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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第三章,繼發(fā)性腎病,第一節(jié),狼瘡腎炎,第二節(jié) 糖尿病腎病,第三節(jié) 血管炎腎損害,第四節(jié) 高尿酸腎損害,重點難點,熟悉,了解,掌握,狼瘡腎炎分型與治療、血管炎腎損害病理特點、診斷及治療、糖尿病,腎病分期、高尿酸腎損害臨床特點及治療,繼發(fā)性,腎病發(fā)病機(jī)制,繼發(fā)性腎病預(yù)后,狼瘡腎炎,第一節(jié),免疫復(fù)合物形成與沉積是引起狼瘡性腎炎的主要機(jī)制,循環(huán)中抗,dsDNA,等自身抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物后，沉積于腎小球,或循環(huán)中抗,dsDNA,抗體直接與沉積于腎臟的抗原相結(jié)合,或循環(huán)中自身抗體與腎小球內(nèi)在抗原結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物

2、,沉積的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，引起炎性細(xì)胞浸潤、凝血因子活化及炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致腎臟損傷,內(nèi)科學(xué)（第九版）,發(fā)病機(jī)制,病理,狼瘡腎炎免疫熒光呈現(xiàn)“滿堂亮”,內(nèi)科學(xué)（第九版）,病理,病理分型,病理表現(xiàn),型,系膜輕微病變性狼瘡性腎炎，光鏡下正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積,型,系膜增生性狼瘡性腎炎，系膜細(xì)胞增生伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積,型,局灶性狼瘡性腎炎（累及,50,%,腎小球,）。（,A,）：活動性病變；（,A/C,）：活動性伴慢性病變；（,C,）：慢性病變,型,彌漫性狼瘡性腎炎（累及,50,腎小球）。,S,：節(jié)段性病變（累及,50,腎小球毛細(xì)血管袢）；,G,：球性病變（累及,50,腎小球毛

3、細(xì)血管袢）,型,膜性狼瘡性腎炎，可以合并發(fā)生,型或,型，也可伴有終末期硬化性狼瘡性腎炎,型,終末期硬化性狼瘡性腎炎，,90,腎小球呈球性硬化,2003,年國際腎臟病協(xié)會（,ISN,）及腎臟病理學(xué)會工作組（,RPS,）,對,狼瘡性腎炎的病理分型,內(nèi)科學(xué)（第九版）,狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)差異大，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿，或表現(xiàn)為高血壓、腎病綜合征、急性腎炎綜合征等。病情可逐漸進(jìn)展為慢性腎臟病，晚期發(fā)生尿毒癥,實驗室和其他檢查,尿蛋白和尿紅細(xì)胞的變化、補(bǔ)體水平、某些自身抗體滴度與狼瘡性腎炎的活動和緩解密切相關(guān),臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第九版）,診斷：,在,SLE,基礎(chǔ)上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿

4、（,0.5g/d,，或,+,）、血尿或管型尿（可為紅細(xì)胞或顆粒管型等），則可診斷為狼瘡性腎炎,鑒別診斷：,狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎小球疾病，通過檢查有無多系統(tǒng)、多器官受累表現(xiàn)，血清,ANA,、抗,dsDNA,抗體、抗,Sm,抗體陽性等可資鑒別,診斷和鑒別診斷,內(nèi)科學(xué)（第九版）,型或型：尿蛋白,3g/d,，根據(jù)腎外表現(xiàn)決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；尿蛋白,3g/d,，糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療，同微小病變腎病,型或,型,無臨床和嚴(yán)重組織學(xué)病變活動的型,病人,，可給予對癥治療或小劑量糖皮質(zhì)激素和（或）環(huán)磷酰胺,彌漫增殖性（,型）和嚴(yán)重局灶增殖性（,型）狼瘡腎炎則應(yīng)給予積極的免疫抑制治療,

