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1、(Cardiac insufficiency) 心 功 能 不 全 概 述 心 功 能 不 全 的 病 因 、 誘 因 與 分 類 心 功 能 不 全 時(shí) 機(jī) 體 的 代 償 反 應(yīng) 心 力 衰 竭 的 發(fā) 生 機(jī) 制 心 功 能 不 全 臨 床 表 現(xiàn) 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) 防 治 心 功 能 不 全 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) 第 一 節(jié) 概 述心 力 衰 竭 （ heart failure ） 在 各 種 致 病 因 素 的 作 用 下 ， 心 臟 的 收 縮 和 (或 )舒 張 功 能 發(fā) 生 障礙 ， 使 心 輸 出 量 絕 對(duì) 或 相 對(duì) 減 少 到不 能 滿 足 組 織 代

2、 謝 需 要 的 病 理 生 理過(guò) 程 或 綜 合 征 。 v 心 功 能 不 全 (Cardiac insufficiency )包 括 心 臟 泵 血 功 能 下 降 但 處 于 完 全 代 償直 至 失 代 償 的 整 個(gè) 過(guò) 程 。 v 心 力 衰 竭 （ heart failure)患 者 出 現(xiàn) 明 顯 的 癥 狀 和 體 征 ，屬 于 心 功 能 不 全 的 失 代 償 階 段 。心 功 能 不 全 與 心 力 衰 竭 (Causes and predisposing factors of heart failure)第 二 節(jié)心 力 衰 竭 的 病 因 和 誘 因 一 、 病

3、因 (Causes)心 輸 出 量 不 足血 液 回 流 障 礙 缺 血瘀 血始 動(dòng) 環(huán) 節(jié)舒 縮 障 礙負(fù) 荷 過(guò) 重 (一 ) 心 肌 受 損 (Impaired myocardium) 心 肌 病 變 心 肌 梗 死 、 心 肌 炎 及 心 肌 病 等 心 肌代 謝 障 礙 心 肌 缺 血 、 缺 氧 及 嚴(yán) 重 的 VitB1缺 乏 (二 ) 心 臟 負(fù) 荷 過(guò) 度 (Overload for myocardium)v壓 力 負(fù) 荷 ： 心 室 收 縮 時(shí) 承 受 的 負(fù) 荷 ， 又 稱 為 后 負(fù) 荷v容 量 負(fù) 荷 ： 心 室 舒 張 時(shí) 承 受 的 負(fù) 荷 ， 又 稱 為 前 負(fù)

4、 荷壓 力 負(fù)荷 過(guò) 度 高 血 壓 ;肺 A高 壓 ;主 A,肺A及 其 瓣 膜 狹 窄 射 血 阻 力 容 量 負(fù)荷 過(guò) 度 瓣 膜 關(guān) 閉 不 全 ; 室 間隔 缺 損 ;高 動(dòng) 力 循 環(huán) 舒 張 末 期容 積 二 、 誘 因(Predisposing factors) v 感 染v 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 紊 亂v心 律 失 常v 妊 娠 和 分 娩 (Classification of heart failure)第 三 節(jié)心 力 衰 竭 的 分 類 v 按 心 衰 的 發(fā) 生 部 位 左 心 衰 竭 (left-sided heart failure) 右 心 衰 竭 (

5、right-sided heart failure) 全 心 衰 竭 (whole heart failure) v按 心 肌 舒 縮 功 能 收 縮 性 衰 竭 (systolic heart failure) 舒 張 性 衰 竭 (diastolic heart failure) v按 心 輸 出 量 低 輸 出 量 性 心 力 衰 竭 (low-output heart failure) 高 輸 出 量 性 心 力 衰 竭 (high-output heart failure) 低 輸 出 量型 心 衰 高 輸 出 量型 心 衰 前 高 輸 出 量型 心 衰正 常 心輸 出 量 正 常

6、人 v按 心 力 衰 竭 的 發(fā) 展 速 度 急 性 心 力 衰 竭 (acute heart failure) 慢 性 心 力 衰 竭 (chronic heart failure) v按 病 情 的 嚴(yán) 重 程 度 輕 度 心 力 衰 竭 (mild heart failure) 中 度 心 力 衰 竭 (moderate heart failure) 重 度 心 力 衰 竭 (severe heart failure) 第 四 節(jié)心 功 能 不 全 時(shí) 機(jī) 體 的 代 償(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency) 心 泵 功 能

