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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,,?#?,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),第一節(jié) 脊柱骨折,,第1頁，共95頁。,一 、,脊柱骨折發(fā)病情況,脊柱骨折（fracture of the spine）是骨科常見創(chuàng)傷，其發(fā)生率在骨折中占5%~6% ；,以胸腰段發(fā)生率最高，其次為頸、腰椎、胸椎最少；,?？刹l(fā)脊髓及馬尾損傷；頸

2、椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達(dá)70％，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。,,第2頁，共95頁。,二、,脊柱解剖,,脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱。,每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。,脊柱有四個(gè)生理曲度。,腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經(jīng)。,,第3頁，共95頁。,,第4頁，共95頁。,,第5頁，共95頁。,,第6頁，共95頁。,,第7頁，共95頁。,,脊柱,對(duì)我們每一個(gè)人都是非常重要的！,我,好,辛,苦 ??！,,第8頁，共95頁。,,三、,脊椎損傷的原因,墜落傷,：占36%，在發(fā)展中國(guó)家多見；,交通事故傷：,占9%

3、，在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為脊柱損傷的主要原因；,擠壓傷：,引起脊柱屈曲性骨折脫位；,火器傷：,美國(guó)和平時(shí)期槍傷占25％，在交通事故傷之后，因胸椎有12節(jié)最長(zhǎng)，其發(fā)病率占50％。在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期可在～12％；,生活中損傷：,多見于中老年人（骨質(zhì)疏松癥），常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折，也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷。,,第9頁，共95頁。,,第10頁，共95頁。,四、脊柱生物力學(xué)三柱劃分法,1983年由Denis 提出：,前柱,包括前縱韌帶、椎體前1/2、椎間盤的前部。,中柱,包括椎體的后?、椎間盤后部、后縱韌帶。,后柱,包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。,,第11頁，共95頁。,五、脊柱骨折分類,（一）根據(jù)損

4、傷病程分類,（二）按損傷機(jī)制分類,（三）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類,（四）依據(jù)骨折損傷部位分類,,,第12頁，共95頁。,（一）根據(jù)損傷病程分類,早期脊柱損傷：,損傷三周以內(nèi)，損傷反應(yīng)72小時(shí)最重，一般持續(xù)7天（急性期） ，一周后逐漸緩解并趨于平穩(wěn)。,陳舊性脊柱損傷：,主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復(fù)過程，軟組織已初步愈合，損傷脊髓內(nèi)疤痕形成。,,第13頁，共95頁。,（二）按損傷機(jī)制分類,暴力是造成骨折的主要原因！,因?yàn)榧怪辛N運(yùn)動(dòng)：Y軸有壓 縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)，X軸有屈、伸和側(cè) 方移位，Z軸有側(cè)屈和前后方移位，,故脊柱有六種類型損傷。,,第14頁，共95頁。,,胸腰椎骨折的分類：,,1、單純性楔形壓縮

5、性骨折：,僅前柱損傷，較穩(wěn)定。,2、穩(wěn)定性爆裂性型骨折：,有前、中柱損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。,3、不穩(wěn)定性爆裂性骨折：,前中柱均有損傷。由于脊柱不穩(wěn)，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性脊柱后凸和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。,4、Chance骨折：,屬于不穩(wěn)定性骨折。,5、屈曲－牽拉型骨折：,潛在性不穩(wěn)定性骨折。,6、脊柱骨折－脫位（又名移動(dòng)性骨折）：,不穩(wěn)定性骨折。,,第15頁，共95頁。,,第16頁，共95頁。,,CT片,腰椎爆裂性骨折,前、中柱均有損傷,,第17頁，共95頁。,頸椎骨折的分類：,屈曲型損傷：,前柱壓縮、后柱牽張損傷，如前方半脫位，不穩(wěn)定損傷，將導(dǎo)致遲發(fā)性脊椎畸形及脊髓損傷。,,（1）前方半脫位（過屈型扭傷）：

