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1、心 肌 梗 死 患 者 的 康 復(fù) 治 療山 西 省 心 血 管 病 醫(yī) 院李 保2014年 10月 8日 傳 統(tǒng) 觀 念 認(rèn) 為 ， 得 了 心 臟 病 就 該 靜 養(yǎng) ， 特 別 是對 于 心 肌 梗 死 的 患 者 ， 運(yùn) 動(dòng) 一 度 被 認(rèn) 為 是 禁 忌 。 其 實(shí) ， 介 入 或 搭 橋 手 術(shù) 僅 完 成 了 心 肌 梗 死 治 療的 一 部 分 ， 另 一 部 分 則 是 長 期 的 藥 物 治 療 和 心 臟 康復(fù) 治 療 。 心 臟 康 復(fù) 是 心 血 管 疾 病 治 療 的 一 個(gè) 重 要 組 成 部 分， 而 且 是 藥 物 、 介 入 和 外 科 手 術(shù) 無 法 替

2、代 的 一 環(huán) 。 美 國 專 家 Thomas G.Allison介 紹 ， 通 過 對 8440例冠 心 病 患 者 的 康 復(fù) 程 序 追 蹤 顯 示 ， 與 沒 有 進(jìn) 行 康 復(fù) 治療 的 患 者 相 比 ， 全 因 死 亡 率 降 低 27%， 而 冠 心 病 死 亡 率減 少 31%。 由 此 可 見 康 復(fù) 訓(xùn) 練 對 冠 心 病 治 療 的 重 要 意 義 心臟康復(fù) n 2013年 4月 冠 心 病 康 復(fù) 與 二 級 預(yù) 防 中 國 專 家 共 識 中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 心 血 管 病 分 學(xué) 會(huì) 中 國 康 復(fù) 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 心 血 管 病 專 業(yè) 委 員 會(huì) 中 國 老 年

3、 學(xué) 學(xué) 會(huì) 心 腦 血 管 病 專 業(yè) 委 員 會(huì)心 臟 康 復(fù) 的 益 處 已 得 到 大 量 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 支 持 ：v 心 臟 康 復(fù) 能 夠 降 低 心 肌 梗 死 后 患 者 全 因 死 亡 率 8%37% 心 血 管 死 亡 率 的 7%38%1-2.v 心 臟 康 復(fù) 的 AMI患 者 1年 內(nèi) 猝 死 風(fēng) 險(xiǎn) 降 低 45% 3.n 3 心 臟 康 復(fù) 工 作 流 程 五 大 處 方隨 訪 調(diào) 整 方 案I 期 心 臟 康 復(fù)運(yùn) 動(dòng) 評 估雙 心 評 估戒 煙 管 理營 養(yǎng) 評 估 循 證 用 藥 運(yùn) 動(dòng) 處 方心 理 處 方戒 煙 處 方營 養(yǎng) 處 方藥 物 處

4、方 心臟康復(fù)再次評估 IIIII期的心臟康復(fù)心臟康復(fù)患者篩查 心 肌 梗 死 康 復(fù) 治 療 的 內(nèi) 容一 、 運(yùn) 動(dòng) 處 方 二 、 心 理 干 預(yù)三 、 營 養(yǎng) 指 導(dǎo)四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 心 肌 梗 死 康 復(fù) 治 療 的 內(nèi) 容一 、 運(yùn) 動(dòng) 處 方 二 、 心 理 干 預(yù)三 、 營 養(yǎng) 指 導(dǎo)四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 國內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，急性心肌梗死后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)： 減低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構(gòu)，改善心功能 提高患者的生活能力和社會(huì)參與能力 生活質(zhì)量明顯提高 醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的心臟康復(fù)安全可靠 n 有氧運(yùn)動(dòng)改善心功能，增加

5、冠脈儲備l 運(yùn)動(dòng)鍛煉和有規(guī)律的體力活動(dòng)（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復(fù)心功能必不可少。l 醫(yī)生監(jiān)督下康復(fù)運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運(yùn)動(dòng)可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic variable that doesnt get enough respect. Circulation 2003;108;1534; n 有氧運(yùn)動(dòng)改善代謝綜合征l 調(diào)節(jié)血脂使甘油三酯降低，HDL升高l 改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度l 促進(jìn)血壓降低l 有助于減肥 Gru

