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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四

2、級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,抗凝藥物在血管外科應用,抗凝藥物在血管外科應用,第1頁,血栓形成基礎條件,1,、血液高凝狀態(tài),2,、內(nèi)皮細胞受損,3,、血液動力學改變,血流遲緩,內(nèi)皮細胞受損,血液高凝,抗凝藥物在血管外科應用,第2頁,動脈血栓,在動脈血栓形成中因為動脈血壓大、流速高，故凝血酶不易在局部積蓄到有效濃度，只有在動脈粥樣硬化斑塊上粘附，聚集血小板使局部動脈管腔狹窄，才使凝血酶積蓄到達有效濃度，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，而網(wǎng)絡血細胞形成血栓。,抗血小板,抗凝藥物在血管外科應用,第3頁,靜脈血栓,靜脈血栓形成系因為

3、血液高凝和淤血，所以靜脈血栓是主要由纖維蛋白和血細胞組成混合血栓。,抗凝,抗凝藥物在血管外科應用,第4頁,常見抗凝藥品分類,阻止纖維蛋白形成藥品：肝素、華法令、香豆乙酯、蚓激酶等,促進纖維蛋白溶解藥品：尿激酶、鏈激酶、降纖酶、阿替普酶等,抗血小板藥品：阿司匹林、前列環(huán)素、雙嘧達莫、氯吡格雷、阿那格雷登、西洛他唑、噻氯匹定,凝血酶直接抑制劑：水蛭素、阿加曲班、西美加群、比伐盧定、達比加群脂,FXa,抑制劑：磺達肝葵鈉、利伐沙班、阿哌沙班、,idraparinux,、,DX-9065a,、,otamixaban,抗凝藥物在血管外科應用,第5頁,阻止纖維蛋白形成藥品,肝素類,（,普通肝素,）,機制：

4、系經(jīng)過其獨特戊糖序列與,AT,結(jié)合,改變,AT,構(gòu)象,加速了,AT,對凝血因子,X a,和,a,抑制作用,從而發(fā)揮抗凝作用。,臨床應用：防治深靜脈血栓形成和肺栓塞,抗凝藥物在血管外科應用,第6頁,普通肝素抗凝作用位點,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝血酶,III,肝素,抗凝藥物在血管外科應用,第7頁,阻止纖維蛋白形成藥品,肝素類,（,低分子肝素*,）,機制：主要經(jīng)過抗,X a,因子活性來發(fā)揮抗栓作用,制備工藝與結(jié)構(gòu)、活性特點不一樣，造

5、成臨床應用不盡相同,*,依據(jù),歐洲藥典,及,英國藥典,抗凝藥物在血管外科應用,第8頁,低分子肝素抗凝作用位點,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,低分子肝素,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝藥物在血管外科應用,第9頁,阻止纖維蛋白形成藥品,低分子肝素,用途,依諾肝素鈉,（克賽）,預防患病者急性期深靜脈血栓形成;治療伴有或不伴有肺栓塞急性深靜脈血栓住院病人;治療不伴有肺栓塞急性深靜脈血栓門診病人;,達肝素,（法安明）,預防因為腹部外科手術,或急性疾病中可能引發(fā)深靜脈血栓和

6、肺栓塞。達肝素還能夠用于癌癥患者有癥狀靜脈血栓復發(fā)率,那曲肝素鈣,（速必凝、萬脈舒）,預防手術后血栓栓塞、預防深靜脈血栓形成、肺栓塞、血液透析時體外循環(huán)抗凝劑、未稍血管病變等,帕肝素鈉,用于預防普通手術,高危及矯形手術后靜脈血栓栓塞。預防肥胖患者手術治療期間血栓形成。,汀肝素鈉,能夠聯(lián)合使用華法林,用于治療伴有或沒有PE 癥狀急性DVT;汀肝素還能夠預防外科手術后深部DVT,預防血液透析和體外循環(huán)時靜脈血栓形成。,抗凝藥物在血管外科應用,第10頁,阻止纖維蛋白形成藥品,肝素類（,超低分子肝素,）,RO,一,14,、,AVE5026,機制：抗,a,因子活性低,但有較高抗,FXa,活性,臨床應用：

