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2、處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,Rheumatoid,Arthritis,銷售信,http:/,關(guān)節(jié)炎病理分析,第1頁,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),試驗室和其它檢驗,診療和判別診療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第2頁,概述,對稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié),慢性本身免疫性疾病。,病程：,連續(xù)、重復(fù),發(fā)作過程。,病理：,滑膜炎,及血管炎,患病率：,0.32%,0.36%,高發(fā)人群：35,50,歲，男:女 1:3,關(guān)節(jié)炎病理分析,第3頁,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),試驗室和其它檢驗,診療和判別診療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第4頁,病因與發(fā)病機(jī)制,一、感染因

3、子,分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒等和RA發(fā)病相關(guān),二、遺傳傾向,HLA,DR4人群發(fā)生RA相對危險性較正常人群高34倍。,提醒DR4分子是本病易感遺傳基礎(chǔ)。,三、免疫紊亂,T,、B淋巴細(xì)胞,巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞,細(xì)胞因子,關(guān)節(jié)炎病理分析,第5頁,B,細(xì)胞,某種抗原,吞噬 消化,遞呈,T,細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,IL-1,TNF,IL-2,r-,干擾素,類風(fēng)濕因子,激活,IL,1,促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞,TNF,直接參加炎癥過程,r,干擾素和,IL,2,促進(jìn)巨噬細(xì)胞增殖,IL,2,促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖,病因與發(fā)病機(jī)制,關(guān)節(jié)炎病理分析,第6頁,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn)

4、,試驗室和其它檢驗,診療和判別診療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第7頁,血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞病理基礎(chǔ)。,膜滑炎,病理改變,關(guān)節(jié)炎病理分析,第8頁,血管炎,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)病理基礎(chǔ),病理改變,關(guān)節(jié)炎病理分析,第9頁,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),試驗室和其它檢驗,診療和判別診療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第10頁,關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)外表現(xiàn),晨僵 類風(fēng)濕結(jié)節(jié),痛與壓痛 類風(fēng)濕血管炎,關(guān)節(jié)腫脹 肺臟改變,關(guān)節(jié)畸形 心臟受累,關(guān)節(jié)功效障礙 腎臟受累,神經(jīng)及血液系統(tǒng),臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)炎病理分析,第11頁,關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)功效障礙分級,級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。,極：可進(jìn)性普通日常生活和某種職業(yè)工,作，但對參加其

5、它項目活動受限。,級：可進(jìn)性普通日常生活，但對參加某種,職業(yè)工作或與其它項目活動受限。,級：日常生活自理和參加工作能力均受限。,關(guān)節(jié)炎病理分析,第12頁,胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞,腎 臟：少見，多為抗風(fēng)濕藥品引發(fā)腎損害,神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變,血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血,Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性,粒細(xì)胞降低，有甚至有貧血和血小板少,干燥綜合征：30%,40%,合并干燥綜合征,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),關(guān)節(jié)炎病理分析,第13頁,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),試驗室和其它檢驗,診療和判別診療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第14頁,血常規(guī),有輕中度貧血、疾病活動

6、時血小板可升高,血沉,疾病活動時升高，無特異性,類風(fēng)濕因子（RF）,70,RA陽性,特異性不高,可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病,一些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等,5正常人,RF,陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA,輔助檢驗,關(guān)節(jié)炎病理分析,第15頁,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要本身抗體,RF,(,類風(fēng)濕因子),APF,(,抗核周因子),AKA,(,抗角蛋白抗體),AFA,（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）,抗CCP,（環(huán)瓜氨酸肽）,意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診療,輔助檢驗,關(guān)節(jié)炎病理分析,第16頁,關(guān)節(jié)X線檢驗：,期 可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松,期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄,期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞

7、性改變,期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后纖維性和骨性強(qiáng)直,輔助檢驗,關(guān)節(jié)炎病理分析,第17頁,CT,：能夠顯示在X線片上看不出骨破壞,MRI：能夠顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變,類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：經(jīng)典病理改變有利于本病診療,輔助檢驗,關(guān)節(jié)炎病理分析,第18頁,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),試驗室和其它檢驗,診療和判別診療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第19頁,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會,晨僵連續(xù)1小時（6周）,有三個或三個以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（6周）,腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（6周),對稱性關(guān)節(jié)腫（6周）,有皮下結(jié)節(jié),X線改變（最少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）,類風(fēng)濕因子陽性,符合4項者即可診療,診療標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)