7、障 礙組 織 器 官 供 血 快 速 啟 動(dòng) 的功 能 性 調(diào) 整神 經(jīng) -體 液調(diào) 節(jié) 機(jī) 制 緩 慢 持 久 的結(jié) 構(gòu) 性 適 應(yīng)心 輸 出 量 神 經(jīng) -體 液 調(diào) 節(jié) 機(jī) 制 激 活 v 交 感 腎 上 腺 髓 質(zhì) 系 統(tǒng) 激 活v 腎 素 -血 管 緊 張 素 -醛 固 酮 系 統(tǒng) 激 活 血 流 重 新分 布去 甲 腎 上 腺 素大 量 釋 放外 周 血 管 收 縮血 壓 上 升組 織 缺 血 缺 氧 緩 解心 肌 收 縮心 輸 出 量腎 素 血 管 緊 張素 醛 固 酮 系 統(tǒng)Ag II醛 固 酮鈉 水 重吸 收血 漿 容 量 ET交 感 腎 上 腺 髓 質(zhì) 系 統(tǒng)缺 血 缺 氧

8、 增 強(qiáng) 心 肌 收 縮 力 增 加 血 容 量 維 持 重 要 器 官 的 血 流 灌 注v 快 速 作 用v 慢 速 作 用 促 進(jìn) 心 肌 的 肥 大 心 內(nèi) 代 償 v 心 率 加 快v 心 臟 緊 張 源 性 擴(kuò) 張v 心 肌 收 縮 性 增 強(qiáng)v 心 室 重 塑 1. 心 率 加 快v 機(jī) 制 壓 力 感 受 器傳 入 沖 動(dòng) 交感神經(jīng)興奮 心率容 量 感 受器 興 奮迷 走 神 經(jīng) 興奮 性 減 弱心 輸出 量心 室 舒 張末 期 容 積 v 利 在 一 定 范 圍 內(nèi) ， 心 輸 出 量 v 弊心 率 過(guò) 快 (180次 /分 )對(duì) 機(jī) 體 不 利 : 增 加 心 肌 耗 氧

9、量 心 臟 舒 張 期 過(guò) 短 冠 脈 血 流 過(guò) 少 ； 心 室 充 盈 不 足 2 .心 臟 擴(kuò) 張F(tuán)rank-Starling定 律肌 節(jié) 初 長(zhǎng)1.7收縮力 0 2.12.2 3.65 mLmaxNormal v緊 張 源 性 擴(kuò) 張 心 室 容 量 加 大 并 伴 有 收 縮 力 增 強(qiáng) 的 心臟 擴(kuò) 張 肌 節(jié) 長(zhǎng) 度 2.2m 代 償v 肌 源 性 擴(kuò) 張 心 肌 拉 長(zhǎng) 不 伴 有 收 縮 力 增 強(qiáng) 的 心 臟 擴(kuò) 張 肌 節(jié) 長(zhǎng) 度 2.2m 失 代 償 3. 心 肌 收 縮 性 增 強(qiáng)心 功 能 受 損 交 感 -腎 上 腺 系 統(tǒng) 激 活 -腎 上 腺 素 受 體 增

10、加 胞漿 內(nèi) cAMP,激 活 蛋 白 激 酶 A 鈣 通 道 蛋 白 磷 酸 化 鈣 濃 度 收 縮 性 4. 心 室 重 塑心 室 在 長(zhǎng) 期 容 量 和 壓 力 負(fù) 荷 增 加 時(shí) ，通 過(guò) 改 變 心 室 的 結(jié) 構(gòu) 、 代 謝 和 功 能而 發(fā) 生 的 慢 性 代 償 適 應(yīng) 性 反 應(yīng) 。心 肌 肥 大 和 細(xì) 胞 表 型 改 變 v心 肌 肥 大 的 種 類離 心 性 肥 大 在 長(zhǎng) 期 容 量 負(fù) 荷 作用 下 ， 心 肌 纖 維 呈串 聯(lián) 性 增 生 。向 心 性 肥 大 在 長(zhǎng) 期 壓 力 負(fù) 荷 作用 下 ， 心 肌 纖 維 呈并 聯(lián) 性 增 生 。 離 心 性 肥 大

