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2、樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣

3、式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2020/9/14,,?#?,三棱鏡在眼科的應(yīng)用,,,1,,,三棱鏡在斜視中應(yīng)用廣泛，除了具有診斷作用確定斜視角外，也具有治療作用，如術(shù)前和術(shù)后做為手術(shù)輔助療法和手術(shù)定量指標(biāo)。,,2,,一、三棱鏡的原理,三棱鏡為楔形，有彼此不平行的兩個(gè)面，兩面相交處為尖，對(duì)側(cè)厚部為底。由于光具有粒子和波的特性，光線通過三棱鏡時(shí)向底部屈折。當(dāng)光穿過三棱鏡時(shí)，光在底部走行距離比在尖部的長(zhǎng)，而光作為粒子穿過三棱鏡比穿過空氣要慢，所以穿過底部的光比穿過尖部的光所用時(shí)間長(zhǎng)，因而使光線通過三棱鏡時(shí)向底部屈折。,3,,,,底

4、 尖,,,,,,,,,光通過三棱鏡向底部屈折,4,,三棱鏡屈折光線的強(qiáng)度用三棱鏡屈光度表示。一個(gè)三棱鏡屈光度（,prism diopter,）是行經(jīng)一米的光線移位,1,厘米，約為二分之一度，簡(jiǎn)寫標(biāo)記為,?,。三棱鏡可由玻璃和塑料制成。,5,,同理，當(dāng)一眼前放置三棱鏡時(shí),,,它將使物像移動(dòng)并離開黃斑,,,視網(wǎng)膜的物像向三棱鏡底部移動(dòng)，被感知的物像向尖部移動(dòng)。,6,,,,,,,三棱鏡對(duì)物像的屈折,7,,,二、三棱鏡的診斷作用,,1,、三棱鏡中和斜視，測(cè)量偏斜角。,,三棱鏡改變了外界物體的方向，使所成的視網(wǎng)膜的物像落在黃斑部。三棱鏡中和斜視的規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致，底與偏斜方向相

5、反。,,8,,（,1,）,Krimsky,試驗(yàn),改良的,Hirschberg,（角膜映光法）試驗(yàn)。將三棱鏡置于一眼前中和斜視，三棱鏡的底部與斜視的方向相反。讓患者注視手電筒旁的調(diào)節(jié)目標(biāo)，用手電筒照射兩眼，觀察角膜映光，增加或減少三棱鏡至兩側(cè)角膜映光位于瞳孔的中央。三棱鏡可放在任一眼前，但當(dāng)測(cè)量第一斜視角和第二斜視角時(shí)，三棱鏡不能任意放置。,9,,10,,當(dāng)一眼注視力差、盲或重度弱視，三棱鏡放置在注視眼前測(cè)量斜視角，也稱作,改良的,Krimsky,試驗(yàn)。在臨床工作中，需作,Krimsky,試驗(yàn)的患者許多為不合作的兒童，讓他們注視調(diào)節(jié)目標(biāo)常有困難，可讓這些患兒注視手電筒的燈光。,,11,,12,,

6、（,2,）三棱鏡與遮蓋試驗(yàn),,三棱鏡與遮蓋試驗(yàn)一起應(yīng)用可以準(zhǔn)確測(cè)量斜視角，用于手術(shù)前斜視定量和手術(shù)結(jié)果觀察。,①,三棱鏡,-,交替遮蓋試驗(yàn)是將三棱鏡放在一眼前，用交替遮蓋試驗(yàn)觀察眼球移動(dòng)，增加或減少三棱鏡至眼球無移動(dòng)。注意此方法測(cè)量斜視角為顯斜和隱斜之和。,13,,,Prism alternate cover test,14,,②,同時(shí)三棱鏡,-,遮蓋試驗(yàn)不破壞融合，測(cè)量斜視角為顯斜。用遮擋板遮蓋注視眼的同時(shí)，非注視眼前放置三棱鏡（底與斜視的方向相反），中和顯斜，至非注視眼無移動(dòng)。同時(shí)三棱鏡,-,遮蓋試驗(yàn)可用于單眼注視綜合征患者和小角度斜視的患者,。,15,,16,,（,3,）三棱鏡放置的位置

