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1、LOGO壓 瘡 預(yù) 防 及 護(hù) 理 壓 瘡 的 概 念壓 瘡 發(fā) 生 的 原 因壓 瘡 分 期 及 護(hù) 理壓 瘡 的 預(yù) 防主 要 內(nèi) 容 壓 瘡 的 概 念 壓 瘡 是 身 體 局 部 組 織 長(zhǎng) 期 受 壓 ， 血 液 循 環(huán) 受到 阻 礙 ， 不 能 適 當(dāng) 供 給 皮 膚 和 皮 下 組 織 所 需營(yíng) 養(yǎng) ， 以 致 局 部 組 織 失 去 正 常 功 能 而 形 成 的潰 爛 和 組 織 壞 死 ， 又 稱 壓 力 性 潰 瘍 。 多 發(fā) 于 長(zhǎng) 期 臥 床 、 脊 髓 損 傷 、 慢 性 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病 （ 主 要 為 腦血 管 疾 病 ） 、 體 質(zhì) 虛 弱 、 各 種

2、消 耗 性 疾 病 及 老 年 患 者 。 若 有低 蛋 白 血 癥 、 大 小 便 失 禁 、 骨 折 、 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 缺 乏 維 生 素 、吸 煙 等 更 易 發(fā) 生 。 www.XXXX.com 壓 瘡 發(fā) 生 的 危 險(xiǎn) 因 素形 成 因 素促 成 因 素 相 關(guān) 因 素 ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. www.XXXX.com 壓 瘡 的 形 成 因 素 摩 擦力剪 切 力壓 力 形 成 因 素 -壓 力l 壓 力 為 來(lái) 自 于 身

3、 體 自 身 的 體 重 和 附 加 于 身 體 的 力， 是 最 重 要 的 致 病 因 素 。l 當(dāng) 外 在 壓 力 大 于 毛 細(xì) 血 管 壓 時(shí) ， 毛 細(xì) 血 管 和 淋 巴管 內(nèi) 血 流 減 慢 ， 導(dǎo) 致 氧 和 營(yíng) 養(yǎng) 供 應(yīng) 不 足 ， 代 謝 廢物 排 泄 不 暢 易 促 使 組 織 變 性 導(dǎo) 致 組 織 缺 血 壞 死 。l 當(dāng) 皮 膚 組 織 承 受 69mmHg的 壓 力 持 續(xù) 2h以 上 時(shí) 即可 發(fā) 生 不 可 逆 的 損 傷 。 翻 身 間 隔 時(shí) 間 不 得 大 于 2小 時(shí) ！ 手 術(shù) 病 人 持 續(xù) 壓 力 超 過(guò) 1小 時(shí) 就 有 發(fā) 生 壓 瘡 的

4、 可 能 ！ 形 成 因 素 -剪 切 力l 剪 切 力 是 與 組 織 表 面 平 行 的 外 力 。 由 于 剪 力 可 以使 血 管 發(fā) 生 扭 曲 （ 角 度 的 變 化 ） 甚 至 完 全 關(guān) 閉 ，從 而 影 響 局 部 組 織 血 供 而 引 起 組 織 壞 死 。 剪 力 最常 發(fā) 生 在 患 者 取 半 臥 位 時(shí) 。 l 剪 切 力 存 在 時(shí) 即 使 很 小 的 壓 力 ， 壓 迫 時(shí) 間 短 也 會(huì)造 成 皮 膚 及 軟 組 織 的 缺 血 性 損 害 ！ 形 成 因 素 -摩 擦 力病 人 皮 膚 干 皺 ， 床 面 不 平 整 、 床 單 潮 濕 而 多 皺 容 易

5、 產(chǎn) 生摩 擦 力 。 摩 擦 力 的 影 響 ： 去 除 了 皮 膚 外 層 的 保 護(hù) 性 角 化 層 ； 增 加 了 皮 膚 對(duì) 壓 力 的 敏 感 性 ； 將 表 皮 的 淺 層 細(xì) 胞 從 基 底 層 細(xì) 胞 中 分 離 導(dǎo) 致 皮 膚 充 血 、 水 腫 、 變 性 、 出 血 、 炎 性 細(xì) 胞 聚 集 及 真 皮 壞 死 。 壓 瘡 的 促 成 因 素 促 成 因 素 感 覺 受 損 ： 可 造 成 機(jī) 體 對(duì) 傷 害 性 刺 激 無(wú) 反 應(yīng) 。 感 覺 受 損 合 并 移 動(dòng) 度 下 降 是截 癱 患 者 發(fā) 生 壓 瘡 的 主 要 原 因 。 活 動(dòng) 受 限 ： 指 患 者