11、向 心 性 肥 大原 因 前 負(fù) 荷 后 負(fù) 荷 肌 節(jié) 復(fù) 制 串 聯(lián) 復(fù) 制 并 聯(lián) 復(fù) 制形 態(tài) 變 化 心 腔 明 顯 擴(kuò) 大 心 壁 明 顯 增 厚室 壁 厚 度 /心 腔 半 徑 或 基 本 正 常 明 顯 增 大意 義 減 輕 前 負(fù) 荷 克 服 增 加 的后 負(fù) 荷 利 ：增 加 心 肌 收 縮 力 ,有 助 于 維 持 CO；室 壁 厚 度 增 加 ,降 低 室 壁 張 力 ,降 低 心 肌 耗 氧 量弊 ：心 肌 收 縮 性 減 弱 ； 能 量 代 謝 障 礙 等 心 肌 細(xì) 胞 表 型 改 變 ： 由 于 所 合 成 的 蛋 白 質(zhì) 的 種 類 變化 所 致 的 心 肌

12、細(xì) 胞 “ 質(zhì) ” 的 變 化 。 心 外 代 償血 流 重 分 布紅 細(xì) 胞 增 多組 織 細(xì) 胞 利 用 氧 能 力 增 強(qiáng)* 血 容 量 增 加 (一 ) 血 容 量 增 加1.心 輸 出 量 減 少2.交 感 -腎 上 腺 髓 質(zhì) 興 奮3.腎 素 -血 管 緊 張 素 -醛 固 酮 系 統(tǒng) 激 活4.PGE2減 少5. ADH作 用意 義 ：增 加 回 心 血 量 ,但 可 致 前 負(fù) 荷 增 加 (二 ) 血 流 重 分 布 利 ： 保 障 重 要 器 官 血 供 ； 弊 ： 增 加 后 負(fù) 荷(三 ) 紅 細(xì) 胞 增 多 利 ： 增 加 血 液 攜 氧 能 力 弊 ： 增 加 血

13、 粘 度 (四 ) 組 織 細(xì) 胞 利 用 氧 的 能 力 增 強(qiáng) 細(xì) 胞 線 粒 體 數(shù) 量 增 多 肌 紅 蛋 白 含 量 增 多 病 史 ： 患 風(fēng) 濕 性 心 臟 病 10余 年 。 近 3月 來(lái) 出 現(xiàn) 心 慌 、悶 氣 , 伴 浮 腫 、 腹 脹 ， 不 能 平 臥 。體 查 ： 重 病 容 , 唇 甲 紫 紺 ,半 坐 臥 位 , 頸 靜 脈 怒 張 。 呼吸 36次 /分 , 兩 肺 底 可 聞 濕 性 羅 音 。 心 界 向 左 右 兩 側(cè) 擴(kuò)大 , 心 率 130次 /分 , 血 壓 (110/80mmHg) 。 心 尖 部 可 聞IV級(jí) 收 縮 期 吹 風(fēng) 樣 及 舒 張

14、 期 雷 鳴 樣 雜 音 。 肝 臟 在 右 肋下 6cm可 觸 及 ， 有 壓 痛 ， 腹 部 有 移 動(dòng) 性 濁 音 ，骶 部 及 下 肢 明 顯 凹 陷 性 水 腫 。 分 析 患 者 發(fā) 生 了 哪 些 病 理 生 理 變 化 ？Clinical example (Mechanisms of heart failure) 第 四 節(jié)心 力 衰 竭 的 發(fā) 病 機(jī) 制 心 肌 收 縮 舒 張 的 分 子 機(jī) 制舒 張 收 縮 Ca2+與 調(diào) 節(jié)蛋 白 結(jié) 合心 肌 興 奮胞 漿 Ca2+ 肌 球 蛋 白 頭 部 和 肌動(dòng) 蛋 白 結(jié) 合 形 成 橫 橋與 肌 球 蛋 白 結(jié) 合 的 AT

