng)目與廣東某某機(jī)電工程有限公司承包的“#5 機(jī)脫硫 GGH 及吸收塔等系統(tǒng)檢修”出現(xiàn)交叉作業(yè)。8:50，沙角 A 電廠防腐工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李在#5 機(jī)脫硫 GGH 波紋板沖洗現(xiàn)場與某某公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張確認(rèn)當(dāng)天的工作計(jì)劃，張告知李，由于有兩名主要技術(shù)人員要參加考試，故當(dāng)天脫硫主要檢修工作無法開展。9:25，李再次致電張，確認(rèn)當(dāng)天#5 機(jī)脫硫 GGH 項(xiàng)目現(xiàn)場沒有某某公司的檢修工作。9:50，李、張與

26、某公司項(xiàng)目經(jīng)理莊工作負(fù)責(zé)人劉在#5 機(jī)脫硫 GGH現(xiàn)場進(jìn)行工作協(xié)調(diào)：一是某公司工作負(fù)責(zé)人劉告知當(dāng)天需將脫硫GGH 轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動位置后才能夠?qū)?nèi)部扇形板盲區(qū)的其他倉格的防腐做好。二是 XX 電廠防腐工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李告訴劉，因 5 月 22 日某某公司要檢查脫硫 GGH 底部支撐軸承，且在檢查軸承過程中不能轉(zhuǎn)動脫硫 GGH 轉(zhuǎn)子，所以轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)子的防腐工作必須在 5 月 21。日完成。三是李還告訴某某公司項(xiàng)目經(jīng)理張5 月 21 日不能進(jìn)行影響轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動的工作，要求某公司、某某公司兩家施工單位要相互協(xié)調(diào)。當(dāng)天 13:30，劉帶領(lǐng) 5 名工作人員開始防腐作業(yè)，劉在脫硫GGH 外進(jìn)行工作監(jiān)護(hù)，其余 5 名人員在內(nèi)

27、部工作。15:00 左右，脫硫 GGH傳動齒輪（外徑 1400mm，厚 60mm，重量約 460kg）到貨，廠方安排某某公司脫硫檢修工作責(zé)任人戴卸貨。16:00，某某公司兩名技術(shù)人員考試完后提前回到現(xiàn)場，戴 x在未征得李和張同意的情況下，擅自組織人員在脫硫 GGH 現(xiàn)場安裝傳動齒輪。因與傳動齒輪連接固定的減速器未安裝，所以某某公司工作人員就暫用 3 個千斤項(xiàng)頂住傳動齒輪，19:00 左右，某某公司工作人員撤離現(xiàn)場去吃晚飯。期間由于工作間隔不在一個平臺，所以在現(xiàn)場工作的某公司工作人員并不知情。19:30，某公司工作人員用手動葫蘆盤轉(zhuǎn)子發(fā)生卡澀，工作人員劉便走出自己工作范圍之外的 GGH 驅(qū)動裝置

28、檢修平臺，進(jìn)入到脫硫GGH 轉(zhuǎn)子驅(qū)動裝置處，把頭部伸進(jìn)僅有 3 個千斤頂支撐的傳動齒輪底下查看究竟。這時由于脫硫 GGH 內(nèi)部的施工人員繼續(xù)手拉手動葫蘆盤動轉(zhuǎn)子，轉(zhuǎn)子齒條帶動傳動齒輪轉(zhuǎn)動，頂住傳動齒輪的 3 個千斤頂失去平衡而全部側(cè)翻，導(dǎo)致傳動齒輪下落，剛好砸中齒輪下方正在查看情況的劉頭部，造成其頭部擠壓受傷。經(jīng)送醫(yī)院搶救治療無效，劉于 21：30 死亡?！景咐u析】1直接原因某公司工作人員在#5 機(jī)脫硫 GGH 內(nèi)用手動葫蘆盤動轉(zhuǎn)子時，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子卡澀后，沒有停下來了解轉(zhuǎn)子被卡澀的原因也沒有向沙角 A 電廠項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告，強(qiáng)行繼續(xù)拉扯手動葫蘆盤車進(jìn)行野蠻違規(guī)作業(yè)，最終導(dǎo)致外部傳動齒輪失去支撐而掉

