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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù),四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,楊志忠,【臨時(shí)導(dǎo)管的適應(yīng)證】,1 緊急血液透析或臨時(shí)血液透析；,2 血漿置換；,3 血液灌流；,4 連續(xù)性腎臟替代治療；,5 其他血液凈化治療；,【長(zhǎng)期導(dǎo)管的適應(yīng)證】,1 內(nèi)瘺建立時(shí)間不長(zhǎng)或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持 性血液透析治療。,2 有臨時(shí)導(dǎo)管，但不能滿足內(nèi)瘺成熟獲無法建立內(nèi)瘺。,3 內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，已經(jīng)無法在肢體制作各種內(nèi)瘺。,【長(zhǎng)期導(dǎo)管的適應(yīng)證】,4 部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。,5 部分腹膜透析病人，因各種原因

2、需要暫時(shí)停止一段時(shí)間的腹透，用血液透析 過渡一段時(shí)間，可以選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。,6 一些病情較重的尿毒癥患者，或者合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有 限，可以選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。,禁忌證,絕對(duì)禁忌證：穿刺部位、皮下隧道部位以及導(dǎo)管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。,相對(duì)禁忌證：(1).擬留置長(zhǎng)期導(dǎo)管的部位曾行過多次臨時(shí)導(dǎo)管插管(2).明顯的出血傾向(3).安裝有起搏器（4）嚴(yán)重心衰不能平臥。,解剖,頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)，且稍靠前；行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成一個(gè)三角形，頸

3、內(nèi)靜脈到達(dá)此三角形頂部時(shí)位置轉(zhuǎn)淺，向下至鎖骨后方，匯入鎖骨下靜脈。在其匯入鎖骨下靜脈之前，頸內(nèi)靜脈在三角形內(nèi)，由稍靠外漸移向靠?jī)?nèi)（亦即從胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)緣，向三角形中間靠攏）。此時(shí)，頸總動(dòng)脈伴氣管而行，位置偏向深部。,穿刺入路：,頸內(nèi)靜脈穿刺置管有3種入路：前路、中路、后路。,（1）前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈。,穿刺入路：,（2）中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此,三角形頂點(diǎn)穿刺,（圖6-78）。針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭（也可指向骶

4、尾），一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈。,穿刺入路：,（3）后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。,一般選擇中路：不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈：,距上腔靜脈較近。避免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲。,操作步驟：,1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。,2、頭低位，1530，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。,3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。再觸頸總

5、動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。,4、在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針局部麻醉，先用6號(hào)針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見到回血（一般進(jìn)針深度2-3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。,5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能

6、有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。,6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。,并發(fā)癥及預(yù)防措施,1猝死頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺成功、在置入導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲置入過深、引起嚴(yán)重心律失常、心跳驟?？蓪?dǎo)致猝死。,在置入導(dǎo)絲過程中應(yīng)詢問患者有無心悸、觀察患者有無抽搐、意思喪失等，避免導(dǎo)絲置入過深，,并發(fā)癥及預(yù)防措施,2氣胸:穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不 當(dāng)所致。作頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避

7、開頸總動(dòng)脈而針尖指向過于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺 尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使 破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生緊 急處理。,3血腫:頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷相鄰的頸動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。一般血腫可以很快吸收，較大的血腫有壓迫窒 息的可能，必要時(shí)要緊急行氣管插管并請(qǐng)外科處理。,并發(fā)癥及預(yù)防措施,4出血：頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時(shí)，壓力更低，不會(huì)造成大量出血。反而是穿刺時(shí)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，或造成的一些皮下小血管

8、特別是頸外靜脈、皮下小動(dòng)脈的出 血會(huì)有可能出現(xiàn)大量出血，此時(shí)一般的處理是壓迫止血，必要時(shí)請(qǐng)外科予以結(jié)扎止血。,5.血胸或血?dú)庑?無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在擴(kuò)張或送管時(shí)撕裂靜脈甚至將導(dǎo)管穿透 靜脈而送入胸腔內(nèi)，會(huì)造成血胸，如果同時(shí)損傷肺組織，則可造成血?dú)庑?。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象 應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)草率拔出，應(yīng)在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí) 開胸從胸腔內(nèi)縫合止血。,6空氣栓塞:穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器 與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對(duì)后天性心臟?。o心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)有心內(nèi)分流的

9、先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的 紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向 體內(nèi)流的時(shí)候，應(yīng)該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導(dǎo)引鋼絲。空氣栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即讓病人左側(cè)臥位，并做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)外 科處理。,7折管:由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)中病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)擴(kuò)張不充分而造成。預(yù)防方法：劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。擴(kuò)張充分，不光擴(kuò)張皮膚，應(yīng)擴(kuò)張到頸內(nèi) 靜脈。,8心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右 室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或

10、 是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡 率很高。預(yù)防方法：送管不宜過深，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度一般為12-14cm。左側(cè)頸內(nèi)靜脈 導(dǎo)管長(zhǎng)度一般為14-16cm。一定要正確選擇規(guī)格合適的導(dǎo)管，并在插管后立即行胸片檢查，如果發(fā)現(xiàn)插管過深，可向外適當(dāng)拔出一部分導(dǎo)管并固定。,9導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軙r(shí)，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會(huì)抽出導(dǎo)絲，此時(shí)動(dòng)作不可過 猛，否則有可能穿刺針鋒利的針尖邊緣會(huì)將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi)；導(dǎo)絲送入 血管成功后，擴(kuò)張血管或者放置導(dǎo)管時(shí)，一定要確保導(dǎo)絲尾端長(zhǎng)出擴(kuò)張管或者導(dǎo)管末端，否 則，再擴(kuò)張或者送入導(dǎo)管時(shí)，會(huì)將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管內(nèi)或者導(dǎo)絲全部進(jìn) 入血管內(nèi)，應(yīng)該請(qǐng)血管介入科室或血管外科協(xié)助解決。,9.神經(jīng)損傷:常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主 訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?7感染引起感染的因素是多方面的:,導(dǎo)管消毒不徹底，,穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格,術(shù)后護(hù)理不當(dāng),導(dǎo)管留置過久。,在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要最長(zhǎng)710天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。,