15、P水 解 釋 放 出 能 量 肌 動(dòng) 蛋 白 滑 動(dòng) 心 肌 收 縮 心 肌 收 縮 性 減 弱 收 縮 相 關(guān) 蛋 白 質(zhì) 被 破 壞 心 肌 能 量 代 謝 紊 亂 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 心 肌 的 不 平 衡 生 長(zhǎng) (Injuries of myocardial contractile protein)1. 心 肌 收 縮 蛋 白 的 破 壞 心 肌 梗 死 和 心 室 重 構(gòu) 等 導(dǎo) 致 收 縮 相 關(guān)蛋 白 被 分 解 破 壞 ， 心 肌 收 縮 力 下 降 。v心 肌 細(xì) 胞 數(shù) 量 減 少v心 肌 結(jié) 構(gòu) 改 變v心 室 擴(kuò) 張 2. 心 肌 能 量 代 謝

16、紊 亂v 心 肌 能 量 生 成 障 礙 v心 肌 儲(chǔ) 能 減 少v能 量 利 用 障 礙 (Disorder of myocardial energy metabolism) (1) 心 肌 能 量 生 成 障 礙 (impaired energy production) 最 常 見(jiàn) 的 原 因 : 心 肌 缺 血 缺 氧 多 種 能 源 物 質(zhì) ATP O 2VitB1 ATP缺 乏 引 起 的 后 果 : Ca2+轉(zhuǎn) 運(yùn) 障 礙Ca2+分 布 異 常 Ca2+超 載Ca2+與 肌 鈣 蛋 白 作 用 異 常細(xì) 胞 水 腫 線 粒 體 形 態(tài) 功 能 異 常提 供 的 化 學(xué) 能 轉(zhuǎn) 化

17、的 機(jī) 械 能蛋 白 質(zhì) 合 成 心 肌 收 縮 性 減 弱 (2) 心 肌 儲(chǔ) 能 減 少 (reduced energy reserve)磷 酸 肌 酸 激 酶ATP肌 酸 磷 酸 肌 酸 (CP) 心 肌 肥 大 時(shí) ，磷 酸 肌 酸 激 酶 活 性 ，儲(chǔ) 能 的 CP (3) 心 肌 能 量 利 用 障 礙(impaired energy utilization)肌 球 蛋 白 ATP酶 同 工 酶 有 三 種 : V1 (): 活 性 最 高 V2 (): 活 性 次 之 V3 (): 活 性 最 低 過(guò) 度 肥 大 的 心 肌 其 肌 球 蛋 白 頭 部ATP酶 活 性 下 降 ，

18、原 因 是 V 1 型 轉(zhuǎn) 變 為 V3 型 (Impaired excitation-contraction coupling) 3. 心 肌 興 奮 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙 肌 漿 網(wǎng) Ca2+轉(zhuǎn) 運(yùn) 功 能 障 礙 胞 外 Ca2+內(nèi) 流 障 礙 肌 鈣 蛋 白 與 Ca2+結(jié) 合 障 礙 v肌 漿 網(wǎng) Ca2+攝 取 能 力 心 肌 缺 血 缺 氧 ， ATP供 應(yīng) 不 足 ， 肌 漿 網(wǎng) Ca2+泵 活 性 減 弱 。(1) 肌 漿 網(wǎng) Ca2+轉(zhuǎn) 運(yùn) 功 能 障 礙 PLA 肌 漿 網(wǎng) Ca2+泵P-PLA去 甲 腎 上 腺 素受 體 v肌 漿 網(wǎng) Ca2+儲(chǔ) 存 量 心 力 衰

19、竭 時(shí) 線 粒 體 攝 取 Ca2+增 多 ， 不 利于 肌 漿 網(wǎng) 的 鈣 儲(chǔ) 存 。v 肌 漿 網(wǎng) Ca2+釋 放 量 Ry-受 體Ca2+Ca 2+鈣 儲(chǔ) 存蛋 白 H +肌 漿 網(wǎng) 儲(chǔ) 存 鈣 減 少H +濃 度 增 加Ry-受 體 減 少 (2) 胞 外 Ca2+內(nèi) 流 障 礙Ca2+Ca2+ K+ 腎 上 腺 素 + 受 體腺 甘 酸 環(huán) 化 酶 激 活A(yù)TPcAMP H+心 肌 收 縮 v 高 鉀 血 癥 時(shí) K+可 阻 止 Ca2+的 內(nèi) 流v 1-腎 上 腺 受 體 下 調(diào)v 心 肌 內(nèi) 去 甲 腎 上 腺 素 減 少v 酸 中 毒 降 低 受 體 對(duì) 去 甲 腎 上 腺 素