6、ndy SM etal. AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome. Circulation 2004;109;527; 有 氧 運(yùn) 動(dòng) 對 冠 心 病 患 者 的 益 處 有氧運(yùn)動(dòng)對冠心病患者的益處n 有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可能減低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性l 減少室速致猝死危險(xiǎn)l 心率變異增加l 壓力受體敏感性增高 Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pts

7、 with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102; 2588n 運(yùn)動(dòng)鍛煉對凝血方面有良好效應(yīng)，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞l 包括增加血容量l 減少血液粘滯度l 減少血小板聚集 l 增強(qiáng)溶栓性能 Church TS etal. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease. Am Hear

8、t J 2002;143:349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516 有氧運(yùn)動(dòng)對冠心病患者的益處n 有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，直接或間接地參與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：l 運(yùn)動(dòng)時(shí)流量-介導(dǎo)對血管壁的切應(yīng)力，改善內(nèi)皮功能，使NO的合成，釋放和作用時(shí)間增多。l 有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉有抗炎作用，慢性炎癥對CAD發(fā)病機(jī)制和斑塊穩(wěn)定性方面有重要的影響 Niebasr J etal. Cardiovascular effects of exer

9、cise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652n 運(yùn)動(dòng)鍛煉可能有抗心肌缺血效應(yīng)l 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。l 運(yùn)動(dòng)鍛煉還改善冠脈的順應(yīng)性或彈性，使內(nèi)皮依賴的擴(kuò)血管，而增加冠脈血 流量；l 通過重塑或血管生成，增加傳導(dǎo)血管的腔面積，通過血管生成增加心肌毛細(xì)血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000;102;1214; 體育鍛煉時(shí)間與急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每周體育鍛煉的時(shí)間（小時(shí)/周

10、） 病例組（%）（n=2909） 對照組（%）（n=2947） OR值（95%可信區(qū)間）* 1 81.2 81.2 1.00 13 4.6 4.7 1.01（0.76-1.10） 46 3.4 5.1 0.65（0.49-0.88） 7 6.7 9.0 0.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲酒、受教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀態(tài)、心理因素、膳食因素和研究對象的居住地區(qū) AMI患 者 I期 心 臟 康 復(fù)n 時(shí) 間 ： 從 發(fā) 病 至 出 院 ， 發(fā) 病 后 兩 周 內(nèi) ， 包 括 CCU和 普 通 病

11、 房n 目 標(biāo) ： 促 進(jìn) 日 常 生 活 及 運(yùn) 動(dòng) 能 力 的 恢 復(fù) 避 免 臥 床 帶 來 的 不 利 影 響 （ 運(yùn) 動(dòng) 耐 量 降 低 、 血 栓 栓 塞 等 ） 增 加 患 者 自 信 心 ， 減 少 心 理 痛 苦l(xiāng) 內(nèi) 容 ： 病 情 評 估 ： 癥 狀 、 診 斷 、 治 療 、 危 險(xiǎn) 因 素 ， 患 者 教 育 ： 生 存 教 育 、 戒 煙 運(yùn) 動(dòng) 康 復(fù) 及 日 常 生 活 指 導(dǎo) ： 病 情 穩(wěn) 定 ： 入 院 24小 時(shí) 內(nèi) 開 始 ， 病 情 不 穩(wěn) 定 ： 延 遲 至 3-7天 開 始 AMI患 者 I期 運(yùn) 動(dòng) 康 復(fù)運(yùn) 動(dòng) 康 復(fù) 時(shí) 機(jī) 選 擇 過 去