8、炎病理分析,第20頁,強(qiáng)直性脊柱炎,青年男性多見,主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱,外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主,90%95%患者 HLAB27陽性,類風(fēng)濕因子陰性,骶髂關(guān)節(jié)及脊柱X線改變對診療極有幫助,判別診療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第21頁,銀屑病關(guān)節(jié)炎,多發(fā)生皮膚銀屑病變,30%,50%,患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎,累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更顯著，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)附,著端炎和手指炎,同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎,類風(fēng)濕因子陰性,判別診療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第22頁,骨關(guān)節(jié)炎,發(fā)病年紀(jì)多在50歲以上,主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛,大多數(shù)患者血沉正常,類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性,X線示關(guān)節(jié)間

9、隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成,判別診療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第23頁,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,是風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年,其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，極少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,關(guān)節(jié)外癥狀包含發(fā)燒、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等,血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性,判別診療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第24頁,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),試驗室和其它檢驗,診療和判別診療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第25頁,1.,病人教育,2.,早期治療,3.,聯(lián)適用藥,4.,方案個體化,5.,功效活動,治療標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)炎病理分析,第26頁,快速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥,盡早使用DMARDs，以降低或延

10、緩骨破壞,預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功效，最大程度提升患者,生活質(zhì)量，是最高目標(biāo),治療標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)炎病理分析,第27頁,非甾體類抗炎藥：,傳統(tǒng),NSAIDs,、傾向性,COX-2,抑制劑、,選擇性抑制劑,改變病情抗風(fēng)濕藥：,柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等,環(huán)磷酰胺、愛諾華,糖皮質(zhì)激素,免疫及生物治療,1.,靶分子免疫治療,(HLA,、,TCR,疫苗及基因治療,),2.,免疫凈化療法（血漿置換、免疫吸附）,3.,外周血干細(xì)胞抑制,植物藥,外科手術(shù)治療,治療,關(guān)節(jié)炎病理分析,第28頁,機(jī)制：,環(huán)氧化酶抑制劑,含有,退熱,、,止痛、抗炎,、,消腫,作用,不良反應(yīng)：,胃腸反應(yīng)、,外周血細(xì)胞降低、出血、腎、

11、肝損害、哮喘等,選擇性,COX-2,抑制劑,與傳統(tǒng)NSAIDs比，能顯著降低胃腸道不良反應(yīng),防止兩種或兩種以上NSAIDs同時服用,對癥治療,不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,非甾體抗炎藥（,NSAIDs,）,關(guān)節(jié)炎病理分析,第29頁,糖皮質(zhì)激素,抗炎,快速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。,適應(yīng)證,.改進(jìn)生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）,.嚴(yán)重血管炎,.高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等,橋梁,可作為DMARDs起效前“橋梁”作用，或療效不滿意時短期辦法,重視副作用,須糾正單用激素傾向，不能長久大量應(yīng)用,關(guān)節(jié)炎病理分析,第30頁,較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀顯著改進(jìn)大約需1,6個月，故又稱

12、慢作用藥(SAARD),當(dāng)前,控制RA主要藥品，有改進(jìn)和延緩病情進(jìn)展作用,改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）,關(guān)節(jié)炎病理分析,第31頁,聯(lián)適用藥優(yōu)于單一用藥,MTX用于全部聯(lián)適用藥方案,MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹得到必定,MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜,關(guān)節(jié)炎病理分析,第32頁,DMARDs,聯(lián)適用藥方案,MTX+柳氮磺吡啶,MTX+羥氯喹（或氯喹）,MTX+青霉胺,MTX+金諾芬,MTX+硫唑嘌呤,MTX+植物藥,MTX+,生物制劑,關(guān)節(jié)炎病理分析,第33頁,生物制劑,TNF,抑制劑：,Infliximab 英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）,Adalimumab 阿達(dá)木單抗（人抗TNF單抗）,Etamercept 依那西普（TNF受體與IgG-Fc區(qū)融合蛋白）,Il-1受體拮抗劑 阿達(dá)那白滯素,抗CD20單抗 利妥昔單抗,關(guān)節(jié)炎病理分析,第34頁,植物制劑,青藤堿,雷公藤,白芍總甙,關(guān)節(jié)炎病理分析,第35頁,手術(shù)治療,腕管松解術(shù),滑膜切除術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù),其它軟組織手術(shù),關(guān)節(jié)融合術(shù),關(guān)節(jié)炎病理分析,第36頁,