20、 的 敏 感 性 (3) 肌 鈣 蛋 白 與 Ca2+結(jié) 合 障 礙 酸 中 毒 時(shí) ， H+與 肌 鈣 蛋 白 的 親 和力 比 Ca2+大 ,占 據(jù) 了 troponin上 的Ca2+結(jié) 合 部 位 。 心 肌 舒 張 性 能 異 常(Impaired myocardial diastolic properties)Ca2+與 調(diào) 節(jié)蛋 白 解 離心 肌 收 縮 完 畢胞 漿 Ca2+ 肌 球 蛋 白 頭 部 和 肌動(dòng) 蛋 白 分 離 橫 橋 解 除心 肌 舒 張 v 細(xì) 胞 內(nèi) 鈣 離 子 復(fù) 位 延 緩 肌 漿 網(wǎng)胞 漿Ca2+ Ca2+Ca2+肌 鈣 蛋 白Ca2+Ca2+ATP酶N

21、a+ - Ca2+交 換 體 v 肌 球 -肌 動(dòng) 蛋 白 復(fù) 合 體 解 離 障 礙 ATP缺 乏v 心 室 舒 張 勢(shì) 能 減 少 心 肌 收 縮 減 弱v 心 室 硬 度 、 順 應(yīng) 性 心 肌 肥 大 , 炎 細(xì) 胞 浸 潤(rùn) , 纖 維 化心 室 壓 力 -容 積 （ p-V） 曲 線 心 肌 肥 大 、 炎 癥 、 纖 維 化 dv/dp 心 室 的 擴(kuò) 張 充 盈 受 阻 心 輸 出 量 dv/dp 左 室 舒 張 末 期 相 同 容 積 的 改 變 ， 壓 力 變 化 肺 V壓 肺 瘀 血 、 肺 水 腫所 以 dv/dp 誘 發(fā) 或 加 重 心 力 衰 竭 。 心 臟 各 部

22、舒 縮 活 動(dòng) 的 不 協(xié) 調(diào)常 見(jiàn) 原 因 ： 心 律 失 常如 ： 同 一 心 室 ， 由 于 病 變 呈 區(qū) 域 性 分 布 ：病 變 輕 的 區(qū) 域 心 肌 舒 縮 活 動(dòng) 病 變 重 的 區(qū) 域 心 肌 完 全 喪 失 收 縮 功 能 非 病 變 區(qū) 心 肌 功 能 相 對(duì) 正 常 不 協(xié) 調(diào) 心 輸 出 量 第 六 節(jié)心 力 衰 竭 臨 床 表 現(xiàn) 的病 理 生 理 學(xué) 基 礎(chǔ) 心 輸 出 量 不 足靜 脈 淤 血 一 、 心 輸 出 量 不 足 心 力 衰 竭 最 具 特 征 的 血 流 動(dòng) 力 學(xué)變 化 是 心 輸 出 量 絕 對(duì) 或 相 對(duì) 減 少 。臨 床 表 現(xiàn)v皮 膚

23、蒼 白 或 紫 紺v疲 乏 無(wú) 力 、 頭 暈 、 嗜 睡v 尿 少v 心 源 性 休 克 （ 一 ） 皮 膚 蒼 白 或 發(fā) 紺1.心 衰 交 感 N（ +） 皮 膚 血 管 收 縮 血 流 皮 膚 蒼 白 、 出 冷 汗 、 皮 溫 下 降 。2.心 輸 出 量 血 流 速 度 組 織 細(xì) 胞 與 血液 接 觸 時(shí) 間 延 長(zhǎng) 組 織 攝 氧 增 加 CvO2 血 中 脫 氧 血 紅 蛋 白 超 過(guò) 5g/dl引起 發(fā) 紺 。 （ 二 ） 疲 乏 無(wú) 力 ， 眩 暈 ， 嗜 睡1.心 衰 心 輸 出 量 肌 肉 供 血 能 量合 成 肌 肉 活 動(dòng) 時(shí) 無(wú) 充 足 能 量 疲 乏 無(wú) 力