12、 8小 時(shí) 內(nèi) 無 新 發(fā) 或 再 發(fā) 胸 痛 無 明 顯 心 力 衰 竭 失 代 償 征 兆 無 新 發(fā) 嚴(yán) 重 心 律 失 常 或 心 電 圖 改 變 心 肌 損 傷 標(biāo) 志 物 水 平 沒 有 進(jìn) 一 步 升 高 安 靜 時(shí) 心 率 110次 /分 血 壓 基 本 正 常 體 溫 正 常 AMI患 者 I期 運(yùn) 動(dòng) 康 復(fù)n 監(jiān) 護(hù) 下 運(yùn) 動(dòng) ： 醫(yī) 護(hù) 人 員 、 心 電 、 血 壓n 運(yùn) 動(dòng) 量 ： 靜 息 心 率 增 加 約 20次 /分 感 覺 不 大 費(fèi) 力 （ Brog評 分 12）l 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練 步 驟步 驟 METs 活 動(dòng) 類 型第 1天 1-2 被 動(dòng) 運(yùn) 動(dòng)

13、： 緩 慢 翻 身 、 坐 起 ； 床 邊 椅 子 坐 立 床 邊 坐 便第 2天 2-3 床 邊 坐 位 熱 身 ； 床 旁 行 走第 3天 2-3 床 旁 站 立 熱 身 ； 大 廳 行 走 5-10min， 2-3次 ；第 4天 3-4 站 立 熱 身 ； 大 廳 行 走 5-10min， 3-4次 ； 上 一 層 樓 梯 或 固 定 踏 車 訓(xùn) 練 坐 位 淋 浴 AMI患 者 I期 運(yùn) 動(dòng) 康 復(fù)n 評 估 出 院 前 功 能 狀 態(tài) 、 制 定 運(yùn) 動(dòng) 處 方 依 據(jù) ： 6MWT、 ET、 CPET 未 行 冠 脈 造 影 者 評 價(jià) 心 肌 缺 血 ， 評 價(jià) 非 梗 死 相

14、關(guān) 血 管 病 變 的 功 能 狀 態(tài)n CPET n 絕 對 禁 忌 癥 相 對 禁 忌 癥 試 驗(yàn) 終 止 指 癥 AMI（ 2天 內(nèi) ） 左 主 干 狹 窄 出 現(xiàn) 明 顯 癥 狀 、 體 征 不 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 重 度 狹 窄 瓣 膜 病 出 現(xiàn) 典 型 心 絞 痛 未 控 制 心 律 失 常 電 解 質(zhì) 異 常 達(dá) 到 目 標(biāo) 心 率 伴 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 障 礙 心 動(dòng) 過 速 或 過 緩 心 電 圖 出 現(xiàn) 異 常 心 衰 失 代 償 期 房 顫 心 室 率 未 控 制 血 壓 異 常 三 度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 未 控 制 高 血 壓 患 者 要 求 結(jié) 束 急

15、性 非 心 源 性 疾 病 運(yùn) 動(dòng) 系 統(tǒng) 功 能 障 礙 患 者 不 配 合 n 癥 狀 限 制 性 運(yùn) 動(dòng) 試 驗(yàn) ： AMI后 14天 以 上 ， 出 現(xiàn) 癥 狀 為 終 止 標(biāo) 準(zhǔn) AMI患 者 期 心 臟 康 復(fù)n 時(shí) 間 ： 出 院 后 2周 -6個(gè) 月 （ 核 心 階 段 ）n 內(nèi) 容 ： 糾正不良生活方式 增 加 中 等 強(qiáng) 度 運(yùn) 動(dòng) 運(yùn) 動(dòng) 方 式 ： 有 氧 運(yùn) 動(dòng) 、 阻 抗 運(yùn) 動(dòng) 及 柔 韌 性 訓(xùn) 練 （ 監(jiān) 護(hù) ） 運(yùn) 動(dòng) 頻 率 ： 3-5次 /周 ， 30-90分 /次 ， 總 計(jì) 3月 推 薦 運(yùn) 動(dòng) 康 復(fù) 次 數(shù) 為 36次 ， 不 低 于 25次 A

