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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,重癥醫(yī)學科,患者安全管理,為了確保危重患者監(jiān)測治療的醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高重癥醫(yī)學科危重患者的救治成功率，根據(jù)重病醫(yī)學科近年來具體實踐，匯報患者安全管理的體會。,一、管理制度,重癥醫(yī)學科應當加強質(zhì)量控制和管理，在人力資源、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量安全、診療技術(shù)規(guī)范、感染控制等方面制定相應的管理制度，并指定專（兼）職人員負責，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。,應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。,由于,ICU,運轉(zhuǎn)和管理的特殊性，應在醫(yī)院一般管理制度的基礎(chǔ)上，制

2、定,ICU,的管理制度，包括：,ICU,基本制度、,ICU,各級醫(yī)護人員的職責、醫(yī)護人員培訓和上崗準人制度、,ICU,重癥患者搶救流程、病情溝通制度、,ICU,搶救設(shè)備及物品管理規(guī)范、特殊藥品管理規(guī)范、,ICU,不良醫(yī)療事件防范和報告規(guī)范、,ICU,院內(nèi)感染控制規(guī)范、,ICU,常規(guī)操作的分級診療操作規(guī)范和流程等,。,重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師負責管理，患者的相關(guān)?？魄闆r應該由重癥醫(yī)學料的醫(yī)師與相關(guān)專科醫(yī)師共同協(xié)商處理。,醫(yī)院應該加強對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質(zhì)量管理和評價，醫(yī)療、護理等管理部門應履行日常監(jiān)管職能。,各種管理制度解讀詳見附件：,重癥醫(yī)學科管理制度解讀,二、重癥醫(yī)學科的組織建制,（

3、一）管理模式,重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，是全院危重患者集中救治的臨床基地，以綜合性救治為重點，獨立設(shè)置，統(tǒng)一管理，收治全院危重患者。一定規(guī)模的重癥醫(yī)學科可設(shè)置相對的?？茀^(qū)域，專科醫(yī)生可以針對相應的?？魄闆r參與患者的診治，并由重癥醫(yī)學科醫(yī)生綜合患者全面及其他器官狀況確定最終診治方案。,1,人員配置數(shù)量重癥醫(yī)學科?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比應為,0,.8:1,以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為,3:1,以上。,2,人員準入標準,(1),醫(yī)師：重癥醫(yī)學科醫(yī)師應直接畢業(yè)于重癥醫(yī)學專業(yè)或經(jīng)過三年規(guī)范化的相關(guān)學科輪轉(zhuǎn)培訓。三級醫(yī)院（包括三級醫(yī)院）以下醫(yī)院醫(yī)師應在三級甲等醫(yī)院進修學習六個月以上。經(jīng)過嚴格

4、的專業(yè)資質(zhì)理論和技術(shù)培訓并考核合格。,(2),護士：必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)資質(zhì)理論和技術(shù)培訓并考核合格。,3,人員專業(yè)技能要求,(1),醫(yī)師：必須具備重癥醫(yī)學相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學知識、臨床藥理和倫理學概念。,掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的監(jiān)測方法及技術(shù)：,血流動力學監(jiān)測；,氧代謝監(jiān)測；,呼吸力學監(jiān)測；,血氣、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測，血糖監(jiān)測；,膀胱測壓技術(shù)；,腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測（顱內(nèi)壓、腑電雙頻指數(shù),BIS,監(jiān)測）。,掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的支持技能,：,心肺腦復蘇；,氣道管理及人工氣道建立；,深靜脈血栓防治技術(shù)；,機械通氣；,纖維支氣管

5、鏡技術(shù)；,深靜脈及動脈置管技術(shù)；,液體復蘇技術(shù)；,電復律與心臟除顫術(shù)；,胸穿、腰穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；,腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持技術(shù)；鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛技術(shù)。,掌握疾病危重程度的評估方法：,急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng),、,(APACHE,),；,簡明急性生理功能評分,(SAPSII),；,序貫器官衰竭估計,(SOFA),評分；,多系統(tǒng)功能不全評分方法,(MODS,評分,),；,損傷程度評分,(ISS),；,格拉斯哥昏迷評分,(GCS),；,臨床肺部感染評分,(CPIS),；,肝硬化,Child-pugh,分級；,Ramsay,評分；,Riker,鎮(zhèn)靜和躁動評分,(SAS),。,(2),護士