5、治療,內(nèi)科學(xué)（第九版）,型或,型,活動者應(yīng)先給予誘導(dǎo)療法，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入維持治療。誘導(dǎo)治療一般為潑尼松,1mg/,（,kgd,）,，,療程,4,6,周,，以控制炎癥反應(yīng)，此后逐漸減量，直至,5,10mg/d,維持；同時合用免疫抑制治療，如環(huán)磷酰胺靜脈療法（每月,0.5,1g/m,2,，共,6,次；或者每,2,周,0.4g,，共,6,次），或者嗎替麥考酚酯（,1.5,2.0g/d,，分,2,次口服）。維持治療多采用硫唑嘌呤,1,2mg/,（,kgd,）,或嗎替麥考酚酯（,0.5,1.0g/d,）。腎活檢有大量細(xì)胞性新月體或纖維素樣壞死病變，以及腎外病情活動嚴(yán)重者也可使用甲潑尼龍,15mg/,（

6、,kg,d,）靜脈沖擊療法，,1,次,/,日，,3,次為一療程,治療,內(nèi)科學(xué)（第九版）,型,表現(xiàn)為非腎病水平蛋白尿的單純膜性狼瘡腎炎,病人,僅需要降蛋白及降壓治療，根據(jù)腎外表現(xiàn)決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療法,表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿者，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，如,潑尼松,1mg/,（,kg,d,）聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素或他克莫司,膜性狼瘡腎炎,病人,合并增生性狼瘡性腎炎則按照后者治療,治療,內(nèi)科學(xué)（第九版）,狼瘡性腎炎治療后可長期緩解，但藥物減量或停藥后易復(fù)發(fā)，且病情逐漸加重,近年來由于對狼瘡性腎炎診斷水平的提高，輕型病例的早期發(fā)現(xiàn)以及免疫抑制藥物的合理應(yīng)用，預(yù)后明顯改善，,10

7、,年存活率已提高到,80%,90%,預(yù)后,內(nèi)科學(xué)（第九版）,糖尿病腎病,第二節(jié),糖代謝異常,腎臟血流動力學(xué)改變,氧化應(yīng)激,免疫炎癥因素,遺傳因素,內(nèi)科學(xué)（第九版）,發(fā)病機(jī)制,病理,內(nèi)科學(xué)（第九版）,免疫熒光,：,IgG,沿腎小球毛細(xì)血管袢和腎小管基底膜彌散線狀沉積，還可伴有,IgM,、補(bǔ)體,C3,等沉積,光鏡：早期可見腎小球肥大，腎小球基底膜輕度增厚，系膜區(qū)輕度增寬。隨著病情進(jìn)展，腎小,球基底膜彌漫增厚，基質(zhì)增生，形成典型的,K-W,結(jié)節(jié)，稱為結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥。部分,病人,無明顯結(jié)節(jié)，稱為彌漫性腎小球硬化癥。并?？梢妰?nèi)皮下纖維蛋白帽、球囊滴、小動脈透明樣變，伴隨腎小管萎縮、近端腎小管上皮細(xì)胞

8、空泡變性、腎乳頭壞死及間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤等,電鏡,：,早期腎小球基底膜不規(guī)則增厚，系膜區(qū)擴(kuò)大，基質(zhì)增多，晚期則形成結(jié)節(jié)狀，這與光鏡下所見的,K-W,結(jié)節(jié)吻合。滲出性病灶可顯示為微細(xì)顆粒狀電子致密物，還可見足突融合等,病理,糖尿病腎病,K-W,結(jié)節(jié)（,PASM,200,）,內(nèi)科學(xué)（第九版）,主要表現(xiàn)為不同程度蛋白尿及腎功能的進(jìn)行性減退,，,目前根據(jù),1,型糖尿病的臨床過程予以分期,期：臨床無腎病表現(xiàn)，僅有血流動力學(xué)改變，此時腎小球濾過率（,GFR,）升高，腎臟體積增大，小球和小管肥大。在運動、應(yīng)急、血糖控制不良時可有一過性微量蛋白尿,期：持續(xù)性微量白蛋白尿，,GFR,正常或升高，臨床無癥狀。腎臟病