6、,這是脊椎后柱損傷韌帶破裂的結(jié)果，又分完全性和不完全性兩種，這種損傷可以有30％～50％的遲發(fā)性脊椎畸形及四肢癱瘓發(fā)生率，屬于隱匿性頸椎損傷。,（2）關(guān)節(jié)突交鎖：,導(dǎo)致椎體半脫位，常常并發(fā)脊髓損傷；,（3）單純壓縮性骨折：,較常見。,,第18頁，共95頁。,垂直壓縮型骨折：,見于高臺(tái)跳水和高空墜 物；,（1）C1椎雙側(cè)前、后弓骨折；（2）暴裂型骨折，,多見于C5～6椎體，,常常導(dǎo)致脊髓損傷、全癱。,過伸型損傷：,又分為,（1）過伸型脫位：,高速公路上的車禍，先后伸，再前屈，又稱為摔鞭樣損傷，,表現(xiàn)為,前后縱韌帶和椎間盤損傷、上一節(jié)椎體前下緣撕脫性骨折,，常導(dǎo)致脊髓中央管周圍損傷（綜合癥）。,

7、（2）損傷性樞椎椎弓骨折：,暴力來源于頦部，導(dǎo)致頸椎過度仰伸，引起樞椎后部骨折，又名,吊死者骨折；,機(jī)制不詳?shù)墓钦郏?齒狀突骨折等。,,,第19頁，共95頁。,頸,4～5,椎,陳舊性半脫位,,,頸椎爆裂骨折,,第20頁，共95頁。,Denis 三柱概念脊柱骨折分類系統(tǒng),1）壓縮骨折,（compression fracture）:前柱損傷；,2) 爆裂骨折,（burst fracture）：前柱和中柱損傷；,3) 安全帶骨折,（seat belt type injuries）：屈曲分離損傷；,4) 骨折脫位,（fracture-dislocations）：系三柱同時(shí)損傷，致脊柱最不

8、穩(wěn)定的損傷。,,第21頁，共95頁。,（三）依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類,脊柱穩(wěn)定性：White和Panjabi對(duì)脊柱穩(wěn)定性的定義為脊柱在生理載荷下脊柱結(jié)構(gòu)不被破壞或激惹脊髓和神經(jīng)根，防止結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)畸形和疼痛的能力。,脊柱不穩(wěn)定性：是指有進(jìn)一步發(fā)生骨片移位、椎體壓縮或脫位的潛在危險(xiǎn)。,美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)定義節(jié)段性不穩(wěn)為：,脊柱施加載荷后產(chǎn)生異常反應(yīng)，以節(jié)段運(yùn)動(dòng)超出正常限度為特征。脊柱力學(xué)穩(wěn)定性依賴骨與軟組織的完整性。,,第22頁，共95頁。,Denis把脊柱的不穩(wěn)分為三度：,一度,為機(jī)械性不穩(wěn)定：為前柱和后柱損傷或中柱和后柱損傷，可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形。,二度,為神經(jīng)性不穩(wěn)定：由于中柱損傷，在椎體進(jìn)

9、一步塌陷時(shí)可能繼發(fā)椎管狹窄，而產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。,三度,兼有機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定，見于三柱均遭受損傷者，如骨折脫位。,,第23頁，共95頁。,陳舊性頸6椎骨折伴不全癱－脊髓有部分液化區(qū),,第24頁，共95頁。,（四）依據(jù)骨折損傷部位分類,1、胸腰椎骨折與脫位,2、頸椎骨折與脫位,3、附件骨折,,第25頁，共95頁。,六、臨床表現(xiàn),有嚴(yán)重外傷史:詳細(xì)詢問病史，了解受傷的具體情況；,局部疼痛，腹脹,（,腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢,）,、腹痛；,活動(dòng)受限,神經(jīng)癥狀,其他表現(xiàn),,第26頁，共95頁。,,七、脊柱的檢查,,注意多發(fā)傷：,有無休克及重要臟器損傷；,檢查脊柱：,是否存在畸形、壓

10、痛；判斷受傷部位程度；先假設(shè)為不穩(wěn)定性骨折；確切了解有無脊髓神經(jīng)損傷并認(rèn)真記錄在病歷本上；,必要的影像學(xué)檢查（X光片、CT、MRI片）。,,第27頁，共95頁。,八、影像學(xué)檢查,,目的：,明確診斷，確定損傷的部位、類型、移位情況和損傷程度,。,X線片：了解損傷部位、類型。,CT片：了解椎管受壓情況和三柱損傷程度。,MRI：了解脊髓神經(jīng)損傷的程 度。,,,第28頁，共95頁。,九、急救搬運(yùn),搬運(yùn)方式最重要，禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、