6、：掌握重癥醫(yī)學護理專業(yè)技術(shù)：,監(jiān)護儀的使用；,氣道管理和呼吸機應用管理技術(shù)；,氧氣療法；,血液凈化應用管理技術(shù)；,心肺腦復蘇術(shù)；,營養(yǎng)支持技術(shù)；,胸部物理治療技術(shù)；,輸液泵、注射泵及營養(yǎng)泵的使用及管理；,升降溫毯的使用；,各類動靜脈導管及引流管的護理等。,(,二,),收治范圍,重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學科收治對象主要包括以下,3,類：,(1),急性、可逆性危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過嚴密監(jiān)測和治療短期內(nèi)可能得到康復的患者。若沒有,ICU,的加強醫(yī)療，這類患者的病死率很高；反之，生存

7、率明顯提高。例如：由于藥物過量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重創(chuàng)傷或嚴重燒傷等。,(2),可能發(fā)生病情變化的高?；颊?。這類患者收住,ICU,并非因為病情危重，主要為了防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥或病情變化，或一旦出現(xiàn)病情變化，能夠得到及時處理。例如：深靜脈血栓、腦梗死溶栓后或大手術(shù)后等。,(3),慢性疾病急性加重且危及生命的患者。經(jīng),ICU,積極治療，可能使病情好轉(zhuǎn)并恢復到疾病加重前狀態(tài)。例如：,COPD,合并感染性休克和呼吸衰竭患者。,慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病患者不能從加強醫(yī)療中獲利的，一般不是重癥醫(yī)學科的收治對象。,（三）收治標準參考,(1),一級：病情危重、不穩(wěn)定，只

8、有重癥醫(yī)學科才能提供足夠的加強治療及監(jiān)護。這些治療包括呼吸機吏持、持續(xù)的血管活性藥物輸注、持續(xù)腎臟替代等等，如術(shù)后或急性呼吸衰竭需要機械通氣支持、休克或血流動力學不穩(wěn)定需要侵入性監(jiān)測和（或）血管活性藥物支持。,(2),二級：需要加強監(jiān)測并立即進行干預，如慢性疾病狀態(tài)發(fā)展成急性內(nèi)科或外科重癥。,(3),三級：病情危重不穩(wěn)定，但由于基礎(chǔ)疾病本身或急性病變的特點，康復的可能性不大?；颊呖赡苄枰獜娀委熞跃徑饧毙圆∏榧又?，但治療積極程度常受限制，如患者本人或家屬拒絕最終的氣管插管或心肺復蘇。這類患者常包括合并感染、心包填塞或氣道阻塞等轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者。,(4),四級：通常不適合收入重癥醫(yī)學科。收治

9、這類患者需要根據(jù)個別情況并經(jīng)重癥醫(yī)學科主任同意。包括如下兩類：,低危：重癥醫(yī)學科的加強治療對患者沒有太大的意義（病情過輕，無需監(jiān)護）。如一般性的外周血管手術(shù)、血流動力學穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。,不可逆性疾病終末期、死亡不可避免（病情過重，加強治療無意義），如嚴重的不可逆性腦損壞、不可逆的多器官功能衰竭、轉(zhuǎn)移性腫瘤對化療放療無效（除非患者接收特別的方案治療）等，病人拒絕加強治療和（或）監(jiān)護，僅接收安慰治療、腦死亡的非器官供給者、持續(xù)植物狀態(tài)等。,（四）轉(zhuǎn)出標準,病人轉(zhuǎn)至,ICU,，需反復評估以決定是否需要繼續(xù)在,ICU,治療，當出現(xiàn)以下情形時需考慮轉(zhuǎn)出,ICU,

10、。,1,患者生命體征穩(wěn)定，不再需要,ICU,監(jiān)測與加強護理。,2,患者病情明顯惡化，不準備繼續(xù)進行積極的干預，宜轉(zhuǎn)至低一級的護理病房。,（五）轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程,1,轉(zhuǎn)入流程,患者的轉(zhuǎn)入需經(jīng)重癥醫(yī)學科主治醫(yī)師以上的醫(yī)生會診評估后決定是否收治。,收治前需向經(jīng)治科室詳細了解病史、病情變化以及既往治療方案，向患者和家屬告知病情、重癥醫(yī)學科的相關(guān)制度，并評估轉(zhuǎn)運風險。確定收治后，由會診醫(yī)師聯(lián)系重癥醫(yī)學科準備床位及監(jiān)測設(shè)備，并與經(jīng)治科室協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)科途中的護送工作，確保轉(zhuǎn)運安全。有基礎(chǔ)疾病或擬行復雜手術(shù)的患者術(shù)前應通知重癥醫(yī)學科提前預留床位；術(shù)中發(fā)生意外情況需緊急人住重癥醫(yī)學科的患者需電話聯(lián)系并交待重要病情后方

