醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案PPT課件
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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理,基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理,是醫(yī)療質(zhì)量管理中最
2、基本的一環(huán)。,1,、制度建設(shè):建立健全(,1,)工作制度、崗位職責(zé);(,2,)診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī);(,3,)醫(yī)療流程;(,4,)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。,2,、人力資源管理:按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設(shè)置科室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù),充分調(diào)動人員的積極性。,3,、服務(wù)臨床一線:醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線,服務(wù)到臨床一線,堅持下送下收。,4,、改善服務(wù)流程,為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完,搶救病人未脫離危險不下班,設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄,為病員煎藥,有水服藥,為病人導(dǎo)醫(yī),診費(fèi)公開,提供查詢,保持清潔安靜的舒適環(huán)
3、境等。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理:,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的,醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行,很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查,即合格后校對,因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務(wù)對象是人,服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果,且難以糾正,可見,環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。,1,、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé),必須嚴(yán)格自覺履行好,否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán),自覺履職,自覺接受院、科兩級檢查,院科要經(jīng)常開展履職教育。,2,、抓好科室質(zhì)量管理:科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)
4、節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié),能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題??浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人,要狠抓落實(shí)。,3,、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。,抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,抓好查對工作。,做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。,抓好臨床輸血管理,確保用血安全。,抓好急診急救工作,對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。,抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班及報告書寫,經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗情況。,做好病歷書寫和管理,及時客觀準(zhǔn)確書寫,上級醫(yī)師及時修改簽名,按時歸檔,妥善保
5、存,歸檔病例不得修改、返回,原則上不借閱。,做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,、實(shí)施零缺陷管理,防止差錯事故發(fā)生。,持證上崗,嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。,抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理,提高診斷、治療質(zhì)量。,在醫(yī)療進(jìn)程中,下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯,只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正,嚴(yán)禁由病人跑路。,病人出院結(jié)帳時,帳目核對由科室內(nèi)部核對,禁止病人參與核對工作,杜絕病人往返跑路。,醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,(,三,),終末醫(yī)療
6、質(zhì)量管理:,1,、單病種管理:,(,1,)確定單病種:能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心,選常見多發(fā)病疾病順位排列前,5,種疾病作為單病種,如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。,(,2,)規(guī)范診療方案。,(,3,)制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。,(,4,)分析與評價:是否為納入標(biāo)準(zhǔn),是否符合診療規(guī)范,治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo),找出問題,進(jìn)行分析、評價,每季度,1,次,并督促整改。,2,、質(zhì)量指標(biāo)管理,:,醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室,年終總結(jié)時,醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計,實(shí)行月報、季報、半年報、年報,主要是月報進(jìn)行管理,定期分析評價,特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后
7、診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。,考核方法和獎懲制度,1,、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次,結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。,2,、每個科室定分,100,分(外科系統(tǒng),130,分),實(shí)行倒扣分制,扣完為止。,3,、科室考核評定分為五個檔次,考核分,95,分為優(yōu)秀,考核分,95,、,85,分為良好,考核分,85,、,75,分為一般,考核分,75,、,65,分為差,考核分,65,分為較差。(外科系統(tǒng)按比例計算),4,、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。,5,、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有
8、關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款,取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),(一)臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn):,1,、核心制度管理:,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹,真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度,使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人,48,小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房;術(shù)前(非急診)、術(shù)后必須各有
9、一次高級職稱醫(yī)師查房;病人入院一周以上,每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任(副主任)醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院,72,小時談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),2,、病歷質(zhì)量管理:,貫徹落實(shí),醫(yī)療事故處理條例,、,病歷書寫基本規(guī)范(試行),、,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定,、,病歷書寫規(guī)范,等有關(guān)規(guī)定。,醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。,建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評
10、價、反饋制度,提高甲級病歷率。,加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育,每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育,特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量,每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院,24,小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷(包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量)。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核,與當(dāng)月獎金掛鉤。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),3,、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理:,重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前位住院病種及本院制定試點(diǎn)
11、的臨床路徑管理的三類病種。,住院患者均有適宜的診療計劃,符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行,認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析,嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。,持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量,包括:診斷準(zhǔn)確,治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。,外科系統(tǒng)還應(yīng):,A,、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級管理制度,重大手術(shù)報告、審批制度。,B,、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度,重點(diǎn)是:術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),C,、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確,術(shù)式選擇合理,患者準(zhǔn)備充分,與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度;術(shù)中:意外處理措施果斷、
12、合理,術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等;術(shù)后:術(shù)前診斷與病理診斷相符,并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué),術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。,4,、醫(yī)療技術(shù)管理:,醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù),符合國家有關(guān)規(guī)定,并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng),能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。,醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度,并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制,并組織實(shí)施。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施,以及確保患
13、者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時,應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。,對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險,并采取相應(yīng)措施,以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案,以備查。,進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。在科研過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護(hù)患者安全。同時,不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。,不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),(二)急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn):,1,、急診
14、專業(yè)設(shè)置合理,人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。,2,、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”,急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診,24,小時開放,實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過小時。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。,3,、急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。,4,、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。,5,、急救設(shè)備齊備完好,滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),6,、急診標(biāo)
15、志醒目,各窗口標(biāo)志日夜明顯。,7,、應(yīng)診能力:醫(yī)院各部門與急診工作密切配合,緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通,急診接診,5,分鐘內(nèi)到位。,8,、各種搶救設(shè)施定期檢查,并有記錄,保持運(yùn)行狀態(tài)良好。,9,、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行,病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),(三)門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn):,1,、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。,2,、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān),各科每周,2.5,天有副高以上醫(yī)師出診。,3,、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度,每月
16、檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量,并與獎金掛鉤。,4,、三次門診未確診的病人,有相應(yīng)的會診討論。,5,、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,門診病人滿意度,90%,。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查,并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核,與獎金掛鉤。每,2,個月進(jìn)行一次門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量流動紅旗評比。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),(四)病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn):,1,、病理工作能夠滿足臨床工作需要。,2,、嚴(yán)格執(zhí)行各項病理管理制度。,3,、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對、登記、歸檔制度。,4,、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。,5,、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),6,、室內(nèi)質(zhì)控:,嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。,每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查,并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。,病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范,有審核制度。,定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能,并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。,7,、室間質(zhì)控:參加省級病理質(zhì)量室間評價活動,力爭達(dá)到同級醫(yī)院較高水平。,8,、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。,醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),(五)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn):,
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