11、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。,,第29頁，共95頁。,,,第30頁，共95頁。,十、治 療,頸椎骨折、脫位,穩(wěn)定性損傷：輕度壓縮性骨折：頜枕帶牽引復(fù)位，石膏固定三月；能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。,不穩(wěn)定性損傷：環(huán)樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關(guān)節(jié)突交鎖、粉碎性骨折合并神經(jīng)損傷者。 1.急診行顱骨牽引，持續(xù)牽引3～4周；如合并脊髓和神經(jīng)損傷則宜持續(xù)牽引至骨愈合。 2.石膏固定三月。

12、 3.復(fù)位困難者或陳舊性損傷者，宜選擇手術(shù)治療,。,,第31頁，共95頁。,頸椎骨折脫位的手術(shù)治療,目的：恢復(fù)頸椎的解剖結(jié)構(gòu)、解除脊髓和神經(jīng)根壓迫、維持頸椎穩(wěn)定功能。,手術(shù)內(nèi)容：開放復(fù)位、減壓、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)；,手術(shù)入路：又分后路（,僅限于單側(cè)和雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位,）和前路（,應(yīng)用廣泛,）二種。,,第32頁，共95頁。,,第33頁，共95頁。,二、胸腰椎骨折,單純壓縮性骨折的治療,。,,椎體壓縮<1/5或年老體弱者：臥床休息，腰 部墊枕，三月后下床活動(dòng)；,,椎體壓縮,>,1/5而<1/3的青壯年：手法復(fù)位，石膏外固定三月。,椎

13、體壓縮>1/3或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片向椎管突入病例，手術(shù)治療為主。,,第34頁，共95頁。,二桌復(fù)位法,,第35頁，共95頁。,雙踝懸吊復(fù)位法,,第36頁，共95頁。,,第37頁，共95頁。,爆裂性骨折的治療,1、CT顯示無明顯壓迫者：可選擇雙踝 懸吊法復(fù)位，石膏固定3月。,2.、CT顯示有骨片突入椎管或合并有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)治療,,,第38頁，共95頁。,chance骨折，屈曲—牽拉型損傷及脊柱移動(dòng)性骨折—脫位者，,都需手術(shù)治療。,,,,總之，按照,Denis分度有脊柱不穩(wěn)者均有手術(shù)指征。,,第39頁，共95頁。,胸腰椎骨折脫位復(fù)位要求,1）,脫位應(yīng)完全復(fù)位

14、；,2）,在胸椎及胸腰椎，相鄰椎脊椎后凸角≤10°，在腰椎應(yīng)有生理性前凸；,3）,壓縮的椎體應(yīng)恢復(fù)到正常高度的80％以上。,,第40頁，共95頁。,內(nèi)固定器械的應(yīng)用,目的：,矯正畸形、穩(wěn)定脊柱、保護(hù)神經(jīng)，為術(shù)后護(hù)理和早期康復(fù)提供條件。,分類（根據(jù)固定部位和范圍不同）：,1）固定在棘突：如棘突鋼板； 2）固定在椎板和小關(guān)節(jié)突部位：如哈氏 棒； 3）固定在椎體：如前路鋼板系統(tǒng)

15、 4）固定在椎體和椎弓根部位：AF、RF系 統(tǒng)，中華長(zhǎng)城代表系統(tǒng)等等。,,第41頁，共95頁。,胸腰椎骨折脫位的手術(shù)治療,T12～L2骨折占到脊柱骨折的60％， T11～L4骨折占到脊柱骨折的90％，所以，通常所說胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。,非手術(shù)治療潛在的并發(fā)癥：,①,遲發(fā)性神經(jīng)損傷，,②,慢性疼痛，,③,畸形。,手術(shù)入路：1）后路（新鮮骨折）；2）前路（陳舊性骨折）,后路,椎弓根螺釘技術(shù)的臨床應(yīng)用。,,第42頁，共95頁。,后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù),1963年法國(guó)學(xué)者Roy-Comille首先報(bào)道，,是利用椎弓根的解剖特點(diǎn)，將螺釘植入椎弓根，

