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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,山東省千佛山醫(yī)院,護理部,張淑香,人工氣道管理,2024/12/11,2,氣道的凈化,“,動員”分泌物,松解分泌物并將之移動到上氣道,“清除”分泌物,把移動到上氣道的分泌物清除出肺部,輔助咳嗽技術(shù)和吸引技術(shù),2024/12/11,3,分泌物“動員”技術(shù),包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸引、縮唇腹式呼吸練習(xí)等方法,.,叩拍法,(percussion),原理：一般認為叩拍力可通過胸壁傳到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解，然

2、后隨病人咳嗽排出體外或吸出。,患者側(cè)臥,護士手呈空心掌,從肺底由外向內(nèi)、由下向上拍背,左右側(cè)臥位各,1,次,肋緣下雙手交替扣擊操作,每側(cè),5-10,分鐘左右,頻率,1-2,次每秒,2-3,次,/,日,.,2024/12/11,4,手動輔助咳嗽,2024/12/11,5,機械性吸,-,呼氣技術(shù),(MI-E),模仿咳嗽，向氣道內(nèi)正壓送氣（吸氣）后，,使患者肺部充分膨脹,快速切換至負壓（呼氣），,產(chǎn)生替代正?？人缘姆辶魉?能連接面罩、氣管插管,/,氣切套管,Cough Assist,2024/12/11,6,清除分泌物,-,氣道吸引技術(shù),吸痰前評估：,定時聽診,按需吸痰,安全吸痰，,吸痰前后給純氧,

3、密閉吸痰：不要斷開呼吸機,無菌吸痰：,“,待氣管如血管”,淺度吸引代替深度吸引,吸引時間小于,15s,吸痰管內(nèi)徑少于氣管套管內(nèi)徑,1/2,2024/12/11,7,吸痰時機,患者咳嗽或有呼吸窘迫時,容控氣道高壓報警，壓控潮氣量低報警,氧分壓或氧飽和度突然降低時,清醒病人自訴有痰時,肺部聽診有痰鳴音,胸肺物理治療翻身扣背后,霧化吸入后,清除分泌物,-,氣道吸引技術(shù),AARC 2010,氣道吸引指南最新推薦,10,項操作標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物時,按需吸引，而不是按時吸引,。,(1C),吸引過程影響氧合狀況時，建議,預(yù)給氧,。,(2B),建議機械通氣患者,避免斷開呼吸機連接進行吸引操作,。,(2B)

4、,建議,淺度吸引代替深度吸引,，尤其在給嬰幼兒患者做吸引操作時。,(2B),建議吸引操作前,不要進行氣道內(nèi)滴注生理鹽水,。,(2C),建議在高吸氧濃度或高,PEEP,，,有肺泡萎陷風(fēng)險的成人或,嬰兒患者采用密閉吸引方式。,(2C),嬰兒采用,密閉式吸引,。,(2B),急性肺損傷患者如果氣道吸引導(dǎo)致肺萎陷，建議,避免斷開呼吸機,，,使,用肺復(fù)張手法。（,2B),兒童和成人患者,使用,小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑,50%,的吸引管，而,嬰兒,患者,應(yīng)使用,小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑,70%,的吸引管。,(2C),建議氣道內(nèi),吸引時間小于,15s,。,(2C),開放式吸引,-,無菌操作,2024/12/11,10,呼

5、吸機,人工氣道,負壓吸引,吸引開關(guān),鹽水沖洗,封閉式吸引技術(shù),2024/12/11,11,密閉吸引技術(shù)，尤其適用于,ARDS,應(yīng)用髙,PEEP,病人嚴(yán)重感染患者,SARS,甲流,24,72,小時更換,保護病人，保護環(huán)境，,避免斷開呼吸機,氣囊作用,氣囊分類,防止漏氣,高容低壓,低容高壓,減少吸入,人工氣道氣囊管理,高容低壓氣囊不需間斷放氣，但應(yīng)常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，,q6,8h,。,（,2006,中華醫(yī)學(xué)會重癥分會指南，,C,級推薦）,BMJ 1984;288:965-968,Am J Respir Crit Care Med 1996,154:111-115.,Am J Respir Cri

6、t Care Med 2005,171:388-416,氣囊管理,壓力,20cmH2O,是,發(fā)生,VAP,的獨立危險因素,壓力,33cmH2O,引起支氣管粘膜缺血甚至壞死,氣管插管后即刻監(jiān)測氣囊壓力,建議：,25cmH2O,氣囊壓,30,床頭抬高,你做到了嗎？,2024/12/11,防止胃內(nèi)容物的返流,鼻飼時，頭部應(yīng)抬高,3045,。,鼻空腸喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)容物的反流,PEG,和,PEJ,（內(nèi)鏡下胃造瘺下空腸喂養(yǎng)）,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,集束干預(yù)策略,預(yù)防,VAP,VAP Bundle,68%,2024/12/11,24,概 念,機械通氣,48,小時以后,出現(xiàn)的肺炎稱為呼吸機相關(guān)肺炎,(Vent

7、ilator associated pneumonia,VAP),是院內(nèi)獲得性肺炎,HAP,的重要組成部分，包括：,上機前沒有肺炎；,上機前有肺炎，上機后肺炎加重，或痰培養(yǎng)中出新的致病菌。,VAP,分類,早發(fā)性,VAP,建立人工氣道（機械通氣）后,5,天內(nèi)發(fā)生的肺炎,晚發(fā)性,VAP,建立人工氣道（機械通氣）,5,天后發(fā)生的肺炎,VAP bundle,（集束化管理方案）,IHI,方案,1.,抬高床頭,2.,每天喚醒,計劃和,評估是否脫機拔管,3.,預(yù)防消化道潰瘍,4.,預(yù)防深靜脈血栓,5.,口腔護理,北美加拿大方案,（,2004,）,1.,抬高床頭,30,40,2.,每天喚醒,計劃和,評估是否脫

8、機拔管,3.,選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）,氣管插管或者留置胃管,4.,選用可沖洗套管以利于,持續(xù),聲門下吸引,5.,口腔護理,歐洲方案,1.,半坐臥位（抬高床,頭,30,45,）,2.,口腔以洗必泰護理,3.,聲門下吸引,4.,每日喚醒,5.,脫機拔管評估,6.,管道護理,床頭抬高,30,口咽部護理,2,次,/d,（洗必泰）,選用可沖洗套管以利于持續(xù)聲門下吸引,每日喚醒及評估脫機、拔管,手衛(wèi)生,:,依從性,95%,，正確率,100%,每周更換呼吸機管路，污染隨時更換,7.,及時傾倒管路冷凝水,8.,選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）氣管插管,9.,早期,EN,，鼻腸管,EN,10.,避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,11.,環(huán)境管理,VAP bundle,（集束化管理方案）,Wash Hands,Prevent Spread of Microorganisms,手部有明顯污漬，應(yīng)洗手，否則可采用手消。接觸患者前后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進行有創(chuàng)操作前。,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。,洗手依從性 ：,95%,謝謝！,