16、MI患 者 進(jìn) 行 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練 的 益 處l 有 氧 運(yùn) 動(dòng) 改 善 心 臟 功 能 ， 增 加 冠 脈 儲 備 康 復(fù) 運(yùn) 動(dòng) 3-6個(gè) 月 ， 使 AMI患 者 最 大 攝 氧 量 增 加 11%- 36%， 減 少 患 者 心 肺 癥 狀 提 高 生 活 和 工 作 自 信 心 。l 有 氧 運(yùn) 動(dòng) 改 善 代 謝 綜 合 征 調(diào) 節(jié) 血 脂 、 改 善 胰 島 素 敏 感 性 、 穩(wěn) 度 血 糖 、 降 低 血 壓 、 有 助 減 肥l 有 氧 運(yùn) 動(dòng) 減 緩 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 進(jìn) 展 改 善 內(nèi) 皮 功 能 ， 使 NO的 合 成 、 釋 放 和 作 用 時(shí) 間 增 多 、

17、 抗 炎 作 用l 運(yùn) 動(dòng) 鍛 煉 有 抗 心 肌 缺 血 效 應(yīng) 降 低 心 肌 耗 氧 量 ， 提 高 缺 血 閾 ， 從 而 減 少 心 肌 缺 血 改 善 冠 脈 的 順 應(yīng) 性 或 彈 性 ， 使 內(nèi) 皮 依 賴 的 血 管 舒 張 ， 從 而 增 加 冠 脈 血 流 量 通 過 重 塑 增 加 傳 導(dǎo) 血 管 腔 面 積 ， 通 過 血 管 生 成 增 加 心 肌 毛 細(xì) 血 管 密 度 AMI患 者 進(jìn) 行 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練 的 益 處減 少 室 速 致 猝 死 危 險(xiǎn) 、 心 率 變 異 增 加 、 壓 力 受 體 敏 感 性 增 高l 有 氧 運(yùn) 動(dòng) 鍛 煉 能 降 低 交 感

18、 神 經(jīng) 活 性 ， 強(qiáng) 化 副 交 感 神 經(jīng) 活 性l 減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增 加 血 容 量 、 減 少 血 液 粘 稠 度 、 減 少 血 小 板 聚 集 、 增 加 溶 栓 性能 國 內(nèi) 外 多 年 的 研 究 已 經(jīng) 證 明 ， AMI后 適 當(dāng) 的 有 氧 運(yùn) 動(dòng) ： 降 低 病 死 率 和 心 臟 事 件 的 再 發(fā) 生 率 改 善 心 室 重 構(gòu) 和 心 功 能 提 高 患 者 的 活 動(dòng) 能 力 和 社 會(huì) 參 與 能 力 提 高 生 活 質(zhì) 量 AMI患 者 期 心 臟 康 復(fù)運(yùn) 動(dòng) 處 方 ： 運(yùn) 動(dòng) 強(qiáng) 度 運(yùn) 動(dòng) 方 式 有 氧 運(yùn) 動(dòng) ： 行 走 、

19、慢 跑 、 爬 樓 梯 、 踏 車 等 阻 抗 運(yùn) 動(dòng) ： 心 梗 后 5周 ， 4周 監(jiān) 護(hù) 有 氧 訓(xùn) 練 后 進(jìn) 行 自 身 體 重 量 （ 如 俯 臥 撐 ） 、 啞 鈴 或 杠 鈴 、 彈力 帶 柔 韌 運(yùn) 動(dòng) ： 緩 慢 、 可 控 方 式 進(jìn) 行 ， 逐 漸 增 加 活 動(dòng) 范 圍 無 氧 閾 法 ： 最 大 攝 氧 量 的 50-80%、 低 于 無 氧 閾 值 心 率 儲 備 法 ： （ 不 受 阻 影 響 ） 目 標(biāo) 心 率 法 （ 最 大 心 率 -靜 息 心 率 ） x0.40.6+靜 息 心 率 自 我 感 覺 勞 累 程 度 分 級 法 ： Brog評 分 表 （