16、從而控制脊柱的三柱，再連接特殊裝置，通過操作達(dá)到矯形或復(fù)位固定的目的，獲得多方面的穩(wěn)定，,已被認(rèn)為是一種非常有效的手術(shù)治療方法；,是脊柱外科醫(yī)師必須掌握的技術(shù)；,胸椎椎弓根螺釘定位點(diǎn)：,腰椎椎弓根螺釘定位點(diǎn)：,,第43頁，共95頁。,脊柱基本結(jié)構(gòu),,第44頁，共95頁。,椎弓根螺釘固定冠狀面,,第45頁，共95頁。,AF椎弓根螺釘系統(tǒng),－－－－間接復(fù)位的原理,通過傷椎仍然正常存在的前、后縱韌帶和纖維環(huán)，在AF釘?shù)倪m度撐開作用下使傷后蠕曲松弛的韌帶，在原有的解剖形態(tài)上充分伸展，從而帶動(dòng)牽拉已移位進(jìn)入椎管的骨塊達(dá)到間接復(fù)位目的。對(duì)屈曲牽張骨折（chance或安全帶骨折）而言，可產(chǎn)生前柱撐開、后柱加

17、壓的矯正力，以對(duì)抗前柱由于屈曲而后柱因牽張暴力所形成的損傷。,要達(dá)到上述目的必需滿足以下二條：,①前、后縱韌帶和纖維環(huán)基本完整，椎間盤與傷椎終板不能分離。②骨折塊之間無肉芽癍痕等軟組織形成，更不能有骨痂生成。,,第46頁，共95頁。,AF椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)簡(jiǎn)介,AF系統(tǒng)（,Atlas Fixator System,,）,椎弓根螺釘4枚,撐開棍2根,10mm鎖固鏍帽8枚,橫連桿1套,角度連接塊4個(gè),,第47頁，共95頁。,術(shù)中AF釘規(guī)格的選擇,,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X光平片以確定擬手術(shù)節(jié)段長(zhǎng)度、生理彎曲和椎體進(jìn)釘80%時(shí)的螺釘長(zhǎng)度。術(shù)前CT掃描對(duì)于判斷擬固定椎是否有骨折、椎弓根發(fā)育是否正常均有

18、重要臨床意義。,胸8以上椎骨和發(fā)育較細(xì)的椎弓根以及少年患者應(yīng)選擇特殊尺寸的椎弓根螺釘植入或選擇其它手術(shù)方式，有明顯骨質(zhì)疏松癥患者不宜選擇AF釘復(fù)位固定。,AF系統(tǒng)有不同角度的可伸縮螺桿以適應(yīng)不同節(jié)段不同類型骨折復(fù)位的需要。臨床以5°或6°AF釘最常用。,,第48頁，共95頁。,手 術(shù) 時(shí) 機(jī),,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后路椎弓根復(fù)位手術(shù)以在傷后2周內(nèi)為好，因?yàn)閮芍芎缶植垦[機(jī)化，骨痂開始形成將不利于復(fù)位；,對(duì)于合并有脊髓神經(jīng)損傷患者，應(yīng)視為急癥，爭(zhēng)取在24小內(nèi)減壓，最好在6~8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。,一般情況下在脊髓受壓損傷12小時(shí)以上時(shí)即可發(fā)生不可逆變性。,馬尾神經(jīng)受壓后變性主要與受壓程度關(guān)系密切，初期與受

19、壓時(shí)間關(guān)系不大，,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究證實(shí)：,硬脊膜受壓25%可出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙，手術(shù)后可完全恢復(fù)，受壓50%是馬尾神經(jīng)損傷可逆與否的臨界值，壓縮>75%則是不可逆性。,,,第49頁，共95頁。,屈曲壓縮型骨折伴脫位病例,的處理,,AF釘能比較滿意地解決前后脫位和恢復(fù)重建脊柱生理彎曲，但是，對(duì)于同時(shí)存在的椎體壓縮，因椎間盤損傷嚴(yán)重、椎間盤與傷椎終板分離而難以通過纖維環(huán)牽拉來達(dá)到間接復(fù)位的目的；,對(duì)于此類型骨折應(yīng)同時(shí)行椎間植骨融合術(shù)或選擇前路手術(shù)方式以減少術(shù)后復(fù)位不良及遠(yuǎn)期內(nèi)固定物取出后矯正度丟失和椎間隙狹窄等并發(fā)癥；,AF釘應(yīng)用于外傷性胸腰椎前后脫位的原理是通過安裝連接鏍桿和螺釘?shù)母叨炔顏磉_(dá)到