29、落，砸中在傳動齒輪下方進(jìn)行查看的作業(yè)人員頭部。2主要原因 作為安全監(jiān)護(hù)人的劉在執(zhí)行本職工作時，違規(guī)走到工作范圍之外的脫硫 GGH 驅(qū)動裝置檢修平臺，忽略了自己行為的安全風(fēng)險(xiǎn)，未能及時意識到自己已處于高度危險(xiǎn)的環(huán)境，冒險(xiǎn)把頭部伸進(jìn)僅有 3 個千斤頂頂住的傳動齒輪下部進(jìn)行檢查，安全意識淡薄，嚴(yán)重違反安全規(guī)定，結(jié)果被掉落的齒輪砸中頭部。3重要原因某某公司員工違反 6 月 21 日上午協(xié)調(diào)時的計(jì)劃，在沒有征得電廠方和項(xiàng)目方負(fù)責(zé)人同意的情況下違規(guī)施工，也沒有與現(xiàn)場工作的某公司員工進(jìn)行溝通交流，擅自在脫硫 GGH 觀場組織人員安裝傳動齒輪，導(dǎo)致其內(nèi)部轉(zhuǎn)子盤車卡澀。同時，某某公司員工暫時撤離現(xiàn)場后，違規(guī)臨時

30、用 3 個千斤頂頂著傳動齒輪，違反電業(yè)安全工作規(guī)程 第 1部分：熱力和機(jī)械（GB 26164.1-2010）:禁止將千斤頂放在長期無人照料的荷重下面的規(guī)定。沙角 A 電廠讓安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)如此差的隊(duì)伍進(jìn)入大修現(xiàn)場野蠻施工，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。12、違章拆除真空破壞門，檢修人員被吸入管道身亡 2012 年 10 月 23 日，XX 發(fā)電有限責(zé)任公司在處理#l 機(jī)電動真空破壞門故障時，檢修人員被吸入管口，造成 1 人死亡?！景咐喪觥?012 年 1 0 月 23 日 16:10，XX 發(fā)電有限責(zé)任公司運(yùn)行部值班人員發(fā)現(xiàn)#1 機(jī)組#1 電動真空破壞門卡死，無法進(jìn)行遠(yuǎn)程控制，即通知該公司檢

31、修維護(hù)部進(jìn)行檢修。16:50，檢修維護(hù)部檢修人員來到現(xiàn)場，確認(rèn)該門故障屬于機(jī)械卡死，檢修維護(hù)部陳副主任決定更換#1電動真空破壞門，朱為更換#1 屯動真空破壞門的負(fù)責(zé)人，潘進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。18:00 左右，新的電動真空破壞門被拉到了現(xiàn)場，此時朱前往集控室辦理開工手續(xù)。18:40 左右，開工手續(xù)辦理完后，現(xiàn)場人員動手拆除了：1 電動真空破壞門的輔助設(shè)備，留下四顆緊固螺絲。19:00 左右，朱再次前往集控室通知破壞真空，19:11 左右，運(yùn)行部主任陳通知值班人員遠(yuǎn)程打開#2 電動真空破壞門破壞真空。朱隨即回到現(xiàn)場，此時現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人潘（其為現(xiàn)場職務(wù)最高的技術(shù)人員）決定將抖 l 電動真空破壞門拆下，以加快真

32、空破壞的速度，其他檢修人員均未持異議，隨即現(xiàn)場檢修人員一起將最后的四顆緊固螺絲拆下，并使用倒鏈將#1 電動真空破壞門從管道口吊離，放置在作業(yè)平臺上。正當(dāng)檢修人員忙于整理拆除設(shè)備時，突然聽到現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人潘的喊叫聲，發(fā)現(xiàn)其右臂直至右肩部被吸入了#1 電動真空破壞門拆除后暴露的管道口，現(xiàn)場人員立即施救，將其從管道口拉出來。后經(jīng)調(diào)查取證并查閱集控室真空監(jiān)測記錄，其被吸入的持續(xù)時間為 80s，此時間段管道內(nèi)的真空負(fù)壓均在-50kPa。事故發(fā)生后，潘被迅速送往醫(yī)院救治，后因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于 20:00 死亡?！景咐u析】1直接原因XX 發(fā)電有限責(zé)任公司檢修維護(hù)部汽化專工潘嚴(yán)重違反電業(yè)安全工作操作規(guī)程，