24、。2.心 衰 失 代 償 腦 血 流 腦 供 氧 不足 CNS功 能 紊 亂 頭 痛 、 失 眠 、煩 躁 不 安 、 眩 暈 ， 嚴(yán) 重 者 出 現(xiàn)嗜 睡 、 甚 至 昏 迷 。 （ 三 ） 尿 量 減 少心 衰 心 輸 出 量 血 壓 交 感 (+) 腎 血 管 收 縮 腎 血 流 GFR 腎 素 -血 管 緊 張 素 -醛 固 酮 （ +） 尿 量 腎 小 管 重 吸 收 功 能 （ 四 ） 心 源 性 休 克 輕 度 心 衰 通 過(guò) 代 償 ： 血 容 量 擴(kuò) 大 、 心 率 外 周 血 管 收 縮 ABp可 維 持 正 常 。 嚴(yán) 重 心 衰 ： 心 輸 出 量 急 劇 、 ABp

25、心 源 性 休 克 表 現(xiàn) 為 體 循 環(huán) 靜 脈 系 統(tǒng) 過(guò) 度 充 盈 ， 壓 力增 高 ， 內(nèi) 臟 器 官 充 血 、 水 腫 等 。二 、 體 循 環(huán) 瘀 血(Systemic congestion) 當(dāng) CVP16 cmH2O時(shí) ， 即 出 現(xiàn) 體 循 環(huán)瘀 血 征 ， 見(jiàn) 于 右 心 衰 竭 及 全 心 衰 竭 。 主 要 表 現(xiàn)v頸 靜 脈 怒 張v心 性 水 腫v肝 腫 大 及 肝 功 能 損 害v胃 腸 道 瘀 血 所 致 的 食 欲 不 振 等 消 化 道 癥 狀 靜 脈 淤 血1.水 鈉 滯 留 、 血 容 量 擴(kuò) 大 。2.右 心 房 壓 力 升 高 ， 靜 脈 回 流

26、 受 阻 。 可 發(fā) 生 皮 下 水 腫 ， 胸 水 ， 腹 水 。均 可 稱 為 心 性 水 腫（ 1） 心 輸 出 量 減 少 鈉 水 潴 留（ 見(jiàn) 水 腫 ） 。（ 2） V淤 血 毛 細(xì) 血 管 血 壓 組 織 液 生 成 大 于 回 流 。心 性 水 腫 是 右 心 衰 的 主 要 表 現(xiàn) 之 一 。 肝 腫 大 及 肝 功 能 損 害右 心 衰 的 早 期 表 現(xiàn) 之 一 。1.右 房 壓 升 高 和 靜 脈 系 統(tǒng) 淤 血 ， 肝 靜 脈 壓 上 升 。2.肝 小 葉 長(zhǎng) 時(shí) 間 淤 血 、 缺 氧 ， 肝 細(xì) 胞 變 性 壞 死 ，導(dǎo) 致 肝 功 能 異 常 。 三 、 肺 循

27、 環(huán) 瘀 血 (Pulmonary congestion) 當(dāng) PCWP18 mmHg時(shí) ， 即 出 現(xiàn)肺 循 環(huán) 瘀 血 征 ， 見(jiàn) 于 左 心 衰 竭 。 PCWP為 肺 毛 細(xì) 血 管 楔 壓 ， 反 映 左 房 壓 的較 可 靠 的 指 標(biāo) 。 （ 一 ） 呼 吸 困 難 (dyspnea)（ 二 ） 肺 水 腫肺 瘀 血 的 主 要 表 現(xiàn) （ 一 ） 呼 吸 困 難 (dyspnea) 呼 吸 困 難 的 機(jī) 制 :v 肺 瘀 血 、 肺 水 腫 肺 順 應(yīng) 性 v 氣 道 阻 力 v 肺 間 質(zhì) 壓 力 增 高 刺 激 肺 毛 細(xì) 血 管 旁 感 受 器 ， 引 起 反 射 性