20、間接“提吊作用”。,,,第50頁，共95頁。,典型病例：T12~L1脫位（Ⅲ°）伴截癱術(shù)前術(shù)后X光片,,第51頁，共95頁。,AF椎弓根螺釘系統(tǒng)并發(fā)癥,螺釘擊穿椎體前方，損傷前方的大血管或胸腹腔內(nèi)臟器，引起氣、血胸，心臟損傷，輸尿管損傷等；,誤植引起椎弓根骨折；,螺釘穿出椎弓，降低系統(tǒng)作用。向內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，使硬脊膜破裂，術(shù)后腦脊液漏，甚至損傷脊髓、神經(jīng)根；螺釘向上或向下進(jìn)入椎間孔，尤其向下，使神經(jīng)根受卡壓，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛,。,①定位不準(zhǔn)確；②斷釘彎釘；③松動(dòng)；④矯正度丟失；⑤感染；⑥極其少見的排異或過敏反應(yīng)。,,第52頁，共95頁。,合并有脊髓神經(jīng)損傷患者的術(shù)中,處理,常規(guī)行椎板減壓

21、（合并脊髓損傷者）或開窗（L2以下合并馬尾神經(jīng)損傷者）以顯露硬脊膜囊，,主要有,三個(gè)目的： ⑴,了解觀察硬脊膜的直接損傷程度，判斷預(yù)后，同時(shí)在脊髓損傷早期有后路減壓作用。,⑵,通過觀察硬脊膜表面緊張度的變化，監(jiān)測(cè)復(fù)位過程，掌握AF釘撐開長(zhǎng)度，防止因過度撐開造成醫(yī)源性骨折和脊髓牽拉傷。,⑶,對(duì)于少數(shù)后縱韌帶破裂嚴(yán)重，不能將椎體后緣碎骨塊擠壓回去的病例，通過特制器械摘除或嵌壓復(fù)位。,,第53頁，共95頁。,間接減壓效果與神經(jīng)功能恢復(fù),已有學(xué)者觀察了前路直接減壓和后路間接減壓兩組病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘

22、余椎管狹窄分別為6%和26%﹙p<0.05 ﹚ 而神經(jīng)功能有Frankel 1級(jí)以上改善的則分別為88%和83%；,另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)椎管面積恢復(fù)正常的66%~100%。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)率無顯著性差別。并且有學(xué)者觀察突入椎管的骨折塊可逐漸吸收，傷后1年可吸收約50%；,目前隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)，通過早期間接減壓復(fù)位使得脊髓神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)率達(dá)到70%~100%。,,第54頁，共95頁。,,,,,,探索,,第55頁，共95頁。,,第二節(jié) 脊髓損傷,,,解剖概要,脊神經(jīng)共有31對(duì)，即頸神經(jīng) 8對(duì)、胸神經(jīng)12對(duì)、腰骶神經(jīng)各5對(duì)和一對(duì)尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上2對(duì)頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，

23、如起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。,脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。,,,第56頁，共95頁。,一、,脊髓損傷的發(fā)病率,在我國(guó)的年發(fā)病率：人次/每百萬人次(上海市1991年)；估計(jì)我國(guó)每年發(fā)生1萬例脊髓損傷；,在發(fā)達(dá)國(guó)家………：～人次/每百萬人次；日本新宮報(bào)道1990年發(fā)生脊髓損傷4876例，為50/100萬人；,大多數(shù)國(guó)家每年新增8千～1萬人次；,男女比例：男性占85％，其中大多數(shù)是16～30歲；,發(fā)展中國(guó)家：全癱占75％、不全癱占25％；在發(fā)達(dá)國(guó)家因搶救處理及時(shí),全癱與不全癱比例為22：78 。,,第57頁，共95頁。,二、脊髓損傷分類,（一）原發(fā)性脊髓損傷,（二）繼發(fā)性脊髓損傷,,第5

