《眼科病歷書寫的重點(diǎn)要求》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《眼科病歷書寫的重點(diǎn)要求（5頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、眼科病歷書寫的重點(diǎn)要求眼科病歷書寫的重點(diǎn)要求(一)現(xiàn)病史:應(yīng)詳細(xì)描述眼部癥狀和有關(guān)的全身伴隨癥狀、持續(xù)的時間、治療的經(jīng)過。眼科的常見癥狀有視力障礙、眼前黑影、視野缺損、光覺異常、色覺障礙、眼痛等。l.視力障礙:發(fā)現(xiàn)時間，一眼或雙眼，如何發(fā)現(xiàn)(突然模糊、偶然發(fā)現(xiàn)視力不良),視物模糊的程度，視力是突然消失(幾分鐘、幾天)還是逐漸模糊，整個過程持續(xù)時間，發(fā)展過程中視力改變的情況等。視物模糊是視遠(yuǎn)不清還是視近不清,或是視遠(yuǎn)、視近均不清楚,抑或是長時間閱讀后視物不清。有時須追問過去何時曾檢查視力，視力如何，佩戴眼鏡情況等。2.眼前黑影:黑影的形態(tài)、數(shù)目，是否在幾天內(nèi)突然明顯增多，與眼球一致的轉(zhuǎn)動還是無規(guī)

2、律的飄動，對視力有無影響等。3.虹視:應(yīng)注意與屈光不正所致的燈光四周放射狀光芒區(qū)別。4.視野缺損:視野一個象限或半邊看不見還是視野中央看不清，或目標(biāo)的一部分看不到，范圍有無擴(kuò)大。5.復(fù)視:單眼性或雙眼性復(fù)視、水平或垂直復(fù)視。6.視物變形、小視癥、大視癥:對看到的物體較過去在形狀、大小上發(fā)生變化的情況。7.閃光:閃光感的具體方位，并詳詢有無隨后出現(xiàn)黑影增多，眼前是否出現(xiàn)馬蹄形或鋸齒狀光圈并漸擴(kuò)大，隨后是否出現(xiàn)疼痛。8.色覺障礙：包括先天性和后天性色覺障礙。對后天性色覺障礙要問明是否對顏色敏感度下降,具體呈何種顏色。9.光覺異常：夜盲還是晝盲。對夜盲要注意區(qū)分先天性、后天性或假性(如屈光間質(zhì)混濁、

3、瞳孔膜閉、藥物性瞳孔縮小等所致)。10.視疲勞：用眼后僅是感到視物模糊、眼部酸脹，還是伴有頭痛、惡心、眩暈、精神萎靡等，閉眼休息后癥狀能否緩解；是否配戴眼鏡，具體度數(shù)，是否常戴，癥狀有無改善。11.眼痛：疼痛性質(zhì)(燒灼感、刺痛、鉆痛、跳痛、搏動痛、脹痛、眼球轉(zhuǎn)動痛，有無牽扯痛、壓痛等)、疼痛部位(眼瞼痛、眼球痛、球后痛、眶部痛)，一過性還是持續(xù)性，是否伴有視力下降、虹視、頭痛、惡心、嘔吐等，疼痛能否自行緩解還是需藥物控制，疼痛前有無幻視等。12.患者在沒有就診期間自己對眼部出現(xiàn)的與過去不一樣的情況的觀察和體驗(yàn)，如眼分泌物的性狀(膿性、黏液性、漿液性、纖維素性)、形態(tài)(絲狀、泡沫狀)以及分泌物量

4、；流淚是經(jīng)常流淚，還是迎風(fēng)流淚，流淚的量等。(二)體格檢查1、全身檢查：除按一般規(guī)定進(jìn)行外，還應(yīng)有所側(cè)重，如白內(nèi)障病人,手術(shù)時需壓迫眼球可刺激迷走神經(jīng)致眼心反射，應(yīng)注意心臟功能情況；青光眼患者注意呼吸系統(tǒng)功能。2、眼部檢查：可用自然光線或人工照明(電筒的集光光線、裂隙燈、眼底鏡檢查等)，應(yīng)養(yǎng)成先右后左、從外到內(nèi)的檢查順序習(xí)慣，以避免記錄時左右混淆或遺漏。但對傳染性眼病,應(yīng)先查健眼,再查患眼，防止兩眼間交又感染。檢查時應(yīng)注意兩側(cè)對照。檢查一般按下列順序進(jìn)行,可列表,右側(cè)記錄右眼情況,左側(cè)記錄左眼情況,如左眼情況同右眼,可記錄“同右”。l.視力:遠(yuǎn)視力、小孔視力、近視力、戴鏡遠(yuǎn)近視力，鏡片度數(shù)。2