20、1216分 ） 運(yùn) 動(dòng) 康 復(fù) 程 序 體 力 耐 受 輕 度 受 損 體 力 耐 受 中 度 受 損 體 力 耐 受 重 度 受 損 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80% 60%-80% 40%-50% 30min（ 3-5次 /w） 15min（ 1-2次 /d） 5-10min（ 1-數(shù) 次 /d） 持續(xù)時(shí)間5-10min準(zhǔn)備活動(dòng)30-60min訓(xùn)練階段峰耗氧量 強(qiáng)度 （峰耗氧量的%） 低 水 平 有 氧 運(yùn) 動(dòng) ： 3METs有 氧 運(yùn) 動(dòng) 為 基 礎(chǔ) ， 阻 抗 和 柔 韌 運(yùn) 動(dòng) 為 補(bǔ) 充5-10min放松活動(dòng)慢 節(jié) 奏 的

21、有 氧 或 柔 韌 訓(xùn) 練 AMI患 者 期 心 臟 康 復(fù)l 時(shí) 間 ： AMI6個(gè) 月 -1年 后l 目 標(biāo) ： 維 持 已 形 成 的 健 康 生 活 方 式 和 運(yùn) 動(dòng) 習(xí) 慣l 監(jiān) 護(hù) 強(qiáng) 度 ： 低 危 患 者 ： 無 需 醫(yī) 學(xué) 監(jiān) 護(hù) 中 高 危 患 者 ： 仍 需 監(jiān) 護(hù) 建 立 慢 病 隨 訪 系 統(tǒng) 監(jiān) 督 患 者 生 活 方 式 改 變 、 心 血 管 危 險(xiǎn) 因 素 控 制 情 況 、 藥 物 治 療 情 況 ， 指 導(dǎo) 患 者 ， 提 高 治 療 依 從 性 。 AMI患 者 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練 的 安 全 性 年齡 心肌梗死的危險(xiǎn)度（高危、中危、低危） 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度l運(yùn)動(dòng)

22、危險(xiǎn)相關(guān)3要素l 在醫(yī)生監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)生心血管事件率為1/5 萬 1/12萬（每患者-小時(shí)） AMI患 者 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練 的 安 全 性危 險(xiǎn) 分 層 心 理 障 礙 LVEF 功 能 儲 備 （ METs） 肌 鈣 蛋 白 濃 度 低 危 無心理障礙（抑 50% 7.0 正常 郁、焦慮等） 中 危 無心理障礙（抑 40%49% 5.07.0 正常 郁、焦慮等） 高 危 嚴(yán)重心理障礙 40% 5.0 升高冠心病患者危險(xiǎn)分層 AMI患 者 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練 的 安 全 性 運(yùn) 動(dòng) 后 稍 出 汗 ， 輕 度 呼 吸 加 快 ， 但 不 影 響 對 話 ， 全 天 感 覺 舒 適 ，無 持 續(xù)

23、的 疲 勞 感 無 癥 狀 或 原 癥 狀 未 加 重 ， 飲 食 、 睡 眠 良 好 運(yùn) 動(dòng) 后 脈 搏 、 血 壓 不 能 在 6-8min內(nèi) 恢 復(fù) 者 ， 說 明 運(yùn) 動(dòng) 量 過 大 ， 應(yīng)及 時(shí) 加 以 調(diào) 整 若 脈 搏 次 數(shù) 不 增 加 或 增 加 較 小 ， 說 明 運(yùn) 動(dòng) 量 不 足 ， 不 能 達(dá) 到 治 療目 的 應(yīng) 逐 量 加 以 調(diào) 整l 合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志 AMI患 者 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn) 練 的 安 全 性 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 間 ： 選 擇 在 下 午 為 宜 ， 餐 前 、 后 2h為 宜 安 全 合 適 的 環(huán) 境 ： 空 氣 新 鮮 、 清 潔 衛(wèi) 生 、 陽 光 充