24、8頁，共95頁。,（一）原發(fā)性脊髓損傷,脊髓休克：,脊髓功能處于暫時(shí)性抑制狀態(tài)、 弛緩性癱瘓、數(shù)小時(shí)至2天開始恢復(fù)、無后遺癥。是急性脊髓實(shí)質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)。,脊髓挫傷：,①,血管損傷；,②,神經(jīng)細(xì)胞損傷；,③,神經(jīng)纖維脫髓鞘變化；有不同程度癱瘓表現(xiàn)，有后遺癥；程度不同，表現(xiàn)不同。,脊髓斷裂：,傷后4小時(shí)斷端灰質(zhì)出血、壞死，白質(zhì)無改變；24小時(shí)斷端中心損害，白質(zhì)開始?jí)乃溃粋?2小時(shí)達(dá)到最大程度，3周病變結(jié)束成為疤痕。,,第59頁，共95頁。,（二）繼發(fā)性脊髓損傷,脊髓水腫：,創(chuàng)傷性反應(yīng)、缺氧、壓迫均可造脊 髓組織水腫，傷后3～6天最明顯，持續(xù)15天。,脊髓受壓：,移位的椎體、骨片、破

25、碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織，及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。,椎管內(nèi)出血：,血腫可壓迫脊髓。,,第60頁，共95頁。,三、,繼發(fā)性損傷病理生理,,,脊髓微循環(huán)障礙學(xué)說：,自由基與脂質(zhì)過氧化:,離子內(nèi)環(huán)境失衡：,神經(jīng)毒性學(xué)說：,,－－有研究發(fā)現(xiàn)線粒體的破壞、溶酶體的釋放、有毒自由基的產(chǎn)生與脊髓損傷后功能的喪失有關(guān)。也有人認(rèn)為傷后去甲腎上腺素的增加，暫時(shí)抑制白質(zhì)功能，引起血管痙攣，造成脊髓自行破壞和永久性的功能喪失。,,第61頁，共95頁。,四、,脊髓損傷臨床分類,脊髓震蕩：,,最輕的脊髓損傷，脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失，在組

26、織學(xué)上無病變，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分或數(shù)小時(shí)內(nèi)可以完全恢復(fù)。,脊髓損傷,又分不完全性脊髓損傷和完 全性脊髓損傷 。,,,第62頁，共95頁。,不完全性脊髓損傷:,,預(yù)后相對(duì)較好.,,前脊髓綜合癥：,受傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能喪失，但位置覺和觸覺存在。,,后脊髓綜合癥：,運(yùn)動(dòng)存在，感覺異常，行走不穩(wěn)。,中央脊髓綜合癥：,常有頸椎過伸型損傷造成；運(yùn)動(dòng)感覺上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端。,脊髓半切綜合癥：,傷側(cè)運(yùn)動(dòng)和本體感覺消失，對(duì)側(cè)痛覺和溫覺消失。,,第63頁，共95頁。,臨床以5°或6°AF釘最常用。,在發(fā)達(dá)國(guó)家………：～人次/每百萬人次；,AF釘應(yīng)用于外傷性胸腰椎前后脫位的原理是通過安裝連接鏍桿

27、和螺釘?shù)母叨炔顏磉_(dá)到間接“提吊作用”。,20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。,Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；,、CT顯示有骨片突入椎管或合并有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)治療,正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。,AF椎弓根螺釘系統(tǒng)－－－－間接復(fù)位的原理,胸12椎以上骨折伴脊髓損傷，多為全癱，預(yù)后差。,大多數(shù)國(guó)家每年新增8千～1萬人次；,典型病例：T12~L1脫位（Ⅲ°）伴截癱術(shù)前術(shù)后X光片,中央脊髓綜

28、合癥：常有頸椎過伸型損傷造成；,局部疼痛，腹脹（腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢）、腹痛；,1、甲強(qiáng)龍（MP）是當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物；,3.,完全性脊髓損傷：,預(yù)后差.,損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)完全消失，不出現(xiàn) 球海綿體反射。見于胸12椎以上的骨折，,Holdsworth等認(rèn)為完全性截癱48小時(shí)而無絲毫恢復(fù)者，其功能將永久喪失。,,,第64頁，共95頁。,脊髓斷裂：,預(yù)后差.,脊髓受壓：,移位的椎體、骨片、破碎的椎 間盤均可壓迫脊髓組織，及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。,馬尾損傷：,主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺，運(yùn)動(dòng) 及相應(yīng)器官功能障礙；預(yù)后好。,,,,第65頁，