5、.眼球:眼球位置、大小、形狀、眼球突出度、運(yùn)動，有無眼球震顫。3.眼眶:雙側(cè)是否對稱，有無缺損、壓痛及凹陷(骨折)或增生；眶內(nèi)有無炎癥、出血或腫瘤。4.眼瞼:雙側(cè)眼瞼是否對稱，有無上瞼下垂或瞼裂增寬，有無眼瞼缺損、瞼球粘連、內(nèi)眥贅皮，眼瞼閉合功能是否正常；眼瞼有無紅腫、皮下淤血、氣腫、腫塊、硬結(jié)及瘢痕，色澤如何；睫毛排列是否整齊，生長方向，睫毛根部有無充血、鱗屑、膿皰或潰瘍；瞼緣有無內(nèi)翻、外翻、粘連、充血、肥厚及炎癥；提上瞼肌功能是否正常。5.淚器:淚腺能否觸及，有無壓痛及腫塊。注意淚點(diǎn)位置有無外翻及閉塞，淚囊區(qū)有無紅腫、壓痛、瘺管或隆起。擠壓淚囊時有無分泌物自淚點(diǎn)溢出,并記錄其性質(zhì)及量。6.

6、結(jié)膜:瞼結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜是否光滑,有無充血、水腫、乳頭、濾泡及疤痕形成；結(jié)膜顏色及透明度；有無瞼球粘連、假膜、新生血管、異物等。球結(jié)膜檢查應(yīng)注意充血范圍、程度及性質(zhì)(睫狀充血、結(jié)膜充血或混合充血)，出血(顏色、大小、位置)，水腫；注意球結(jié)膜是否光滑、透明、濕潤。有無干燥、色素沉著、異物、瞼裂斑、翼狀胬肉、血管瘤、痣及新生物等。7.鞏膜:注意顏色，有無結(jié)節(jié)、局限性隆起、壓痛、新生物等。8.角膜:大小、彎曲度、厚度，光滑或粗糙、凹凸不平；透明度,有無混濁(瘢痕性或浸潤性),其大小、形態(tài)、位置、深淺，有無潰瘍，染色情況；新生血管(深淺、位置、范圍、形狀)、新生物、色素、異物、損傷、角膜后沉著物；有無

7、水腫、后彈力膜層皺褶等；知覺是否正常。9.前房:雙眼比較深度；房水有無混濁,有無積血、積膿、異物等。10.虹膜:色澤、紋理；有無瞳孔殘膜、異物、虹膜震顫；有無前后粘連、萎縮、結(jié)節(jié)、囊腫和腫瘤等；有無缺損、根部斷離、新生血管及出血等；睫狀體部有無壓痛。11.瞳孔:雙側(cè)瞳孔是否等大、規(guī)則；瞳孔的大小及位置；直接、間接對光反應(yīng)是否存在及其靈敏度。12.晶體:前后囊膜有無色素沉著及混濁；晶體有無混濁，詳細(xì)描述其色澤、位置、形態(tài)和混濁程度;晶體前后曲率及厚度有無變化；晶體有無脫位或缺損(說明先天性或手術(shù)摘除)。晶體膜囊是否完整，皮質(zhì)是否溢出。13.玻璃體:有無混濁，其色澤、形態(tài)、位置及與視網(wǎng)膜、晶體的關(guān)

8、系；有無積血，有無液化及脫離，其液化程度及脫離部位狀況。14.眼底:觀察視盤顏色、邊界、形狀、隆起(以屈光度數(shù)表示)，生理凹陷(杯盤比)，血管狀況；黃斑部注意中心凹反光及附近情況,有無水腫、滲出、出血、囊樣變性、裂孔或色素；視網(wǎng)膜血管,觀察有無怒張、迂曲、閉塞或搏動,動脈壁反射度,管腔大小,是否規(guī)則,動脈與靜脈比例及交叉處情況;視網(wǎng)膜的顏色,有無水腫、滲出、出血、色素、萎縮、增殖、瘢痕(均應(yīng)注明形狀、大小、部位),有無新生物、寄生蟲、異物、新生血管等;有無視網(wǎng)膜脫離，注明部位、范圍、隆起度、裂孔數(shù)量、位置、形態(tài)、大小等(需詳細(xì)繪圖)。進(jìn)一步尚需三面鏡檢查。15.眼壓:注明測定方法和測定時間，是否用過散瞳、縮瞳及其他降眼壓藥物。16.前房角鏡及視野檢查:部分病人如青光眼病人必須術(shù)前詳細(xì)檢查房角、視野情況。(三)、輔助檢查：根據(jù)病情需要選擇三大常規(guī)、肝腎功能、血生化、凝血功能、病毒系列、病原學(xué)檢查、X線片、眼眶CT或MRI、UBM、眼底血管造影、OCT、HRT、彩色眼底照相、裂隙燈照相、超聲檢查等。