6、 自 主 改 變 體 位 的 能 力 受 損 。 活 動(dòng) 或 移 動(dòng) 受 限 使 患 者 局 部 受壓 時(shí) 間 延 長(zhǎng) ， 壓 瘡 發(fā) 生 機(jī) 會(huì) 增 加 。 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 ： 造 成 皮 下 脂 肪 減 少 、 肌 肉 萎 縮 、 組 織 器 官 應(yīng) 激 代 謝 的 調(diào) 節(jié) 能 力 減弱 。 脂 肪 組 織 菲 薄 處 受 壓 更 易 發(fā) 生 血 液 循 環(huán) 障 礙 ， 增 加 了 壓 瘡 發(fā) 生 的 危 險(xiǎn) 。 潮 濕 ： 浸 漬 過(guò) 度 潮 濕 造 成 皮 膚 異 常 脆 弱 的 狀 態(tài) 。 浸 漬 狀 態(tài) 下 皮 膚 松 軟 ， 彈 性和 光 澤 度 下 降 ， 易 受 壓 力 、

7、剪 切 力 和 摩 擦 力 所 傷 。 過(guò) 度 潮 濕 或 干 燥 均 可 促 成 壓 瘡 的 發(fā) 生 ， 但 潮 濕 皮 膚 的 壓 瘡 發(fā) 生 率 比 干 燥 皮 膚 高 出 5倍 。 溫 度 ： 體 溫 每 升 高 1度 ， 組 織 代 謝 需 氧 量 增 加 10 。 體 溫 升 高 引 起 的 高 代 謝需 求 ， 可 大 大 增 加 壓 瘡 的 易 感 性 。 壓 瘡 的 相 關(guān) 因 素 年 齡 ： 老 年 患 者 心 臟 血 管 功 能 減 退 ， 毛 細(xì) 血 管 彈 性 減 弱 ， 末 梢 循 環(huán) 功能 減 退 局 部 受 壓 后 更 易 發(fā) 生 皮 膚 及 皮 下 組 織 缺

8、 血 缺 氧 。 據(jù) 統(tǒng) 計(jì) 40歲以 上 患 者 的 壓 瘡 發(fā) 生 率 為 40歲 以 下 患 者 的 6-7倍 。 吸 煙 ： 煙 草 中 的 尼 古 丁 使 末 梢 血 管 痙 攣 ， 局 部 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 ， 增 加 了 組 織的 壓 瘡 易 感 性 。 激 應(yīng) ： 臨 床 發(fā) 現(xiàn) 急 性 損 傷 患 者 早 期 壓 瘡 發(fā) 生 率 高 。 應(yīng) 激 狀 態(tài) 下 激 素 大量 釋 放 。 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 和 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 紊 亂 ， 伴 胰 島 索 抵 抗 和糖 脂 代 謝 紊 亂 ， 內(nèi) 穩(wěn) 態(tài) 遭 破 壞 ， 組 織 的 抗 壓 能 力 降 低 。

9、張 曉 明 等 112I比 較 急 性 損 傷 期 與 非 急 性 損 傷 期 患 者 的 損 傷 指 數(shù) 、 Braden分 值 及 應(yīng)激 程 度 ， 發(fā) 現(xiàn) 應(yīng) 激 引 起 的 代 謝 紊 亂 和 消 耗 性 狀 態(tài) 增 加 了 急 性 損 傷 期 的壓 瘡 易 感 性 。 其 他 護(hù) 理 用 具 、 體 位 、 應(yīng) 激 情 緒 、 精 神 壓 抑 、 消 沉 、 缺 乏 自 我 護(hù) 理 意 念 等 也 是 壓 瘡 發(fā) 生 的 危 險(xiǎn) 因 素 。 淤 血 紅 潤(rùn) 期炎 性 浸 潤(rùn) 期淺 度 潰 瘍 期深 度 潰 瘍 期壓 瘡 分 期 及 護(hù) 理 www.XXXX.com 期 期 期 期不