24、 足 穿 著 ： 寬 松 、 舒 適 、 通 氣 、 吸 水 好 的 衣 服 運(yùn) 動(dòng) 前 后 ： 不 宜 大 量 飲 水 ， 避 免 增 加 心 臟 和 胃 的 負(fù) 擔(dān) 運(yùn) 動(dòng) 后 ： 不 宜 立 即 熱 水 洗 澡 ， 以 防 血 管 擴(kuò) 張 ， 出 現(xiàn) 頭 暈 、惡 心 ， 運(yùn) 動(dòng) 停 止 后 先 用 毛 巾 擦 干 汗 水 ， 再 用 溫 水 擦 身 ， 有助 于 消 除 疲 勞 或 預(yù) 防 感 冒 ； 休 息 15min后 洗 澡 ， 水 溫 40 左右 避 免 Valsalve動(dòng) 作 ： 用 力 時(shí) 呼 氣 ， 放 松 時(shí) 吸 氣l 運(yùn) 動(dòng) 注 意 事 項(xiàng) AMI患 者 運(yùn) 動(dòng) 訓(xùn)

25、練 的 安 全 性 出 現(xiàn) 胸 痛 、 胸 悶 ， 在 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 0.5mg（ 每 隔 5min）x3仍 不 緩 解 ， 立 即 就 醫(yī) 出 現(xiàn) 頭 暈 、 氣 短 、 極 度 疲 乏 、 明 顯 心 悸 ， 及 時(shí) 就 醫(yī) 心 率 過 快 或 過 慢 ， 特 別 是 在 休 息 短 時(shí) 間 后 仍 不 能 恢 復(fù) 正 常 心率 時(shí) ， 及 時(shí) 就 醫(yī)l 了 解 具 有 警 告 性 的 癥 狀 及 體 征 個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方制定n 根據(jù)患者危險(xiǎn)分層，心功能和自覺癥狀的評估，強(qiáng)調(diào)以安全性為原則，為患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容包括： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)頻率

26、 運(yùn)動(dòng)方式 運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測 復(fù)查和變更 運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度n 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，危險(xiǎn)性會(huì)增加；運(yùn)動(dòng)量過小，達(dá)不到使心臟功能改善的目的。n 恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量應(yīng)當(dāng)是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。n 在沒有運(yùn)動(dòng)心、肺功能設(shè)備條件下，最好是通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定該個(gè)體的實(shí)際最大心率（極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果），再根據(jù)上述百分比計(jì)算出該個(gè)體的恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（心率指標(biāo)）。 n 在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中，要強(qiáng)調(diào)Borg自覺勞累程度分級的作用，切不可盲目按查表所得強(qiáng)制或鼓勵(lì)患者勉強(qiáng)追求心率“達(dá)標(biāo)”。 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間n 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間并不是越長越好。研究表明：在達(dá)到最大耗氧量75%時(shí)，只要20-30min就可以達(dá)

27、到最佳的效果。即達(dá)到個(gè)體最大心率80%時(shí)維持20-30min就足夠。n 有研究表明：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減小而持續(xù)時(shí)間適當(dāng)延長也可以達(dá)到較好的心臟功能改善的效果。n 例如達(dá)到個(gè)體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復(fù)效果。 n 這種較低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而較長運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方案，易于為老年心臟病患者所接受。 運(yùn)動(dòng)的頻率n 運(yùn)動(dòng)的頻率為每周只要堅(jiān)持3-4次就可以獲得滿意的效果。n 運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式的選擇，一定要個(gè)別對待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅(jiān)持實(shí)施預(yù)定的康復(fù)計(jì)劃。最好選擇步行和健身車。 運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測n 對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內(nèi)，也不需要連

28、續(xù)地在儀器設(shè)備的監(jiān)測下進(jìn)行康復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。n 中、低危層患者在提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)需要在康復(fù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行短時(shí)間的監(jiān)測，大多數(shù)時(shí)間里，他們只需要自我監(jiān)測（如數(shù)脈搏和評價(jià)自我勞累程度）。n 高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（運(yùn)動(dòng)量達(dá)到5METs均需要心電檢測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期心律失常） 復(fù)查與變更運(yùn)動(dòng)處方n 訓(xùn)練一個(gè)階段后患者需要到康復(fù)醫(yī)師處復(fù)查。n 根據(jù)復(fù)查結(jié)果變更運(yùn)動(dòng)處方，包括變更運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式等。n 對高危層和中危層患者尤其要特別關(guān)注n 患者不能自行變更康復(fù)程序，以免導(dǎo)致發(fā)生心臟意外和其他失誤。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)n 運(yùn)動(dòng)前，要熱身，運(yùn)動(dòng)后，要涼身n 運(yùn)動(dòng)中

