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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,人工氣道的建立及管理,長清區(qū)人民醫(yī)院ICU,,喬敏,人工氣道的概念,人工氣道是將導管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。,,目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。,,氣管插管有可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。,建立人工氣道的目的,改善通氣、糾正缺氧,,,解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物,,,氣管插管的適應癥,,1、嚴重的低氧血癥或者是高碳酸血癥,,2、氣道分泌物過多,,3、,上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道漏,,插管前的準備,物品的準備：簡易人工呼吸器 負壓吸引器

2、,,,病人的準備：病情允許應于插管前4小時停止進食，取出假牙，男性患者應剃胡須。緊急狀態(tài)下進行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護理。,插管的途徑,經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途經(jīng),,經(jīng)口,,易操作,,易移位,,,<72,小時,,難護理（口腔）,氣管插管的深度及,導管內(nèi)徑選擇,口插管：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm),,男性：,22-24；內(nèi)徑7.5-8.5,,女性：,21-23；內(nèi)徑7.0-8.0,,,兒童：,＞1歲(年齡/2)+13，內(nèi)徑（年齡/4)+4mm,,,＜ 1歲1/2體重 + 8(9)內(nèi)徑為4mm,,,插管的途徑,經(jīng)鼻,,易耐受、固定、便于口腔護理,,操作不易,,鼻出血,,鼻竇炎,氣管插

3、管的深度及,導管內(nèi)徑選擇,鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm),,男性：,23～26,,女性：,22～24,,兒童：,＞1歲(年齡/2) + 15,,,＜ 1歲1/2體重+ 8(9),建立人工氣道的方法,(3),氣管切開,,適應癥,,無法進行氣管插管,,需長時間機械通氣,,需長時間保留人工氣道,,不能首選氣管切開,建立人工氣道的方法,(3),氣管切開,,優(yōu)點：,,死腔小,,阻力低,,吸痰容易,,患者易耐受 進食？,,氣管插管及氣管套管的種類,型號大小的選擇,,成人：7.5號（插管）,,8~8.5號（切開）,,口徑過?。鹤枇Υ?、引流難、漏氣,,口徑過大：組織損傷,,套管過短：脫位,,,氣管

4、插管及氣管套管的種類,高壓氣囊,,,,,低壓氣囊,,（理想的氣囊壓力,20~30mmHg,）,,,,,人工氣道的建立后的監(jiān)測,基本監(jiān)測,：,,,生命體征 胸部物理檢查,,呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難 缺氧的表現(xiàn),,床旁儀器監(jiān)測：,,ECG SaO2 EtCO2 …,,實驗室檢查：,,X－ray …,人工氣道管理的目標,保持氣道通暢，防止梗阻，避免誤吸,,防止人工氣道對人體的損傷,,減少導管相關性肺炎的發(fā)生,插管病人的護理,①每班記錄插管深度、固定情況，型號、留置時間。,,②做好口腔護理，每天更換牙墊。,,③聽診呼吸音是否對稱，以確認管道位置正確。,,④做好氣囊護理。,,⑤重

5、視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應符合無菌技術要求。,,⑥病情許可，插管期間患者應取斜坡臥位，加強翻身叩背，保持氣道通暢。,,⑦插管后語言交流障礙，及時做好解釋工作。,,⑧適當約束病人以防拔管，煩躁不安的病人用鎮(zhèn)靜劑。,,⑨床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機故障，以手控皮囊替代通氣。,,人工氣道的并發(fā)癥,插管期間的并發(fā)癥,,時間過長>3,min,,,缺氧、抽搐、心跳停止,,2.,插入食道,,3.,插入右主支氣管,,4.,鼻出血,,5.,自行拔管,,,,人工氣道的并發(fā)癥與處理,口腔感染,,切口出血、感染,,氣道粘膜的損傷,,氣管狹窄,,氣道出血,,鼻竇炎,,肺炎,聲嘶、聲帶水腫,,縱膈氣腫,,

6、皮下氣腫,,氣管食管瘺,,脫位,,氣道阻塞,,漏氣,人工氣道梗阻原因,：,,氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳 外部受壓痰痂形成,導管梗阻,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻,① 對于不明原因的人機對抗、撤機困難、 血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻,,,,② 壓力時間、流速時間波形的特征性改變,,,③ 吸痰管進入不暢,,,④ 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,,,人工氣道的并發(fā)癥與處理,氣囊壓力,（20~30mmHg）,,,合適的插管深度,,（隆突上3~5cm）,,,氣道內(nèi)分泌物的吸引,吸痰管直徑,,長度（切開 30cm 、 插管45cm）,