10、可 分 期 階 段可 疑 深 部 組 織 損 傷 壓 瘡 各 期 的 護(hù) 理 措 施 可 疑 深 部 組 織 損 傷特 征 ： 局 部 在 之 前 較 周 圍 組 織 可 能 會(huì) 有 疼 痛 、 濕 軟 、 變 硬 ， 溫 度 較 高 或 較 低 。臨 床 表 現(xiàn) ： 紫 色 或 茶 色 局 限 區(qū) 域 的 壓 之 退 色 的 完 整 皮 膚 或 血 泡措 施 ： 及 時(shí) 去 除 病 因 （ 壓 力 或 剪 切 力 ） ； 做 好 評(píng) 估 ， 制 定 有 效 防 護(hù)規(guī) 范 壓 瘡 各 期 的 護(hù) 理 措 施 期 ： 皮 膚 完 整 沒(méi) 有 破 損 ， 有 持 續(xù) 不 退 的 紅 斑 印 、 超

11、 過(guò) 三十 分 鐘 不 消 退 。 若 指 壓 紅 斑 印 移 開 時(shí) ， 紅 斑 印 不 會(huì) 消 退 。 定 時(shí) 翻 身 ， 解 除 局 部 受 壓 ， 改 善 局 部 血 運(yùn) ， 去 除 危 險(xiǎn) 因素 避 免 壓 瘡 進(jìn) 展 ， 可 選 用 透 明 貼 、 減 壓 貼 保 護(hù) 皮 膚 。 期 ： 表 皮 及 真 皮 部 分 剝 離 ， 尚 未 穿 透 真 皮 層 ,傷 口 基 地部 呈 潮 濕 粉 紅 狀 （ 疼 痛 、 表 皮 破 損 、 水 泡 小 淺 坑 ） 。 防 止 水 泡 破 裂 、 保 護(hù) 創(chuàng) 面 、 預(yù) 防 感 染 。 未 破 的 小 水 泡 要減 少 摩 擦 , 防 止

12、破 裂 ,促 進(jìn) 水 泡 自 行 吸 收 ； 大 水 泡 可 用 無(wú)菌 注 射 器 抽 出 泡 內(nèi) 液 體 后 消 毒 局 部 皮 膚 ,再 用 無(wú) 菌 敷 料 包扎 。 可 表 面 噴 灑 潰 瘍 粉 +水 膠 體 敷 料 。壓 瘡 各 期 的 護(hù) 理 措 施 期 、 期 ：清 潔 創(chuàng) 面 ， 去 除 壞 死 組 織 和 促 進(jìn) 肉 芽 組 織 的 生 長(zhǎng) 1、 對(duì) 于 潰 瘍 較 深 、 引 流 不 暢 者 ， 應(yīng) 用 3%過(guò) 氧 化 氫 溶 液 沖 洗 ， 以 抑 制 厭 氧 菌 的 生 長(zhǎng) 。 2、 感 染 的 瘡 面 應(yīng) 定 期 作 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 物 敏 感 試 驗(yàn) 。 3

13、、 對(duì) 大 面 積 深 達(dá) 骨 骼 的 壓 瘡 ,應(yīng) 配 合 醫(yī) 生 清 除 壞 死 組 織 ,植 皮 修 補(bǔ) 缺 損 組 織 。 - 期 壓 瘡 的 敷 料 選 用 ： 1、 存 在 硬 痂 -可 外 科 清 創(chuàng) 或 水 膠 體 敷 料 蓋 于 傷 口 上 （ 24-48h可 使 痂 皮 軟 化 ） 。 2、 滲 液 多 ， 黃 色 壞 死 組 織 覆 蓋 的 傷 口 - 水 凝 膠 （ 清 創(chuàng) ） +泡 沫 敷 料 ； 美 鹽 或 藻 酸 鹽 等 吸 收 性敷 料 +紗 布 或 泡 沫 類 敷 料 或 泡 沫 銀 敷 料 （ 疑 有 或 已 經(jīng) 存 有 感 染 的 傷 口 ） 。 3、 紅