33、在管道內(nèi)的真空未完全破壞完，管道呈負(fù)壓狀態(tài)時，心存僥幸，違章指揮、違章作業(yè)擅自決定將群 1 電動真空破壞門拆除，致使管道內(nèi)的負(fù)壓將其本人吸入，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。2間接原因 甘肅電投金昌發(fā)電有限責(zé)任公司檢修部現(xiàn)場維護(hù)人員對潘做出的違反電業(yè)安全工作操作規(guī)程的錯誤決定，沒有及時指出并拒絕執(zhí)行；公司對做好危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)檢修工作的安全管理及防護(hù)措施落實(shí)不到位，在檢修接近尾聲時，個別管理者和作業(yè)入員人心浮動，麻痹大意，公司層面在過程管控上出現(xiàn)漏洞，反映出企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不好，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。13、設(shè)備未停檢查清掃器，作業(yè)人員被卷入磨煤機(jī) 2013 年 4 月 3 日，某防腐安裝公司

34、在 XX 熱電廠磨煤機(jī)定檢準(zhǔn)備工作中，作業(yè)人員未經(jīng)許可擅自打開運(yùn)行中的磨煤機(jī)人孔門檢查清掃器，被卷入磨煤機(jī)，造成 1 人死亡?！景咐喪觥?013 年 4 月 3 日，XX 熱電廠鍋爐分場磨煤機(jī)班按照檢修計(jì)劃，準(zhǔn)備進(jìn)行#II 爐#3 磨煤機(jī)定期檢修維護(hù)工作。12:40，磨煤機(jī)班檢修人員將#II 爐#3 磨煤機(jī)定檢工作票 C-05-029 審核簽發(fā)后，送至五期主控制室。14:16，發(fā)電部運(yùn)行值班員停運(yùn)#11 爐#3 磨煤機(jī)，準(zhǔn)備按工作票布置安全措施。在此期間，#11 爐#l 磨煤機(jī)排矸立筒故障，運(yùn)行巡檢員王到#II 爐#1 磨煤機(jī)現(xiàn)場檢查故障情況，并配合檢修人員進(jìn)行處理。14:30，磨煤機(jī)班工作

35、負(fù)責(zé)人閻打電話至五期主控，詢問#11 爐#3 磨煤機(jī)安全措施布置情況，單元長王告知安全措施未做，不能開工，等待通知。14:40，#11 爐#1 磨煤機(jī)恢復(fù)正常，運(yùn)行巡檢員王對其他四臺 磨煤機(jī)檢查后，回到主控匯報(bào)#11 爐群 1磨煤機(jī)故障處理完畢，開始 做#11 爐#3 磨煤機(jī)檢修措施。14：50，檢修人員通知單元長王#11 爐#l 磨煤機(jī)排矸機(jī)驅(qū)動鏈條故障，需停運(yùn)#11 爐#1 磨煤機(jī)處理。王立即通知運(yùn)行巡檢員王恢復(fù)#11爐#3 磨煤機(jī)備用。5min 后，運(yùn)行巡檢員王匯報(bào)單元長王，#3磨煤機(jī)已恢復(fù)備用，檢查無異常。15:11，單元長令#11 爐值班員周啟動#3 備用磨煤機(jī)。15:14，五期主控