7、,無菌,,時間<15s,,氧儲備,,吸引不當?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷,,,缺氧,,,肺不張,人工氣道的濕化,為什么要濕化？,,適當?shù)囊后w入量,,方法：,,加熱濕化,,霧化加濕,,氣道內(nèi)直接注入,導管,相關性肺炎發(fā)生基礎,細菌通過血液途徑到達肺導致肺炎發(fā)生,,細菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進入，導致肺炎發(fā)生,,細菌由氣管插管的氣囊上方進入下呼吸道，導致肺炎發(fā)生（主要途徑）,,,氣囊壓力,,20cmH2O-30cmH2O,,導管,相關性肺炎預防措施,口腔清潔,,經(jīng)口插管（胃管）,,減少氣囊上方分泌物和,,減少制酸劑使用,,細菌負荷,,半臥位（45,度）,,聲門下吸引,,,氣囊壓力>2

8、0cmH,2,O,,氣囊管理，減少吸入,,,,聲門下引流,氣囊管理,1、20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O,,2、壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死,,3、壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染,,4、現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓,,5、氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值,,氣囊管理,6、口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍,,7、氣囊充氣方法,,1）機械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣,,2）用手指感覺充氣囊的充盈度,,3）氣囊內(nèi)注入氣

9、體的容量,,4）最小漏氣技術、最小閉合容積,,5） 應用氣囊測壓表,最小閉合容量技術，即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。,,最小漏氣技術，即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，有吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。,,氣囊測壓表,人工氣道對機體的直接損傷原因,①氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置,,,②氣管導管末端對氣道的損傷,,,③氣管導管壓力對呼吸道的損傷,防止人工氣道對機體損傷的對策,①選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導管,,充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等,,②安全的氣囊壓力,,③氣管導管位置的固定，特別在病人體位變動時,,

10、④使用順應性更佳的氣管導管,濕化,加熱濕化,,蒸餾水,,溫度：31~32,0,C,,效果好,,,復雜,,積水,,繼發(fā)肺部感染,,濕化,霧化加濕,,可加藥,,無加溫作用,,不如加熱濕化,,及時吸出氣道分泌物,濕化,氣道內(nèi)直接注入,,每次不超過3ml,,多次反復,,吸氣時注入,濕化,如何判斷氣道濕化符合要求？,,分泌物,,聽診,,人工氣道,,濕化的副作用,,,1.,,過度,,(增加心臟負擔、氣道痙攣、肺泡 萎陷）,,2.,溫度,,<30,0,C,,>40,0,C,,3.,干燥分泌物濕化后膨脹,,,,,,吸入氣溫度＜20℃可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者引起氣道應激性反應誘發(fā)哮喘，在低

11、溫高霧量時尤其要注意；但吸入氣溫度＞40℃可造成支氣管粘膜纖毛運動減弱或消失，而且有灼傷局部粘膜的可能。所以，進行持續(xù)加溫霧化治療時，在霧化環(huán)路的近病人氣道端置一氣道溫度計監(jiān)測氣道溫度，保持吸入氣溫度在（33±2）℃比較安全。,,人工氣道的更換和拔除,1）口插管一般放置,72,小時,，,7,2,小時,還不能脫機者改為氣管切開。,,,2）氣管套管第一次要10-14天后更換，以后每2周左右 時間更換。,,,3）符合脫機指針者及時給予脫機，以防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。,,,非計劃拔管,的原因,原因:,,病患表達/,溝通困難,,紙膠布固定性不佳,,護理人員身體約束認知不足,,管道固定技術不熟練,,缺乏一套預防“非計劃性拔管”護理標準,,小結,人工氣道建立方法,,人工氣道的管理,,定位,,吸引,,并發(fā)癥及如何避免,,濕化,附：,口咽通氣管的應用,目的：,,防止舌根后墜阻塞呼吸道，預防病人咬傷舌頭。長度以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9CM，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉180度。,,附：口咽管、鼻咽管,附：口咽管置入,附：鼻咽管置入,ICU你我同行,I SEE YOU,