14、 色 期 傷 口 ： 肉 芽 新 鮮 的 ， 要 注 意 保 護(hù) ， 促 進(jìn) 肉 芽 生 長(zhǎng) - 鹽 水 紗 布 濕 敷 ； 根 據(jù) 滲 液 選 擇 藻 酸鹽 或 潰 瘍 糊 填 充 創(chuàng) 面 +紗 布 或 封 閉 敷 料 覆 蓋 壓 瘡 各 期 的 護(hù) 理 措 施 壓 瘡 各 期 的 護(hù) 理 措 施 不 可 分 期 的 階 段 特 征 ： 失 去 全 層 皮 膚 組 織 臨 床 表 現(xiàn) ： 潰 瘍 的 底 部 被 傷 口 床 的 腐 痂 和 痂 皮 覆 蓋 措 施 ： 間 斷 換 藥 外 科 手 術(shù) 踝 部 的 焦 痂 是 穩(wěn) 定 的 ， 可 以 作 為 身 體 自 然 地 屏 障 ， 不 應(yīng)

15、 移 除 壓 瘡 的 預(yù) 防分散壓力是首要的選擇 有 效 的 控 制 住 四 大 因 素預(yù) 防 壓 瘡 的 最 基 本 條 件針 對(duì) 產(chǎn) 生 壓 瘡 的 最 大 原 因 ： 分 散 壓 力 消 除 剪 切 力減 小 摩 擦 力 壓 瘡 的 預(yù) 防 www.XXXX.com防 止 潮 濕 壓 瘡 的 預(yù) 防 護(hù) 理 措 施 護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 評(píng) 估 評(píng) 估 易 患 人 群 的 評(píng) 估 老 年 人 肥 胖 者 水 腫 病 人 疼 痛 病 人 發(fā) 熱 病 人 石 膏 固 定 病 人 大 小 便 失 禁 病 人 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病 病 人 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 的 病 人 身 體 衰 弱 、 營(yíng)

16、 養(yǎng) 不 佳 者 評(píng) 估 危 險(xiǎn) 因 素 的 評(píng) 估壓 瘡 評(píng) 估 量 表壓 瘡 評(píng) 估 時(shí) 間入 院 時(shí)37天 情 況 變 化 時(shí) ， 如 手 術(shù) 壓 瘡 評(píng) 估 時(shí) 間 手 術(shù) 對(duì) 人 體 是 一 個(gè) 很 大 的 應(yīng) 激 ， 使 患 者 代 謝率 增 高 ， 活 動(dòng) 能 力 下 降 ， 加 上 麻 醉 藥 和 鎮(zhèn) 痛 藥 的使 用 對(duì) 感 知 覺 的 影 響 ， 術(shù) 后 吸 收 熱 ， 以 及 傷 口 滲血 滲 液 ， 術(shù) 后 的 被 迫 體 位 等 因 素 增 加 了 壓 瘡 發(fā) 生的 風(fēng) 險(xiǎn) ， 并 且 老 年 人 由 于 皮 膚 的 天 然 屏 障 衰 退 ，皮 膚 變 薄 ， 干

17、燥 ， 彈 性 下 降 ， 供 血 不 足 更 增 加 了壓 瘡 的 易 患 風(fēng) 險(xiǎn) 。 因 此 我 們 要 對(duì) 術(shù) 后 病 人 的 進(jìn) 行壓 瘡 的 二 次 評(píng) 估 。 壓 瘡 的 預(yù) 防 措 施 健 康 教 育 緩 解 或 移 除 壓 力 源 避 免 出 現(xiàn) 剪 切 力 減 輕 皮 膚 摩 擦 做 好 皮 膚 護(hù) 理 改 善 機(jī) 體 營(yíng) 養(yǎng) 健 康 教 育 1、 護(hù) 士 和 家 屬 一 起 對(duì) 壓 瘡 發(fā) 生 的 可 能 性 做 出 評(píng) 估2、 教 給 家 屬 有 關(guān) 皮 膚 護(hù) 理 的 基 本 常 識(shí) ， 了 解 皮 膚 護(hù) 理 的 重 要 性 3、 讓 病 人 和 家 屬 變 被 動(dòng)