7、預防和治療靜脈血栓（臨床試驗階段）。,抗凝藥物在血管外科應用,第11頁,阻止纖維蛋白形成藥品,香豆素類,（,華法林,）,機制：,、競爭性拮抗,VitK,作用，阻斷維生素,K,環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，使維生素,K,依賴凝血因子,-,羧化作用產(chǎn)生障礙。,、可誘導肝臟產(chǎn)生維生素,K,依賴性凝血因子前體物質(zhì)，降低凝血酶誘導血小板聚集反應。,臨床應用：治療和預防深靜脈血栓,，,預防肺栓塞,抗凝藥物在血管外科應用,第12頁,華法林作用范圍,外源性凝血,路徑,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,接觸性血栓路徑,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,組織因子,Al

8、ban S.Current Pharmaceutical Design.;14:1152-1175,抗凝藥物在血管外科應用,第13頁,尿激酶,鏈激酶,血栓,纖維蛋白,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.(34)4:417-428,纖溶酶原,纖溶酶,促進纖維蛋白溶解藥品,尿激酶,機制,：,直接作用于血塊表面纖溶酶原，產(chǎn)生纖溶酶，使纖維蛋白溶解。,臨床應用,：,用于急性肺栓塞及外周血管栓塞溶栓治療,抗凝藥物在血管外科應用,第14頁,促進纖維蛋白溶解藥品,鏈激酶,機制,：,能使纖溶酶原激活因子前體物轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ钜蜃樱笳咴偈估w維蛋白原轉(zhuǎn)

9、變?yōu)橛谢钚岳w溶酶，使血栓溶解。,臨床應用,：,用于深靜脈血栓形成、周圍動脈血栓形成或血栓栓塞、血管外科手術后血栓形成、肺栓塞。,抗凝藥物在血管外科應用,第15頁,促進纖維蛋白溶解藥品,重組組織纖溶酶原激活物,(,RT,-,PA,),瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶,機制：對纖維蛋白血栓有特異性選擇性溶栓作用，而全身性溶栓作用小，不會引發(fā)高纖溶酶血癥。有連續(xù)性溶解纖維蛋白作用，,臨床應用：適合院前溶栓，急性心肌梗塞溶栓治療；血流不穩(wěn)定急性大面積肺栓塞溶栓療法。,抗凝藥物在血管外科應用,第16頁,抗血小板藥品,阿司匹林,機制：,、抑制前列腺素、緩激肽、組胺等合成，解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。,、抑制血小板環(huán)

10、氧化酶，降低前列腺素生成而抑制血小板聚集。,、可抑制低濃度膠原、凝血酶、抗體,-,抗原復合物、一些病毒和細菌所致所謂血小板聚集和釋放反應以及自發(fā)性聚集，降低血栓形成。,臨床應用：,僅用于動脈外科手術或介入手術后，抑制血小板粘附和聚集，但可降低,嚴重血管事件發(fā)生率,抗凝藥物在血管外科應用,第17頁,抗血小板藥品,氯吡格雷（波立維）,機制：,、與血小板,ADP,受體結(jié)合，使糖蛋白,GPIIb/IIIa,復合物活化受阻，血小板被抑制。,、拮抗,ADP,所致血小板聚集,、不可逆改變血小板,ADP,受體，使血小板壽命縮短。,臨床應用,：,改進慢性閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化患者臨床癥狀，對糖尿病微血管病

11、變也有一定防治作用。,抗凝藥物在血管外科應用,第18頁,經(jīng)過選擇性抑制,ADP,與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集進程,ADP,ADP,纖維蛋白原結(jié)合位點,波立維,波立維,纖維蛋白原結(jié)合降低,纖維蛋白原,血小板,抗凝藥物在血管外科應用,第19頁,抗血小板藥品,西洛他唑,機制：西洛他唑及其代謝產(chǎn)物是環(huán)腺苷酸（,cAMP,）磷酸二酯酶,III,抑制劑（,PDEIII,抑制劑），能夠經(jīng)過抑制磷酸二酯酶活性而降低,cAMP,降解，從而升高血小板和血管內(nèi),cAMP,水平，發(fā)揮抑制血小板聚集和舒張血管作用。,臨床應用：對慢性動脈閉塞患者，采取體積描記法顯示其能增加足、腓腸肌部位組織血流量，使下肢血壓指數(shù)上