7、,,用三棱鏡測(cè)量斜視時(shí)，三棱鏡使物象移位，使任一眼注視視標(biāo)時(shí)不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。三棱鏡產(chǎn)生的偏斜或者說中和的偏斜依賴于放在眼前的三棱鏡的位置。,①,Prentice,位（,Prentice Position,）,：偏斜眼的視軸于三棱鏡的后表面垂直。這是用玻璃三棱鏡的恰當(dāng)位置。,17,,②,最小偏斜位（,Minimum Deviation Position,）,：在三棱鏡內(nèi)的視軸與三棱鏡尖角的平分線垂直。塑料三棱鏡在此位標(biāo)定。,③額平面位（,Frontal Plane Position,）,：三棱鏡的后表面位于患者的額平面。這是持三棱鏡的最常用位置。,Fresnel,壓貼三棱鏡標(biāo)定于,Prentice,

8、位。,,18,,19,,（,4,）應(yīng)用三棱鏡注意事項(xiàng),①,塑料制作的塊狀三棱鏡及水平和垂直的條狀三棱鏡組，標(biāo)定于最小偏斜位，用于額平面時(shí)誤差很小，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)放在額平面。,②,同一方向的三棱鏡不能疊加在一起應(yīng)用，他們疊加在一起不是線性關(guān)系，產(chǎn)生的作用比預(yù)期的大。如兩個(gè),30,Δ,三棱鏡疊加在一起產(chǎn)生的作用不是,60,Δ,三棱鏡，而是,94,Δ,三棱鏡。,,,20,,③,垂直和水平方向的三棱鏡可疊加在一起用，無相加誤差出現(xiàn)，因而容易測(cè)量水平位聯(lián)合垂直位的斜視。,④,當(dāng)測(cè)量較大的偏斜時(shí)，三棱鏡分放在兩眼前。分放在兩眼前的三棱鏡產(chǎn)生誤差，但比疊加三棱鏡產(chǎn)生的誤差要小的多。如每眼前放,30,Δ,三棱鏡

9、，將產(chǎn)生,64,Δ,三棱鏡效果，但疊加兩個(gè),30,Δ,三棱鏡，將產(chǎn)生,94,Δ,三棱鏡效果。,,21,,⑤,測(cè)量頭部?jī)A斜的斜視角時(shí)，三棱鏡底部應(yīng)和眶外側(cè)壁或眶底平行。,⑥,測(cè)量雙眼向側(cè)方注視、垂直向上、向下注視及看近的斜視角三棱鏡應(yīng)于三棱鏡前的視軸垂直。,22,,（,5,）矯正眼鏡對(duì)測(cè)量斜視角的影響,,矯正眼鏡有周邊三棱鏡效應(yīng)，因而測(cè)量斜視角時(shí)可產(chǎn)生誤差。不管是內(nèi)斜、外斜、還是上斜，遠(yuǎn)視鏡降低了測(cè)量的斜視角，近視鏡增加了測(cè)量的斜視角?？催h(yuǎn)的斜視角約改變,2.5D%(D,為矯正眼鏡屈光度,),如雙眼戴,+10.D,遠(yuǎn)視鏡患者，測(cè)量的斜視角為內(nèi)斜,40,Δ,，實(shí)際內(nèi)斜,50,Δ,。,,23,,2,