18、為 主 動(dòng) ， 積 積 極 參 與 自 我 護(hù) 理 緩 解 和 解 除 壓 力 解 除 壓 力 是 預(yù) 防 壓 瘡的 主 要 原 則 ， 又 是 治療 壓 瘡 的 先 決 條 件 。 最 基 本 、 最 簡(jiǎn) 單 有 用的 預(yù) 防 措 施 還 是 護(hù) 理人 員 或 家 屬 給 病 人 翻身 ， 或 是 病 人 自 己 定時(shí) 變 換 體 位 。 雅 博 Oasis 4000 三 管 交 替 減 壓 氣 墊 床 組 ， 等 間 距 6條 單 管 輪 流 泄 氣 ， 支 撐 皮 膚 表 面 ， 余 12管 支 撐 身 體 重 量 。 能 根 據(jù) 患 者 的 需 求 設(shè) 定 50-105mmHg 壓 力

19、 支 持 。 壓 力 預(yù) 防 的 誤 區(qū) 使 用 氣 圈 預(yù) 防 壓 瘡 氣 墊 圈 使 局 部 血 循 環(huán) 受 阻 ， 造 成 靜 脈 充 血 與 水 腫 同 時(shí) 妨 礙汗 液 蒸 發(fā) 而 刺 激 皮 膚 ， 特 別 是 水 腫 和 肥 胖 者 更 不 宜 使 用 。 減 少 摩 擦 力 和 剪 切 力 Head of bed elevation limited to 30 or less 摩 擦 力 預(yù) 防 的 誤 區(qū) 頻 繁 、 過(guò) 度 清 潔 皮 膚 ； 熱 水 或 酒 精 等 消 毒 劑 擦 拭 皮 膚 ； 獨(dú) 自 搬 動(dòng) 危 重 患 者 。 對(duì) 已 壓 紅 的 皮 膚 進(jìn) 行 按

20、摩 皮 膚 的 管 理 干 爽 做 好 皮 膚 潮 濕 的 管 理 體 位 側(cè) 臥 及 床 頭 抬 高 不 超 過(guò) 30度 翻 身 與 支 托 減 壓 敷 料 的 應(yīng) 用 預(yù) 防 潮 濕 的 誤 區(qū) 使 用 烤 燈 等 使 皮 膚 干 燥 組 織 細(xì) 胞 代 謝 及需 氧 量 增 加 進(jìn) 而 造 成 細(xì) 胞 缺 血 、 壞 死 。 涂 抹 凡 士 林 等 油 性 劑 無(wú) 透 氣 性 ， 亦 無(wú) 呼吸 功 能 ， 其 水 分 蒸 發(fā) 量 維 持 在 一 個(gè) 較 低 水平 上 ， 遠(yuǎn) 低 于 正 常 皮 膚 的 水 分 蒸 發(fā) 量 ， 導(dǎo)致 皮 膚 浸 漬 。 改 善 機(jī) 體 營(yíng) 養(yǎng)1.良 好 的

21、 傷 口 愈 合 需 要 機(jī) 體 良 好 的 營(yíng) 養(yǎng) 狀 況2.長(zhǎng) 期 的 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 可 以 增 加 傷 口 的 感 染 ， 延 長(zhǎng) 傷 口愈 合 時(shí) 間 壓 瘡 護(hù) 理 的 注 意 事 項(xiàng) 1.交接病人時(shí)切勿忘記評(píng)估 2.知情同意 3.基礎(chǔ)疾病的治療 4.護(hù)理記錄的描述 5.沒(méi)有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理的全過(guò)程 預(yù) 防 壓 瘡 的 根 本 ： 改 變 觀 念 提 高 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 水 平 人 們 根 深 蒂 固 的 認(rèn) 為 ， 只 有 給 予藥 物 才 意 味 著 為 病 人 做 了 什 么 ， 而其 它 諸 如 換 氣 、 保 暖 、 清 潔 衛(wèi) 生 等一 切 ， 意 味 著 沒(méi) 有 給 病 人 護(hù) 理 。 南 丁 格 爾 LOGO