11、能轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科后，護送人員需確認患者生命體征，并向重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員床邊交接后方可離開。,2,轉(zhuǎn)出流程,患者的轉(zhuǎn)出應由重癥醫(yī)學科主管醫(yī)生及科主任決定，決定轉(zhuǎn)出時，應通知相關(guān)科室醫(yī)師、護士做好準備，并告知患者家屬。轉(zhuǎn)出時必須向?qū)？撇》酷t(yī)師詳細介紹患者診斷、救治過程、目前治療和用藥情況，需特別注意觀察和處理的問題，并將上述內(nèi)容寫入轉(zhuǎn)科記錄中。,三、重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與控制,（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理,醫(yī)院應根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定制定重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理的相關(guān)規(guī)定和考核要求，明確重癥患者收治范圍、流程和轉(zhuǎn)出流程，保證重癥病人能及時轉(zhuǎn)入,ICU,得到救治，而且病情穩(wěn)定者能及時轉(zhuǎn)出，使,ICU,最大限度地發(fā)揮作

12、用；,ICU,應嚴格掌握收治、轉(zhuǎn)出指征，避免醫(yī)療資源浪費。,必須及時、準確的落實科室一級質(zhì)控（,108,項），跟蹤相關(guān)職能部門監(jiān)管，確保監(jiān)管措施執(zhí)行。,科室應全面落實我院制定的,15,項醫(yī)療核心制度，還有重癥醫(yī)學科抗菌藥合理使用制度。,15,項醫(yī)療核心制度如下：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術(shù)準入制度、病歷管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、護理分級制度。,科室成立以科主任為組長、其他相關(guān)人員為組員的質(zhì)量管理與控制小組，,建立不良事件主動上報制度，不良事件發(fā)生后

13、，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施，盡量減輕事故對患者的損害，然后按照不良事件處理按流程上報。,定期分析醫(yī)療質(zhì)量情況（包括診斷的及時性與準確性，治療的規(guī)范和有效性，治療的安全性與不良事件，核心制度的執(zhí)行情況），并提出整改意見，落實整改措施，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進（,PDCA,）。,強化重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員的理論和技能培訓，建立醫(yī)務人員培訓計劃及檔案。有針對危重病醫(yī)學專業(yè)的“三基三嚴”訓練計劃、實施、考核和獎懲制度及措施，并認真落實。,實行高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定期進行質(zhì)量評價。新開展技術(shù)應在事前充分論證和準備，并按規(guī)定申報，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)科室同意后方可實施。,（二）、醫(yī)院感染管理,成立醫(yī)院感

14、染管理小組，由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，負責,ICU,醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落實。,1,制定醫(yī)院感染管理制度內(nèi)容應包括：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測和感染病例報告以及抗菌藥物管理制度。,2,制定重點管理項目如呼吸機相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導管相關(guān)感染和尿管相關(guān)尿路感染預防的操作流程。,（一）呼吸機相關(guān)肺炎,1,如無禁忌證，應將床頭抬高,30,45,度，以減少胃液反流和誤吸。,2,吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。,3,建議使用可吸引的氣管導管。,4,呼吸機螺紋管每周更換,1,次，有明顯分泌物污

15、染時則應及時更換；螺紋管冷凝水應及時作為污水清除，不可使冷凝水流向患者氣道。,5,盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括,H,2,受體阻滯劑和止酸劑。,6,鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸道功能恢復。,（二）血管內(nèi)導管相關(guān)感染,(1),深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單。,(,2,),選擇合適的穿刺點。滿足臨床床需要的前提下，盡量選擇導管接頭、管腔最少的中心靜脈導管。,(,3,),定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為每,2,天一次，至少每,7,天更換一次透明敷料，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。,(,4,),保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應

16、立即更換。,(,5,),懷疑導管相關(guān)性感染時，應考慮拔除導管，但無需為預防感染而定期更換導管。,（三）導尿管相關(guān)尿路感染,(,1,),根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選,16F,，女性選,14F,。,(2,),規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。,(,3,),插管過程嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。,(,4,),導尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導尿管。,疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。,(,5,),不應常規(guī)采用膀胱沖洗預防泌尿道感染。,(,6,),尿路感染使用抗菌藥物前，應送尿培養(yǎng)，,病情允許時盡早拔除導尿管。,(7),長期留置導尿病人，導尿管更換每,2,周一次，集尿袋更換每,2,周一次，更換時注意無菌操作。,(8),長期留置導管病人，建議每周檢測尿常規(guī)一次,。,3,病人的安置與管理要求,(1),應將感染與非感染病人分開安置。,(2),對于疑似有傳播性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染源，如開放性肺結(jié)核，應隔離于負壓病房。,(3),對于,MRSA,、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有