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3、級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母

4、版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,腫瘤內(nèi)科護理查房,泰州人民醫(yī)院 腫瘤科,武艷陽,一般情況：,姓名：張華,年齡：,43,職業(yè)：公交司機,主訴：肝區(qū)疼痛三月余,簡 要 病 史,患者三月余前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，發(fā)作時無反酸噯氣，無嘔吐腹瀉。伴有乏力厭食油膩。上腹部,MRI,示符合肝硬化伴肝臟巨塊型原發(fā)性肝癌。,B,超示：肝硬化、膽囊息肉、脾大。乙肝兩對半示小三陽。于,20XX-07-28,至,20XX-08-12,予肝右葉伽馬刀治療，,20XX-08-21,、,20XX-11-03,予肝動脈介入

5、栓塞化療，輔助保肝支持治療。,實驗室檢查,血常規(guī)：白細胞總數(shù),4.1110,9,/L,紅細胞計數(shù),5.0310,9,/L,血紅蛋白,157,血小板計數(shù),1810,9,/L,甲胎蛋白,16.14,糖類抗原：,CA-199 86.57,凝血酶原時間：,10.4,秒 凝血酶原時間測定：,16.6,秒 纖維原蛋白原：,2.62g,/L,INR:0.86 D-,二聚體：,312,戈登形態(tài)：,1.,健康認識,-,健康管理型態(tài),有吸煙史、已吸,33,年、已戒,15,年，有飲灑史、已飲,50,年。,2.,營養(yǎng),-,代謝型態(tài),患者平素胃納好,無偏食，體形正常,3.,排泄型態(tài) 患者平素大小便均正常,4.,活動,-

6、,運動型態(tài),患者平素感活動后肢體乏力明顯,5.,睡眠,-,休息型態(tài) 患者夜間睡眠好,6.,認知,-,感知型態(tài) 患者聽力、視力、記憶力正常，對疾病認識較少,7.,角色,-,關(guān)系型態(tài),醫(yī)患,護患溝通正常,家庭和睦,鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽,8.,自我感覺,-,自我概念型態(tài),患者初中學(xué)歷,自覺記憶力尚可，學(xué)習(xí)疾病知識無障礙,9.,性,-,生殖型態(tài) 患者已婚,10.,應(yīng)對,-,應(yīng)激耐受型態(tài),患者比較擔(dān)心疾病預(yù)后情況,11.,價值,-,信仰型態(tài) 無信仰,護理診斷：,P1,疼痛,P2,有感染的危險,P3,潛在并發(fā)癥：上消化道出血,P4,恐懼,P5,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,P6,潛在并發(fā)癥：肝性腦病,P

7、1,疼痛（,20XX-10-26,）,相關(guān)因素：,預(yù)期目標：疼痛減輕，能識別并避免疼痛誘發(fā)因素并能運用減輕疼痛的方法自我調(diào)節(jié),護理措施：,1,觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，評估誘發(fā)因素，并告之病人,2,加強心理護理，給予精神安慰,3,嚴重時注意生命體征的改變及疼痛的演變,4,指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)、分散注意力等方法，如聽音樂、相聲或默默數(shù)數(shù)，以減輕病人對疼痛的感受性，減少止痛藥物的用量,5,在疼痛加重前，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并觀察、記錄用藥后的效果,6,、教給病人用藥知識，如藥物的主要作用、用法，用藥間隔時間，疼痛時及時用止痛藥效果最好。,評價：,10-27,病人能否掌握控制或減輕疼痛的方法

8、,11-14,病人疼痛的程度緩解,P2,有感染的危險,（,20XX-10-26,）,相關(guān)因素,:,與長期消耗及化療、放療而致白細胞減少、抵抗力減弱有關(guān),預(yù)期目標：無感染發(fā)生,護理措施：,1,評估引起感染的潛在危險因素，并告之病人等，使其配合治療、護理,2,加強皮膚護理，保持床鋪清潔、干燥,3,加強營養(yǎng)，以增強機體防御功能和組織修復(fù)能力。,評價：,11-02,患者無感染發(fā)生,11-09,患者無感染發(fā)生,P3,潛在并發(fā)癥：上消化道出血,（,20XX-10-26,）,相關(guān)因素：食道胃底靜脈曲張破裂、凝血機制障礙,預(yù)期目標：病人能描述引起出血的危險因素，無任何現(xiàn)象,護理措施：,1,加強心理護理，保持環(huán)

9、境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定，減少胃腸過度蠕動，避免一切出血的誘因,2,、飲食避免粗糙、過硬、多渣、過熱食物，以防刺破血管,3,、遵醫(yī)囑使用促血小板生成藥物,P4,恐懼,（,20XX-10-26,）,相關(guān)因素：環(huán)境改變、死亡威脅,預(yù)期目標：,1,、病人能說出引起恐懼的原因,2,、病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法,3,、病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。,護理措施：,1,評估病人恐懼的表現(xiàn)，加強心理護理，向病人解釋保持樂觀情緒的重要性,2,、為病人創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境，多與病人交談，用科學(xué)、熟練、安全的技術(shù)護理病人，限制病人與其他恐懼情緒病人或家屬接觸,3,、幫助病人減輕情緒反