9、理腎小球,/,腎小管基底膜增厚、系膜區(qū)增寬等,期：蛋白尿,/,白蛋白尿明顯增加（尿白蛋白排泄率,200mg/24h,，蛋白尿,0.5g/24h,），可有輕度高血壓，,GFR,下降，但血肌酐正常。腎臟病理出現(xiàn)局灶,/,彌漫性硬化，,K-W,結(jié)節(jié)、入,/,出球小動脈透明樣變等,期：大量蛋白尿，可達(dá)腎病綜合征程度,V,期：腎功能持續(xù)減退直至終末期腎臟病。高血壓明顯加重,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第九版）,2,型糖尿病腎損害的過程與,1,型糖尿病基本相似，只是高血壓出現(xiàn)早、發(fā)生率更高，其他并發(fā)癥更多,糖尿病腎病的其他臨床表現(xiàn)尚可有：型腎小管酸中毒，特別是在,RAS,抑制的情況下更要謹(jǐn)慎；易發(fā)生尿路感染；單側(cè),

10、/,雙側(cè)腎動脈狹窄；梗阻性腎病（神經(jīng)源性膀胱）；腎乳頭壞死等,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第九版）,診斷,：,1,型糖尿病發(fā)病后,5,年和,2,型糖尿病確診時，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，就應(yīng)懷疑糖尿病腎病。如病程更長，臨床逐漸出現(xiàn)蛋白尿，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征，同時合并有糖尿病的其他并發(fā)癥，如糖尿病眼底病變，就應(yīng)考慮糖尿病腎病,鑒別診斷：,如果出現(xiàn)下列情況,無糖尿病視網(wǎng)膜病變,急性,腎損傷,短期,內(nèi)蛋白尿明顯增加,無,高血壓,腎小球,源性血尿，應(yīng)考慮糖尿病合并其他慢性腎臟病，建議腎活檢確診,診斷和鑒別診斷,內(nèi)科學(xué)（第九版）,飲食治療,：主要是對于蛋白攝入的控制,控制血糖,：,糖化血紅蛋白應(yīng)控制在,7

11、%,左右,。,根據(jù)腎功能情況合理選擇降糖藥物,控制血壓,：,應(yīng)將血壓控制在,130/80mmHg,。以,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（,ACEI,）,/,血管緊張素,受體,阻滯劑（,ARB,）,作為首選藥物,調(diào)脂治療,目標(biāo)為：,總膽固醇,4.5mmol/L,，,LDL,2.5mmol/L,TG,1.5mmol/L,，,高密度脂蛋白膽固醇,1.1mmol/L,并發(fā)癥治療,：,對并發(fā)高血壓、動脈粥樣硬化、心腦血管病、其他微血管病等的,病人,應(yīng)給予相應(yīng)處理，保護(hù)腎功能。盡量避免使用腎毒性藥物,透析和移植,：,當(dāng),GFR,15ml/min,，或伴有不易控制的心力衰竭、嚴(yán)重胃腸道癥狀、高血壓等，應(yīng)根據(jù)條件選用

12、透析、腎移植或胰腎聯(lián)合移植,治療,內(nèi)科學(xué)（第九版）,糖尿病腎病預(yù)后不佳。影響預(yù)后的因素主要包括糖尿病類型、蛋白尿程度、腎功能和腎外心腦血管合并癥等病變的嚴(yán)重性。,預(yù)后,內(nèi)科學(xué)（第九版）,血管炎腎損害,第三節(jié),（中性粒細(xì)胞漿抗體）,ANCA,與中性粒細(xì)胞,動物模型發(fā)現(xiàn),MPO-ANCA,可引起新月體腎炎和肺泡小血管炎，清除中性粒細(xì)胞則不發(fā)病。體外研究發(fā)現(xiàn)，,ANCA,可介導(dǎo)中性粒細(xì)胞與,內(nèi)皮細(xì)胞,黏,附,，,ANCA,活化的中性粒細(xì)胞發(fā)生呼吸爆發(fā)和脫顆粒，釋放的活性氧自由基和各種蛋白酶等可引起血管炎,補(bǔ)體,動物模型及來自,病人,的研究均證實，補(bǔ)體旁路途徑活化參與了該病的發(fā)病機(jī)制。其中補(bǔ)體活化產(chǎn)物