12、升、皮膚血流增加及四肢皮溫升高，并改進間歇跛行。,抗凝藥物在血管外科應用,第20頁,西洛他唑作用機制,血管平滑肌,血小板,PDE III,Ca,2+,濃度,血小板聚集能力降低,血流動力學改進,cAMP,濃度,ADP,5-HT,釋放反應,TXA,2,合成釋放,抑制血小板二次聚集,Ca,2+,Ca,2+,儲備顆粒,西洛他唑,西洛他唑代謝產(chǎn)物是環(huán)磷腺苷酸（,cAMP,）磷酸二脂酶,抑制劑，能夠經(jīng)過抑制磷酸二脂酶活性而降低,cAMP,降解，從而升高血小板和血管內(nèi),cAMP,水平，發(fā)揮抑制血小板聚集和舒張血管作用。,抗凝藥物在血管外科應用,第21頁,抗血小板藥品作用機制比較,凝血酶,血栓素,A2,5HT

13、,P2Y,12,ADP,ADP,ADP,5HT,血小板,活化,P2Y,1,5HT,2A,PAR1,PAR4,致密,顆粒,產(chǎn)生凝血酶,變形,a,IIb,b,3,a,IIb,b,3,纖維蛋白原,a,IIb,b,3,聚集,擴增,顆粒,凝血因子,炎癥介質(zhì),TP,a,凝血,GPVI,膠原,ATP,ATP,P2X,1,阿司匹林,x,噻氯吡啶,氯吡格雷,普拉格雷,活性代謝物,x,替格瑞洛,坎格雷洛,GP IIb/IIIa,拮抗劑,x,x,Adapted from:Curr Opin Cardiol,23:302308,西洛他唑,抗凝藥物在血管外科應用,第22頁,凝血酶直接抑制劑,水蛭素,機制：水蛭素是第一個

14、用于臨床凝血酶直接抑制劑，它與凝血酶發(fā)生不可逆結(jié)合，因而其抗凝作用比肝素更有效，但出血風險也比肝素高。,臨床應用：深靜脈血栓形成等抗血栓治療,抗凝藥物在血管外科應用,第23頁,水蛭素抗凝作用位點,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,水蛭素,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝藥物在血管外科應用,第24頁,凝血酶直接抑制劑,阿加曲班,機制：阿加曲班是可逆凝血酶直接抑制劑，可抑制游離凝血酶以及與凝血塊結(jié)合凝血酶，并可抑制凝血酶誘導血小板凝聚反應。,臨床應用：用于對慢性動脈閉塞癥

15、,(,血栓閉塞性脈管炎 閉塞性動脈硬化癥,),患者四肢潰瘍 靜息痛及冷感等改進,抗凝藥物在血管外科應用,第25頁,凝血酶,IIa,抑制血小板,激活,凝血酶原,II,血栓,纖維蛋白原,纖維蛋白,抑制血小板,聚集,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.(34)4:417-428,阿加曲班,抗凝藥物在血管外科應用,第26頁,凝血酶直接抑制劑,達比加群脂,機制：達比加群脂是一個新口服凝血酶直接抑制劑。口服后快速轉(zhuǎn)變?yōu)楹锌鼓钚赃_比加瓊，對游離和與血栓結(jié)合凝血酶都有拮抗作用。,臨床應用：適合用于在有非瓣膜性房顫患者中減低卒中和全身性栓塞風

16、險,抗凝藥物在血管外科應用,第27頁,FXa,抑制劑,FXa,直接抑制劑,利伐沙班,機制：,利伐沙班屬于直接,FXa,抑制劑，它是第一個口服直接,FXa,抑制劑，對于游離和與血塊結(jié)合,FXa,都有抑制作用因而含有高效抗凝特征；它與,FXa,結(jié)合是可逆，因而出血發(fā)生率低。,臨床應用：用于預防靜脈血栓形成,抗凝藥物在血管外科應用,第28頁,利伐沙班、磺達肝癸鈉抗凝作用位點,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.;451:914-918,組織因子,磺達肝癸鈉,利伐沙班,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抗凝藥物在血管外科應用,第29頁,FXa,抑制劑,FXa,間接抑制劑,磺達肝葵鈉（安卓）,機制：磺達肝葵鈉屬于間接,FXa,抑制劑，以,1:1,百分比與抗凝血酶上戊糖可逆性結(jié)合，而抑制,FXa,，從而抑制凝血級聯(lián)反應及血栓增大,臨床應用：預防及治療靜脈血栓栓塞癥。,抗凝藥物在血管外科應用,第30頁,擴血管藥品：,沙格雷酯、前列地爾、西洛他唑、,抗凝藥物在血管外科應用,第31頁,其它影響血液凝固藥品,低分子右旋糖酐