10、應(yīng)，鼓勵病人訴說自己的感覺，分散病人的注意力，如聽音樂、相聲、默默數(shù)數(shù)、與人交談等,4,、幫助病人正確估計目前病情，以配合治療及護理。,評價,:10-30,病人的恐懼癥狀有改善并能正確運用應(yīng)對恐懼的有效方法。,P5,營養(yǎng)失調(diào)：,低于機體需要量（,20XX-10-26,）,相關(guān)因素：肝功能減退或損害至消化不良；食欲不振，攝入不足。,預(yù)期目標：病人能了解飲食結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)狀況改善，體重增加。,護理措施：,1,、向病人解釋攝取營養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu)，給予高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，少量多餐，避免刺激性食物。,2,采取增加食欲的措施：如選擇病人愛好的適合病情的食

11、物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時注意色、香、味及營養(yǎng)成分,3,、進食前、進食時不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查,3,、遵醫(yī)囑給予助消化藥及護肝藥,4,、定期給病人測體重，了解營養(yǎng)狀況,11-01,評價：肝功能得到改善，食欲增加,P6,潛在并發(fā)癥：肝性腦病,（,20XX-10-26,）,相關(guān)因素：肝功能衰竭,預(yù)期目標：病人能了解飲食結(jié)構(gòu)，能講述肝昏迷的誘因，能理解預(yù)防肝昏迷的措施。,護理措施：,1,、密切觀察意識狀況，注意有無精神錯亂、自我照顧能力降低、性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥狀,2,、飲食護理：禁食高蛋白飲食，給予以碳水化合物為主的食物，保證水、電解質(zhì)和其他營養(yǎng)的平衡,3,、絕對臥床休息

12、，避免劇烈運動，防止癌腫破裂出血,4,、遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物,原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌（,primary carcinoma of the liver,）是我國常見,惡性腫瘤,之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位。起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用,AFP,及,B,型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為,亞臨床肝癌,。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀,。,原發(fā)性肝癌解剖圖,相關(guān)知識：,原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥主要

13、為消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝功能衰竭、感染等，這些并發(fā)癥往往是導(dǎo)致肝癌死亡的直接原因。,上消化道出血是原發(fā)性肝癌最常見的嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝癌死亡最主要原因。,引起原發(fā)性肝癌上消化道出血的原因,（一）,食管胃底靜脈曲張：,食管、胃底,靜脈曲張是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌上消化道出血的最主要原因。其發(fā)生的主要機制為：,80%,以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可導(dǎo)致門靜脈壓力增高，食管、胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門靜脈高壓，導(dǎo)致已曲張的食管、胃底靜脈破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能損害，使肝硬化程度加重，導(dǎo)致門靜脈高加??；當(dāng)肝癌病灶位于肝門部時，可壓迫門靜脈主干，也可使門靜脈壓

14、升高。,（二）凝血機制障礙：,原發(fā)性肝癌患者由于正常肝組織減少，肝臟合成的凝血因子減少，凝血機制發(fā)生障礙。由于脾功能亢進，血小板破壞增加，凝血機制也會發(fā)生障礙。此外，癌栓進人血液后，很容易引起急性彌散性血管內(nèi)凝血（,DIC,）,，,引起消化道出血。,（三）胃腸黏膜糜爛,原發(fā)性肝癌患者由于門靜脈高壓，常造成胃腸道淤血、動膜水腫糜爛，引起出血,診斷要點：,1.,嘔血、黑便或大便潛血陽性,2.,失血性周圍循環(huán)改變,如頭昏、心悸、川汗、惡心、嘔吐、門渴甚至昏顧、脈搏細數(shù)、血壓下降、出血且急劇或量較大時，收縮壓可降低至,10kPa,以下，呈休克狀態(tài)，皮膚濕冷、灰暗，靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷，小便量減少

15、或元，心率加快，心音低鈍，有時心律不齊，心前區(qū)憋悶疼痛。,3.,發(fā)熱,多數(shù)病人在休克控制后山現(xiàn)發(fā)熱，多在,38.5,以廠?？赡苡捎谘萘康臏p少，周圍循環(huán)改變，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，加之貧血、失水所致。,4.,氮質(zhì)血癥,在消化道出血數(shù)小時后即可出現(xiàn)血中尿素氮升高，,24,248,小時達到高峰，大多不超過,6.7mmol,L,5.,實驗室檢查,在出血早期由于組織液尚未滲入血管，血液還未稀釋，血紅蛋白變化不大，在,3,4,小時后，血色素、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積下降，白細胞升高，血液尿素氮升高,護理要點,一病情觀察：,并注意觀察生命體征及意識狀態(tài)。,根據(jù)病情觀察上腹部、右季肋部、自發(fā)痛、壓痛的規(guī)律性。

16、,如有門靜脈高壓所致的大出血、肝昏迷，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系對癥處理。,如行動脈造影后應(yīng)壓迫止血并觀察穿刺部位有無滲血，每,30,60min,測血壓和脈搏,1,次，并觀察注意有無血腫和血栓形成，每小時觀察足背動脈搏動的情況；化療期間應(yīng)密切觀察藥物的副作用，鼓勵患者進食。,二,一般護理：,視病情適當(dāng)臥床休息以不增加肝臟負荷為宜。,保證蛋白質(zhì)攝入，適量的脂肪，高維生素。,3,有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日,3,5g,；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。,健康指導(dǎo)：,1,、疾病預(yù)防指導(dǎo)：,2,、病人一般指導(dǎo)：,3,、飲食指導(dǎo)：,問題：,1,、消化道出血的判斷,2,、消化道出血的搶救流程,3,、原發(fā)性肝癌的三級預(yù)防保健,謝 謝,