28、淺 快 呼 吸 呼 吸 困 難 的 表 現(xiàn) 形 式 :v勞 力 性 呼 吸 困 難 (dyspnea on exertion)v端 坐 呼 吸 (orthopnea)v夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 (paroxysmal nocturnal dyspnea) 1.勞 力 性 呼 吸 困 難 隨 病 人 體 力 活 動(dòng) 而 出 現(xiàn) 的 呼 吸 困 難， 休 息 后 減 輕 或 消 失 。 是 左 心 衰 竭 的 最早 表 現(xiàn) 之 一 。 勞 力 性 呼 吸 困 難 機(jī) 制 ： 體 力 活 動(dòng) 需 氧 增 加 心 率 加 快 回 心 血 量 增 多 心 輸 出 量 舒 張 期 縮 短不 能

29、相 應(yīng) 增 加 耗 氧 增 加 加 重 肺 淤 血機(jī) 體 缺 氧 心 肌 缺 氧 肺 順 應(yīng) 性 降 低 呼 吸 困 難左 心 室 充 盈 端 坐 呼 吸 心 衰 病 人 平 臥 可 加 重 呼 吸 困 難而 被 迫 采 取 端 坐 或 半 臥 位 以 減 輕 呼吸 困 難 的 狀 態(tài) 。 端 坐 呼 吸 的 發(fā) 生 機(jī) 制 : v端 坐 時(shí) 部 分 血 液 轉(zhuǎn) 移 到 軀 體 下 半 部 ， 肺 瘀血 減 輕v端 坐 時(shí) 胸 腔 容 積 增 大 ,肺 活 量 增 加v端 坐 位 可 減 少 水 腫 液 的 吸 收 ， 肺 瘀 血 減 輕 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難左 心 衰 竭 的

30、典 型 表 現(xiàn) 患 者 夜 間 入 睡 后 因 突 感 氣 悶 被 驚 醒 ，在 端 坐 咳 喘 后 緩 解 。 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 的 發(fā) 生 機(jī) 制 : v入 睡 后 平 臥 后 下 肢 靜 脈 血 回 流 增 多 ， 肺 瘀血 、 水 腫 加 重v入 睡 后 迷 走 神 經(jīng) 興 奮 ， 使 支 氣 管 收 縮v入 睡 后 胸 腔 容 積 減 小 ， 不 利 于 通 氣 。v入 睡 后 中 樞 對(duì) 傳 入 刺 激 的 敏 感 性 降 低 （ 二 ） 肺 水 腫 急 性 左 心 衰 竭 最 嚴(yán) 重 的 表 現(xiàn) 。肺 水 腫 的 機(jī) 制1.毛細(xì)血管靜脈壓升高2.毛細(xì)血管通透性加

31、大 (Pathophysiological basis of prevention and treatment for cardiac insufficiency ) 第 七 節(jié) 心 功 能 不 全防 治 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) v 防 治 原 發(fā) 病 ， 消 除 誘 因v 調(diào) 整 神 經(jīng) -體 液 系 統(tǒng) 失 衡 及 干 預(yù) 心 室 重 構(gòu)v減 輕 心 臟 前 、 后 負(fù) 荷 ， 提 高 心 輸 出 量v改 善 心 臟 的 舒 縮 功 能v控 制 水 腫v改 善 心 肌 的 能 量 代 謝 病 史 ： 患 風(fēng) 濕 性 心 臟 病 10余 年 。 近 3月 來(lái) 出 現(xiàn) 心 慌 、悶 氣 ,

32、 伴 浮 腫 、 腹 脹 ， 不 能 平 臥 。體 查 ： 重 病 容 , 唇 甲 紫 紺 ,半 坐 臥 位 , 頸 靜 脈 怒 張 。 呼吸 36次 /分 , 兩 肺 底 可 聞 濕 性 羅 音 。 心 界 向 左 右 兩 側(cè) 擴(kuò)大 , 心 率 130次 /分 , 血 壓 (110/80mmHg) 。 心 尖 部 可 聞IV級(jí) 收 縮 期 吹 風(fēng) 樣 及 舒 張 期 雷 鳴 樣 雜 音 。 肝 臟 在 右 肋下 6cm可 觸 及 ， 有 壓 痛 ， 腹 部 有 移 動(dòng) 性 濁 音 ， 骶 部 及下 肢 明 顯 凹 陷 性 水 腫 。 Clinical example患 者 患 有 哪 種 類 型 的 心 力 衰 竭 ？出 現(xiàn) 了 哪 些 代 償 ？