29、，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，要停止運(yùn)動(dòng)。n 運(yùn)動(dòng)后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運(yùn)動(dòng)能力下降，說明運(yùn)動(dòng)量過大。n 冬季運(yùn)動(dòng)要注意防寒，運(yùn)動(dòng)后不要馬上沖涼，并注意補(bǔ)充水分。 心 肌 梗 死 康 復(fù) 治 療 的 內(nèi) 容一 、 運(yùn) 動(dòng) 處 方 二 、 心 理 干 預(yù)三 、 營 養(yǎng) 指 導(dǎo)四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 飲酒 冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率 1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schl

30、eifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000發(fā)病率, % 心肌梗死患者病后618個(gè)月之間合并不合并抑郁的死亡率 Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡 率 冠心病急性發(fā)作時(shí)，患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的情緒反應(yīng)，情緒因素又

31、對疾病的發(fā)展起著重要的作用?；颊咴谌朐旱谝?、二天時(shí)以焦慮為主，焦慮主要由于擔(dān)心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等； 進(jìn)入第三到第五天，則轉(zhuǎn)為抑郁為主，且持續(xù)時(shí)間較長，許多患者擔(dān)心喪失個(gè)人獨(dú)立性、擔(dān)心收入和地位改變，擔(dān)心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。 心理康復(fù) 針對冠心病病人主要存在的焦慮問題，采用傾聽、解釋、建議等技巧，緩解病人的焦慮和抑郁。當(dāng)患者存在焦慮、血壓波動(dòng)、心動(dòng)過速、緊張性頭痛以及其他與精神因素相關(guān)的癥狀時(shí)，可以使用生物反饋技術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，可以讓病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15 min，每日12次。 心 肌 梗 死 康 復(fù) 治 療 的 內(nèi)

32、 容一 、 運(yùn) 動(dòng) 處 方 二 、 心 理 干 預(yù)三 、 營 養(yǎng) 指 導(dǎo)四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 地中海飲食（Mediterranean diet），是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。 印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進(jìn)展中的作用（印度-地中海飲食心臟研究）：隨機(jī)單盲試驗(yàn)Lancet. 2002 Nov 9;360(93

33、44):1455-61.方法：一項(xiàng)包含1000例心絞痛，心肌梗死，或冠心病代理風(fēng)險(xiǎn)因素的患者的隨機(jī)單盲試驗(yàn)。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁飲食組。501名對照組患者則給予當(dāng)?shù)仫嬍?，類似于國家膽固醇教育?jì)劃（NCEP）第一步節(jié)儉飲食結(jié)果：干預(yù)組比對照組消耗更多水果，蔬菜，豆莢，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干預(yù)組增加全麥，芥末或豆油攝入。干預(yù)組亞麻酸攝入量兩倍于對照組（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。與對照組相比，干預(yù)組總體心臟終點(diǎn)事件顯著減少（39vs76次事件，p0.001）。心源性猝死事件也顯著減少（6vs

34、16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同樣減少（21vs43，p0.001）。發(fā)現(xiàn)兩組血清膽固醇和其他危 險(xiǎn)因素均減少，但干預(yù)組減少更顯著。與對照組相比，冠心病患者治療后獲益更大。結(jié)論：與傳統(tǒng)NCEP第一步節(jié)儉飲食相比，印度-地中海飲食富含亞麻酸，在冠心病一級和二級預(yù)防方面可能更加有效。 1.膳食模式對急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響： 病例對照研究INTER-HEART China Study入選了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名對照（按照年齡和性別匹配，無心絞痛、糖尿病、高血壓和腦卒中病史）。使用包括19個(gè)項(xiàng)目的失誤頻率調(diào)查問卷研究兩組對象的膳食習(xí)慣。 多因素分析結(jié)果顯示，維生