29、共95頁。,五、,臨床表現(xiàn),,頸髄損傷：四肢癱 .,胸髄損傷：截癱. －－早期為弛緩性癱瘓，2～3周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理反射和一些淺反射。,腰髄及脊髓圓椎損傷：會(huì)陰部感覺障礙，大小便功能障礙。,馬尾綜合癥：弛緩性癱瘓。,,第66頁，共95頁。,Frankel神經(jīng)功能分級(jí),A級(jí),——完全性癱瘓,B級(jí),——僅有感覺，感覺保留程度不一，無自主運(yùn)動(dòng)。,C級(jí),——無功能的運(yùn)動(dòng)。部分肌力1～3級(jí)，肢體不能完成功能活動(dòng)。,D級(jí),——存在有用的運(yùn)動(dòng)功能。主要肌力3～5級(jí)，能行走，但殘留一定神經(jīng)功能障礙如行

30、走不穩(wěn)等。,E級(jí),——運(yùn)動(dòng)和感覺完全正常。,,第67頁，共95頁。,六、,處理原則,,盡早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復(fù)的首要問題，對(duì)椎體骨折或骨折脫位，盡早行閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位；,穩(wěn)定脊柱：對(duì)不穩(wěn)定性骨折復(fù)位和減壓后行固定術(shù)，避免再移位；,加強(qiáng)功能鍛煉；,防止發(fā)生并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。,,第68頁，共95頁。,七、脊髓損傷的藥物治療,1）激素,：,穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。,甲強(qiáng)龍,的應(yīng)用（詳見后）；,地塞米松,，20mg靜滴，應(yīng)用18天；,2）滲透性利尿劑,：,減輕脊髓水腫；,20％甘露醇,，每次25

31、0ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時(shí)一次，應(yīng)用7～10天。,3）增進(jìn),脊髓血流量的藥物：,尼莫地平,，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。,納酪酮,，10mg/kg，2小時(shí)一次。,,,第69頁，共95頁。,4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子(,NGF,):,是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長(zhǎng)因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（1000～2000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。,尤其適合不全癱患者,。,5）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（,GML,）：,體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子功能，促進(jìn)神經(jīng)再生。初步

32、實(shí)驗(yàn)研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對(duì)白質(zhì)中長(zhǎng)束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)18～30天。,,第70頁，共95頁。,脊髓損傷的激素治療,1、,甲強(qiáng)龍（MP）,是當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物；,藥理：,①M(fèi)P是一種半合成糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用是氫化可的松的5倍；②MP有更長(zhǎng)的作用時(shí)間，其血漿半衰期為2.5h，而前者為1.5h，③生物半衰期氫化可的松為8～12h，甲強(qiáng)龍為12～36h，在體內(nèi)經(jīng)過肝臟脂酶代謝成為游離類固醇，才可能通過血-腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。,,第71頁，共95頁。,2、,神經(jīng)保護(hù)作

33、用及機(jī)制：,①抑制脂質(zhì)水解；抑制脂質(zhì)過氧化；,②維持神經(jīng)組織血供，防止損傷擴(kuò)散到鄰近細(xì)胞；,③維持需氧的能量代謝；,④降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫；,⑤抑制細(xì)胞內(nèi)Ca離子的積蓄；,⑥減少神經(jīng)絲退化；,⑦增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞。,,第72頁，共95頁。,3、,甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時(shí)限,應(yīng)明白：,脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。,時(shí)限：,實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)MP在傷后8h以內(nèi)應(yīng)用，超過8h應(yīng)用無效。,具體方法：,首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸

34、入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。,,第73頁，共95頁。,4、,甲強(qiáng)龍的臨床應(yīng)用效果,1990年美國(guó)進(jìn)行第二次國(guó)家急性脊髓損傷研究（NASCIS2），共計(jì)487例，發(fā)布10個(gè)醫(yī)療中心，其中MP組162例，納酪酮組154例，安慰劑組171例，6個(gè)月后檢查脊髓功能恢復(fù)情況為：在MP組全癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)個(gè)指數(shù)，納酪酮組，安慰劑組，在不全癱組分別為，和，MP組與其他兩組差異顯著。,1997年為了研究觀察更早治療的效果，NASCIS發(fā)表了第三期研究結(jié)果，治療分三組：分為24h組、48h組、48hTM組；3h以內(nèi)接受治療者用藥24h，3