10、、三棱鏡誘發(fā)眼斜診斷弱視,,,80,年代首先有,Wright,報(bào)道，用,10~15,Δ,三棱鏡誘發(fā)眼斜檢查確定看近和看遠(yuǎn)的注視類型，來診斷弱視并確定弱視的程度。 主要應(yīng)用于不能獲得視力的學(xué)齡前兒童。此方法可靠、簡(jiǎn)單、易行。注視目標(biāo)為視力表中,”,E,”,字、兒童玩具等。檢查時(shí)讓患兒雙眼注視視標(biāo)，一眼前如右眼前放置基底向下的,15,Δ,三棱鏡，使雙眼產(chǎn)生垂直分離。,,24,,如果右眼出現(xiàn)向上運(yùn)動(dòng)以重新注視，說明右眼正在注視，為持續(xù)注視。如果右眼前放置三棱鏡后，雙眼均無向上運(yùn)動(dòng)，這時(shí)未放置三棱鏡的左眼正在注視,(,左眼為注視眼,),。遮蓋左眼強(qiáng)迫眼前放置三棱鏡的右眼注視，去掉左眼的遮蓋，觀察右眼注

11、視類型的改變。,25,,26,,27,,28,,29,,30,,31,,如果右眼持續(xù)注視,5,秒以上或者眨眼后仍能注視目標(biāo),(hold through blink),，右眼為持續(xù)注視。如果右眼注視不能持續(xù)到眨眼或持續(xù),2,秒以下為非持續(xù)性注視,。,三棱鏡放在另一眼前重復(fù)同樣步驟。如果雙眼對(duì)這一試驗(yàn)的反應(yīng)相同，雙眼的視力相等。具體操作簡(jiǎn)化為如下流程圖：,,,,32,,,,,眼球自動(dòng)向上移動(dòng)以,重新固視為持續(xù)固視,,,眼球不能自動(dòng)向上移動(dòng),,遮蓋無三棱鏡的眼球，強(qiáng)迫有三棱鏡眼球注,視，去掉遮蓋后，觀察有三棱鏡的眼球注視,,,眨眼后眼球仍能持續(xù)注視或眼,球注視持續(xù),5,秒以上為持續(xù)固視,,眨眼后眼球

12、不再能注視或眼球,注視持續(xù),2,秒以下為非持續(xù)固視,,,一眼前放置基底 向下,15,Δ,三棱鏡,,,33,,如果雙眼注視分別為持續(xù)固視，說明患者雙眼視力相等，可能有雙眼單視，部分屈光不正性弱視視力雖低于正常，但可以相等，不排除出現(xiàn)雙眼持續(xù)注視的可能。,,34,,非持續(xù)性固視又可分為：,（,1,）,注視能持續(xù)到眨眼但眨眼后不再能注視,（,hold to blink,，,not through blink,）,，患者有輕度弱視；,（,2,）,注視能持續(xù)很短的時(shí)間,2,秒左右，患者有明顯的弱視。,（,3,）,如果注視根本不能持續(xù)，即去掉無三棱鏡的眼球遮蓋，有三棱鏡眼立即失去注視

13、，此眼有重度弱視。,,35,,3,基底向外,4,?,試驗(yàn),,此試驗(yàn)為一眼前放置一基底向外,4?,，主要用于檢查單眼注視綜合征非主導(dǎo)眼黃斑區(qū)的小中心抑制盲點(diǎn)。在正常人，基底向外,4?,誘發(fā)融合性輻輳。這一三棱鏡誘發(fā)的輻輳包括兩種運(yùn)動(dòng)：,,（,1,）,雙眼朝著三棱鏡的尖部運(yùn)動(dòng)；,,36,,（,2,）,未放置三棱鏡的眼發(fā)生朝著鼻部的融合性輻輳。檢查者應(yīng)仔細(xì)觀察第二個(gè)輻輳運(yùn)動(dòng)，因它是融合的指征。無運(yùn)動(dòng)性融合和局部視網(wǎng)膜大抑制區(qū)患者，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼均不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運(yùn)動(dòng)，而無第二個(gè)運(yùn)動(dòng),---,融合性輻輳出現(xiàn)。,37,,,單眼注視綜合癥的患者存在小的