13、,C5a,可以通過,C5a,受體發(fā)揮致炎癥效應(yīng)而參與血管炎發(fā)病,內(nèi)科學(xué)（第九版）,發(fā)病機(jī)制,病理,ANCA,相關(guān)小血管炎腎損害，新月體新舊不等（,PASM,100,）,內(nèi)科學(xué)（第九版）,免疫熒光和電鏡檢查一般無免疫復(fù)合物或電子致密物，或僅呈微量沉著,光鏡檢查多表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成，且病變新舊不等,該病可見于各年齡組，但我國以老年人多見,常有發(fā)熱、疲乏、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和體重下降等非特異性全身癥狀,化驗,ANCA,陽性，,CRP,生高，,ESR,快,腎臟受累時，活動期有血尿，多為鏡下血尿，可見紅細(xì)胞管型，多伴蛋白尿；腎功能受累常見，約半數(shù)表現(xiàn)為,RPGN,本病多系統(tǒng)受累，

14、常見腎外表現(xiàn)包括肺、頭頸部和內(nèi)臟損傷。其中肺受累主要表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血甚至咯血，嚴(yán)重者因肺泡廣泛出血發(fā)生呼吸衰竭而危及生命。胸片可表現(xiàn)為陰影、空洞和肺間質(zhì)纖維化,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第九版）,診斷：,國際上尚無統(tǒng)一、公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前應(yīng)用最為廣泛的是,2012,年修訂的,Chapel Hill,系統(tǒng)性血管炎命名國際會議所制定的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),中老年,病人,表現(xiàn)為發(fā),熱,、乏力和體重下降等炎癥表現(xiàn)，加之血清,ANCA,陽性可考慮該病診斷,鑒別診斷：,本病需要與過敏性紫癜腎損害和狼瘡性腎炎鑒別，血清,IgA,水平、特異性血清學(xué)指標(biāo)如,ANA,、抗,dsDNA,抗體等可資鑒別。腎活檢可協(xié)助確診和

15、分型,診斷和鑒別診斷,內(nèi)科學(xué)（第九版）,誘導(dǎo)治療,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺是最常用的治療方案。潑尼松,1mg/,（,kgd,），,4,6,周,，病情控制后逐步減量。同時聯(lián)合環(huán)磷酰胺，口服劑量,2mg/,（,kgd,），持續(xù),3,6,月,；或靜脈沖擊,0.75 g/m,2,，每月一次，連續(xù),6,個月。對老年和腎功能不全者，環(huán)磷酰胺酌情減量,重癥,病人,，如小動脈纖維素樣壞死、大量細(xì)胞新月體和肺出血，可加用甲潑尼龍（,MP,）沖擊治療，每日,1,次或隔日一次，,3,次為一個療程。血漿置換的主要適應(yīng)證為合并抗,GBM,抗體、嚴(yán)重肺出血和起病時血肌酐大于,500,mol/L,者,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗

16、可用于非重癥,病人,或應(yīng)用環(huán)磷酰胺有禁忌的,病人,治療,內(nèi)科學(xué)（第九版）,維持治療,小劑量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，常用免疫抑制劑包括硫唑嘌呤,2 mg/,（,kgd,）和嗎替麥考酚酯（,1.0g,1.5g/d,，分為,2,次）。此外，氨甲喋呤可用于,Scr177mol/L,者,治療,內(nèi)科學(xué)（第九版）,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療的,5,年生存率達(dá),80%,影響,病人,預(yù)后的獨立危險因素包括高齡、繼發(fā)感染以及腎功能不全,肺臟存在基礎(chǔ)病變特別是肺間質(zhì)纖維化是繼發(fā)肺部感染的獨立危險因素,超過,15%,的,病人,在誘導(dǎo)治療成功后的,2,年內(nèi)復(fù)發(fā)，是造成器官損害和進(jìn)展到終末期腎衰竭的獨立危險因素,預(yù)后,內(nèi)科學(xué)（第九版）,高尿酸腎損害,第四節(jié),急性高尿酸血癥性腎病。多見于惡性腫瘤,放、化療病人,，屬溶瘤綜合征范疇。高濃度的尿酸超過近端腎小管的重吸收能力，滯留在腎小管腔形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻而出現(xiàn)急性腎損傷,慢性高尿酸血癥腎病表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化。既往認(rèn)為尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，周圍包繞巨噬細(xì)胞，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和腎間質(zhì)纖維化。近些年的研究提示有其他的機(jī)制參與,高尿酸尿癥者易發(fā)生尿酸腎結(jié)石，約占腎結(jié)石的,