36、接到電話“有人卷入#3 磨煤機(jī)內(nèi)”，值班員立即緊停#3 磨 煤機(jī)，并通知相關(guān)人員趕到事發(fā)地點(diǎn)，組織施救。15:25，廠公安保衛(wèi)部消防人員、職工醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕至事發(fā) 現(xiàn)場。15:30，發(fā)現(xiàn)谷卡在#3 磨煤機(jī)排矸立筒內(nèi)，立即組織人員對 排矸立筒進(jìn)行切割，對受傷人員施救。17:45，被困人員救出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查，確認(rèn)已死亡?！景咐u析】1直接原因 作業(yè)人員谷在#11 爐#3 磨煤機(jī)定檢準(zhǔn)備過程中，違反安全規(guī)定，在工作票安全措施未執(zhí)行、未辦理工作票開工許可手續(xù)、未經(jīng)許可的情況下，擅自打開#3 磨煤機(jī)風(fēng)道人乳門，上 半身探入磨煤機(jī)內(nèi)部對清掃器進(jìn)行檢查，這是造成此次事故的直接原因。2間接原因（1）某防腐公

37、司對內(nèi)部安全管理松懈，安全學(xué)習(xí)教育流于形式，員工安全意識淡薄，自保意識不強(qiáng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行我廠的安全制度、規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。（2）鍋爐分場磨煤機(jī)班對外委維護(hù)隊(duì)伍管理不嚴(yán)，對擅自進(jìn)入工作現(xiàn)場的人員未及時發(fā)現(xiàn)并制止，是造成此次事故的次要原因。（3）發(fā)電部運(yùn)行值班員在啟動前未再次確認(rèn)磨煤機(jī)狀態(tài)就啟動#11 爐#3 磨煤機(jī)，也是造成此次事故的次要原因。14、違章擦拭轉(zhuǎn)動部件，預(yù)熱器處一人死亡2014 年 4 月 25 日，XX 電廠維修部作業(yè)人員在對#2 爐空預(yù)器進(jìn)行清掃時，被預(yù)熱器主電機(jī)靠背輪纏住，造成 1 人死亡。【制度規(guī)定】1.安規(guī)（熱機(jī)）15.8.13 條規(guī)定：在轉(zhuǎn)動部分附近使用梯

38、子時，為了避免機(jī)械轉(zhuǎn)動部分突然卷住工作人員的衣服，應(yīng)在梯子與機(jī)械轉(zhuǎn)動部分之間臨時設(shè)置薄板或金屬網(wǎng)防護(hù)。2.安規(guī)（熱機(jī)）3.3.9 條規(guī)定：作業(yè)人員的著裝不應(yīng)有可能被轉(zhuǎn)動的機(jī)器絞住的部分和可能卡住的部分，進(jìn)人生產(chǎn)現(xiàn)場必須穿著材質(zhì)合格的工作服，衣服和袖口必須扣好。3.安規(guī)（熱機(jī)）3.4.1 條規(guī)定：機(jī)器的轉(zhuǎn)動部分必須裝有防護(hù)罩或其他防護(hù)設(shè)備(如柵欄)，露出的軸端必須設(shè)有護(hù)蓋。在機(jī)器設(shè)備斷電隔離之前或在機(jī)器轉(zhuǎn)動時，禁止從靠背輪和齒輪上取下防護(hù)罩或其他防護(hù)設(shè)備。4.安規(guī)（熱機(jī)）3.4.3 條規(guī)定：在機(jī)器完全停止以前，不準(zhǔn)進(jìn)行維修工作。5.安規(guī)（熱機(jī)）3.4.4 條規(guī)定：禁止在運(yùn)行中清掃、擦拭和潤滑機(jī)器的旋轉(zhuǎn)和移動的部分，嚴(yán)禁將手伸入柵欄內(nèi)。6.安規(guī)（熱機(jī)）3.4.5 條規(guī)定：禁止在欄桿上、管道上、靠背輪上、安全罩上或運(yùn)行中設(shè)備的軸承上行走和坐、立，如必需在管道上坐、立才能工作時，必須做好安全措施。7.安規(guī)（熱機(jī)）3.4.7 條規(guī)定：設(shè)備異常運(yùn)行可能危及人身安全時，應(yīng)停止設(shè)備運(yùn)，在停止運(yùn)行前除必要的運(yùn)行、維護(hù)人員外，其他人員不準(zhǔn)接近該設(shè)備或在該設(shè)備附近逗留。