14、中心暗點(diǎn)，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼可不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運(yùn)動(dòng)，部分有融合性輻輳出現(xiàn)。部分單眼注視綜合癥的患者有周邊融合，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，另外部分正常人出現(xiàn)不典型的融合反應(yīng)，所以這一試驗(yàn)不完全準(zhǔn)確。,,38,,,Normal response,39,,Abnormal response,40,,4,測(cè)量融合范圍,,讓患者注視視標(biāo)，首先是基底向外不斷增加三棱鏡，直到患者出現(xiàn)復(fù)視，然后是基底向內(nèi)增加三棱鏡，直到患者再次出現(xiàn)復(fù)視，這一范圍為融合范圍,。,,41,,5,三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn),（,Prism Adaptation Test,）,,斜

15、視手術(shù)前作三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)，以提高手術(shù)成功率的文獻(xiàn)最早出現(xiàn)于,70,年代初。,,1971,年在第一屆國(guó)際斜視學(xué)會(huì)會(huì)議上，,Aust,和,Welge-Lusser,報(bào)告了,88,例內(nèi)斜視患者手術(shù)前戴三棱鏡的結(jié)果。當(dāng)戴三棱鏡后，,84%,的病人偏斜角發(fā)生了改變，偏斜角增加有,63,人，降低的有,11,人，并建議根據(jù)三棱鏡代償角度進(jìn)行手術(shù)。隨訪一年，發(fā)現(xiàn)按三棱鏡適應(yīng)的斜視度或增大的斜視度手術(shù)過矯的發(fā)生率并不比按原始斜視度手術(shù)大。,,42,,,在同一會(huì)議上,Berard,也總結(jié)了三棱鏡應(yīng)用的結(jié)果。他認(rèn)為手術(shù)前,3-4,個(gè)月用三棱鏡維持眼位正常將改善手術(shù)結(jié)果。他和他的同事在后來發(fā)表的文章中建議用三棱鏡確定

16、兒童的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，認(rèn)為如果病人用三棱鏡矯正到稍微過矯后，沒有出現(xiàn)融合，則提示異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),（,anomalous retinal correspondence, ARC,）,；如果兒童出現(xiàn)過度輻輳，或用三棱鏡沒有融合，那么這種兒童,“,具有深度異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無功能治愈的可能。,43,,,Pigassou-Albouy,和,Fleming,等認(rèn)為立體視儀和三棱鏡一起應(yīng)用以產(chǎn)生,15,△,過矯，破壞了異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。如果患者戴三棱鏡后出現(xiàn)更多的內(nèi)斜，將給患者配戴更大的三棱鏡。根據(jù)三棱鏡治療所戴的三棱鏡行手術(shù)，使眼位偏斜輕度過矯，這一方法將使更多患者得到功能性治愈。,,,44,,,Jampols

17、ky,倡導(dǎo)術(shù)前應(yīng)用三棱鏡，并描述了三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)。三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)是內(nèi)斜手術(shù)前，用,Fresnel,壓貼式三棱鏡矯正眼位和知覺功能（,Worth,四點(diǎn)燈試驗(yàn)），一周后重新測(cè)定戴矯正三棱鏡的眼位和知覺功能。三棱鏡應(yīng)平分在兩眼前，使他們對(duì)視力的影響相等，并促進(jìn)融合的產(chǎn)生。,45,,,戴三棱鏡矯正后，最終斜視角在,0~8,△,間,(,戴三棱鏡,>60,△,除外,),且有知覺功能為三棱鏡適應(yīng)反應(yīng)陽(yáng)性。否則為三棱鏡反應(yīng)陰性。陽(yáng)性者按三棱鏡適應(yīng)的三棱鏡度做手術(shù)，陰性者按原始斜視度手術(shù)。,46,,,例如看遠(yuǎn)看近,30,△,內(nèi)斜的患者每眼配戴,15,△,Fresnel,壓貼式三棱鏡，一周后復(fù)查有,3,△,內(nèi)斜，