35、～8h用藥48h，結(jié)果顯示48hMP效果最好；,因此建議,初次用藥相同，3h以內(nèi)接受治療者用藥23h，3～8h間治療者連續(xù)用藥47h。,,第74頁，共95頁。,5、,甲強(qiáng)龍與手術(shù)減壓,MP雖然能保護(hù)細(xì)胞膜，抑制脂質(zhì)過氧化等，但是對(duì)脊髓水腫的作用較差；,孫天勝，胥少丁對(duì)頸椎無骨折脫位脊髓損傷作了研究，結(jié)果顯示應(yīng)用MP加早期減壓手術(shù)，效果最好。,必要的脊髓硬膜切開脊髓減壓術(shù)。,,第75頁，共95頁。,6、,甲強(qiáng)龍的臨床并發(fā)癥,大劑量應(yīng)用MP并沒有明顯增加泌尿系感染及其它感染和敗血癥、肺不張、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)病率。,加拿大Wang1998觀察59例使用MP的SCI患者股骨頭壞死發(fā)病率＜5％,,

36、第76頁，共95頁。,八、其它治療,低溫治療,：,低溫可降低氧耗和組織代謝，同時(shí)可減輕水腫和炎癥反應(yīng)。,局部低溫,治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87％左右；但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后1～4小時(shí)實(shí)施冷療，54％獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應(yīng)癥是嚴(yán)重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4,°,C生理鹽水灌注6小時(shí)或更久。,高壓氧治療：,2個(gè)大氣壓，2小時(shí)/每日2次，傷后用三天。,,第77頁，共95頁。,九、,脊柱脊髓損傷治療進(jìn)展,手術(shù)時(shí)間 : 6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間。,內(nèi)固定器材的改進(jìn)：能達(dá)到最佳復(fù)

37、位，有效解除脊髓神經(jīng)壓迫，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造外部條件。,干細(xì)胞移植：未來有希望的方向。,,第78頁，共95頁。,頸5椎粉碎性骨折X光平片及磁共振片,圖片1－術(shù)前,垂直壓縮型,,第79頁，共95頁。,術(shù)后X光平片,,第80頁，共95頁。,腰2椎粉碎性骨折術(shù)前術(shù)后X光片,,第81頁，共95頁。,胸10～11椎骨折伴全癱,,第82頁，共95頁。,采用后路椎管減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù),,第83頁，共95頁。,腰1椎陳舊性壓縮性骨折－圖片1,,第84頁，共95頁。,術(shù)前CT片及術(shù)后平片,－圖片2,,第85頁，共95頁。,外院復(fù)位失敗病例術(shù)前圖片1,,第86頁，共95頁。,外院復(fù)位失敗病例圖片2,,第87頁，共9

38、5頁。,重新手術(shù)后X光平片 圖片3,,第88頁，共95頁。,胸10～11椎陳舊性壓縮性骨折－導(dǎo)致嚴(yán)重后凸畸形,,第89頁，共95頁。,,采用前路松解、矯形、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù),術(shù)后X光片,術(shù)后一年半,,第90頁，共95頁。,十、,預(yù) 后,不全癱病例：及時(shí)手術(shù)，解除壓迫，預(yù) 后相對(duì)好。,全癱病例：預(yù)后差。,腰2椎以下脊柱骨折伴神經(jīng)損傷：預(yù)后好。胸12椎以上骨折伴脊髓損傷，多為全癱，預(yù)后差。,,第91頁，共95頁。,SCI修復(fù)的基本原則,－－癱瘓患者的希望,沒有絕對(duì)的“完全性”SCI：①嚴(yán)重而完全橫貫的SCI非常少見；②只需要不到10％的軸突就可以達(dá)到顯著的功能恢復(fù)。,應(yīng)盡可能促進(jìn)SCI的恢復(fù)并促進(jìn)最大程度的恢復(fù)：①慢性SCI在許多年以后脊髓功能仍能持續(xù)恢復(fù)；②在一些患者中可以自發(fā)的神經(jīng)再生。,促進(jìn)幸存的軸突的髓鞘再生：藥物和神經(jīng)細(xì)胞移植；,康復(fù)治療非常重要：,,第92頁，共95頁。,,第93頁，共95頁。,,The end,,,第94頁，共95頁。,,謝,,謝,,！,,第95頁，共95頁。,