35、素和微量元素膳食評分高者（攝入蔬菜、水果、豆類和豆腐較多），與急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較小有關(guān)；而脂肪和蛋白質(zhì)膳食評分在最高四分位者（是用動(dòng)物性死亡和油炸食物較多），與罹患急性心肌梗死 的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 心 肌 梗 死 康 復(fù) 治 療 的 內(nèi) 容一 、 運(yùn) 動(dòng) 處 方 二 、 心 理 干 預(yù)三 、 營 養(yǎng) 指 導(dǎo)四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 吸煙是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會(huì)使冠心病的患病時(shí)間提前10年，并會(huì)使冠心病的患病危險(xiǎn)增加2倍。因此，想要預(yù)防冠心病，首先就要戒煙。 吸煙增加了氧化修飾，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，加劇動(dòng)脈粥樣硬化 異 構(gòu) 前 列 腺 素 F2 水 平 是 體 內(nèi)

36、脂 質(zhì) 過 氧 化 反 應(yīng) 的 指 標(biāo)The dots representing subjects who smoked are each connected to a dot representing a nonsmoker matched to the subject for age and sex.Adapted from Morrow et al. N Engl J Med. 1995;332(18):1198-1203. 64056048040032024016080 吸 煙 者不 吸 煙 者 1000900800700600500400300 吸 煙 者不 吸 煙 者自由異構(gòu)前列腺

37、素F2 pmol/L 酯化異構(gòu)前列腺素F2 pmol/L 吸煙誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)促凝活性，引起內(nèi)皮凝血功能紊亂 Cacciola RR, et al. Relevance of endothelial haemostatic dysfunction in smoking.Curr Med Chem.2007;14:1887-1892. 生 理 情 況 下 ， 內(nèi) 皮 細(xì)胞 通 過 表 達(dá) 血 栓 調(diào) 節(jié) 蛋白 (Tm) 、 HSP、 以 及 纖溶 酶 原 和 纖 溶 酶 原 激 活物 等 ， 而 具 有 抗 凝 活 性 暴 露 于 卷 煙 煙 霧 后， 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 被 激 活 ， 而表 達(dá)

38、組 織 因 子 （ TF） 、vWF， 具 有 促 凝 活 性 1、明確戒煙動(dòng)機(jī)2、戒煙要循序漸進(jìn)3、找個(gè)人監(jiān)督戒煙4、少喝酒，避免一些激起吸煙欲望的場合，比如酒宴5、購買處方藥物6、尋找替代減壓方法7、牢記戒煙的好處 心 肌 梗 死 康 復(fù) 治 療 的 內(nèi) 容一 、 運(yùn) 動(dòng) 處 方 二 、 心 理 干 預(yù)三 、 營 養(yǎng) 指 導(dǎo)四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 A:Aspirin(阿司匹林)和ACEIB:Beta blocker（受體阻滯劑）和Blood Pressure（控制血壓）C:Cholesterol（他?。┖蚦igarettes（戒煙）D:Diet（控制飲食）和Diabe

39、tes（治療糖尿?。〦:education（宣傳教育）和exercise（體育鍛煉） 總 結(jié)1、 急 性 心 肌 梗 死 后 心 臟 康 復(fù) 是 一 個(gè) 綜 合 的 治 療 過 程 ， 包括 了 運(yùn) 動(dòng) 、 心 理 、 飲 食 、 戒 煙 及 藥 物 等 多 個(gè) 方 面 的 干 預(yù)2、 要 有 個(gè) 體 化 的 康 復(fù) 措 施 ， 同 時(shí) 針 對 心 梗 的 不 同 階 段 采用 不 同 的 干 預(yù) 手 段3、 目 前 ， 心 梗 后 的 康 復(fù) 在 我 國 的 發(fā) 展 仍 任 重 道 遠(yuǎn) ， 需 要患 者 、 心 血 管 病 醫(yī) 生 甚 至 醫(yī) 保 、 衛(wèi) 生 主 管 部 門 提 高 對 心臟 康 復(fù) 治 療 的 重 視 程 度 謝 謝 ！