18、,Worth,四點(diǎn)燈檢查顯示周邊融合，此患者為三棱鏡適應(yīng)反應(yīng)陽(yáng)性，按,30,△,進(jìn)行手術(shù)不會(huì)過矯。三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)一般,5-7,天復(fù)查一次。,1999,年,Altman,報(bào)道,94%,三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)患者戴三棱鏡,24,小時(shí)，結(jié)果穩(wěn)定。,,47,,,做三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)的指征,:,(1),,惡化的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，其斜視度開始時(shí)可以用眼鏡等方法控制,,,后來斜視度加重，不能用眼鏡等方法控制。,(2),,部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,,,其斜視度眼鏡不能完全矯正。,（,3,）,非調(diào)節(jié)性獲得性內(nèi)斜視。,最近有人報(bào)道垂直斜視術(shù)前用三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)取得好效果。,,48,,6,確定視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),,用三棱鏡中和斜視角可確認(rèn)異常視網(wǎng)膜

19、對(duì)應(yīng)。如果偏斜角中和后，患者有復(fù)視，提示有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，也可在一眼前（通常為注視眼前）加戴紅色濾光片以決定物象的位置。戴或不戴紅色濾光片用三棱鏡中和斜視是手術(shù)前重要的檢查，它可使術(shù)者和患者了解手術(shù)后感知情況，即是否出現(xiàn)復(fù)視。,49,,這一檢查對(duì)視功能成熟的成年人更為重要。應(yīng)告訴這些患者手術(shù)后會(huì)立即出現(xiàn)復(fù)視，術(shù)后復(fù)視與三棱鏡中和斜視出現(xiàn)的復(fù)視基本一致。多數(shù)情況下，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的復(fù)視較正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的復(fù)視易耐受，且持續(xù)時(shí)間短，一般幾天到幾個(gè)月。,,50,,,三、三棱鏡的治療作用,1,、小角度共同性水平和垂直斜視,,,<10,Δ,三棱鏡小角度共同性水平和垂直斜視手術(shù)時(shí)有過矯的危險(xiǎn)，配戴三棱鏡可取

20、得好效果。,,51,,2,、斜視術(shù)后欠矯或過矯,除非內(nèi)斜視術(shù)后有明顯過矯，需再次早期手術(shù)，一般內(nèi)斜術(shù)后過矯需觀察等待。最初的治療是降低遠(yuǎn)視患者的遠(yuǎn)視度數(shù)，基底朝內(nèi)的三棱鏡可使眼球保持正位或輕度內(nèi)斜，預(yù)防抑制產(chǎn)生。多數(shù)外斜術(shù)后欠矯的患者，需再次手術(shù)，配戴至少比殘留的外斜視大,10,Δ,的基底向內(nèi)的三棱鏡，模擬內(nèi)斜視，產(chǎn)生復(fù)視?；颊邽榱藴p輕復(fù)視，雙眼試圖輻輳，這種輻輳運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)可減低外斜視，所帶的三棱鏡每,6,月減低一次，個(gè)別患者外斜消失。,,52,,,3,、三棱鏡可降低因融合范圍小及隱斜視引起的視疲勞，但對(duì)三棱鏡依賴增加，患者常要求增加三棱鏡度數(shù)，應(yīng)用時(shí)要小心。,基底朝內(nèi)的三棱鏡能減低外隱斜患者

21、的視疲勞，這些患者對(duì)正位視訓(xùn)練常無效，且無手術(shù)指征。上隱斜的患者可用基底向上或向下的三棱鏡減低癥狀，基底向外的三棱鏡用于內(nèi)隱斜的患者。,53,,4,、先天性眼球震顫引起的中度到重度異常頭位需進(jìn)行手術(shù)治療。,輕度異常頭位,,,其中和帶靠近原在位，可用三棱鏡治療。三棱鏡的底部朝向頭位偏斜的方向。配戴三棱鏡后看起來患者目光離開注視目標(biāo)，可能影響美容。,5,、其他,,三棱鏡可用于訓(xùn)練輻輳，也可用于手術(shù)后小角度共同性上斜視。上斜視常為非共同性，三棱鏡無幫助。,54,,經(jīng)常,不斷地學(xué)習(xí),,,你就什么都知道。你知道得越多,,,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,寫,在最后,,感謝聆聽,不足之處請(qǐng)大家批評(píng)指導(dǎo),Please Criticize And Guide The,Shortcomings,結(jié)束語(yǔ),講師,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,,