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1、高 血 壓 我國高血壓負擔 一、我國目前有約 2億高血壓患者 二、我國高血壓控制率只有 6.1，為美國的 1/6。 三、全國每年由于血壓升高而過早死亡的有 150萬人左右。 四、我國每年約有 300萬人死于心腦血管疾病， 其中一半與高血壓有關(guān)。 五、約有 66左右的心腦血管疾病于高血壓 有關(guān)。 我國高血壓負擔 六、全國每年高血壓醫(yī)藥費 400億元左右。 七、高血壓占慢性病門診人數(shù)的 41，居首 位。 高血壓概念 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征 的進行性心血管損害的疾??；是最常見的 慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。 經(jīng)非同日（一般間隔 2周）

2、三次測量，動 脈血壓 140和 /或 90mmHg，可考慮診斷為 高血壓。 高血壓防治的基本理念 高血壓是可控的，大多需要長期治療 降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者 腦卒中及心臟病風險。 降壓治療要達標。 高血壓可改變的危險因素：超重 /肥胖；高 鹽飲食；長期過量飲酒；長期過度精神緊 張。 我國高血壓防治的主要任務(wù) 提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制 率；降壓治療要達標；主要目標是減少心 腦血管病的發(fā)生和死亡。 高血壓防治是社會工程、政府主導、媒體 宣傳教育、專家指導培訓、企業(yè)支持參與、 基層實施落實 血壓測量的標準方法 測量工具：合格水銀式血壓計、電子

3、血壓計 環(huán)境：無噪音、醫(yī)生患者均不講話，保持安靜 袖帶大小合適，至少覆蓋上臂臂圍的 2/3 血壓讀數(shù)應該取偶數(shù)（ 0、 2、 4、 6、 8），電子血 壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。 如果收縮壓或舒張壓的 2次讀數(shù)相差 5mmHg以上， 應再次測量，以 3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 時相，舒張壓讀數(shù)取柯 氏音第 時相 相隔 1-2分鐘重復測量，取 2次讀數(shù)平均值記錄 高血壓分類 按血壓水平分類 表一 血壓水平的定義和分類

4、 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純 收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為 1、 2、 3級（摘自 2005年中國高血壓防 治指南） 類別 收縮壓（ mmHg） 舒張壓（ mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓 140

5、 90 1級高血壓（輕度） 140-159 90-99 2級高血壓（中度） 160-179 100-109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 高血壓分類 按病因分類 一、原發(fā)性高血壓 絕大多數(shù)的高血壓患者的病因不明，稱 之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的 95 以上。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，除 了高血壓本身有關(guān)的癥狀外，長期高血壓 還可能成為多種心腦血

6、管疾病的重要危險 因素，并影響重要臟器如心、腦腎的功能， 最終還可導致這些器官的功能衰竭。 高血壓的分類 二、繼發(fā)性高血壓 高血壓患者中約 5 -10可找出高血壓的病因。 血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性 高血壓。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實驗室 檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查。以下線索 提示有繼發(fā)性高血壓可能：、嚴重或頑固性高 血壓；年輕時發(fā)??；原來控制良好的高血壓 突然惡化；突然發(fā)??；合并周圍血管病的高 血壓 高血壓的分類 較為常見的繼發(fā)性高血壓有： 1、腎實質(zhì)性高血壓 2、腎血管性高血壓 3、嗜絡(luò)細胞瘤 4、原發(fā)性醛固酮

7、增多癥 5、皮質(zhì)醇增多癥（ Cushing綜合征） 6、主動脈狹窄 7、睡眠呼吸暫停綜合征（ OSAS） 8、多囊卵巢綜合征（ PCOS） 9、大動脈炎性高血壓 10、藥物誘發(fā)的高血壓 高血壓分類 按血壓升高類型分類 一、單純收縮期高血壓（ ISH） 收縮壓 140mmHg和舒張壓 90mmHg，為單純性收縮期 高血壓。 二、單純舒張期高血壓（ IDH） 收縮壓 140mmHg和舒張壓 90mmHg，為單純性舒張期 高血壓 三、收縮舒張期高血壓（ SDH） 收縮期 140mmHg和舒張壓 90mmHg，為收縮舒張期高

8、 血壓 高血壓分類 按對鹽是否敏感分類 一、鹽敏感性高血壓 二、鹽抵抗性高血壓 特殊人群高血壓 一、老年性高血壓 二、青少年高血壓 三、妊娠高血壓 四、難治性高血壓 五、高血壓危象 六、單純動態(tài)高血壓（隱蔽性高血壓） 高血壓分類 單基因遺傳性高血壓 一、家族性高醛固酮血癥 型（ FHI） 二、妊娠高血壓 三、可視性鹽皮質(zhì)類固醇過多癥（ AME） 四、 Liddle綜合征 五、假性低醛固酮血癥 型（ PHA- ） 六、嗜絡(luò)細胞瘤 高血壓危險分層 我國和歐洲高血壓指南均要求對個體進 行危險分層，量化

9、的評估預后。高血壓患 者合并的危險因素和靶器官損害是決定治 療策略的主要依據(jù)。因此評估高血壓患者 從以下幾方面著手：并存的其他心血管 危險因素；靶器官損害；并存臨床情 況如心腦血管病、腎病及糖尿病；患者 個人情況及經(jīng)濟條件等。 高血壓危險分層 表二 影響預后的因素 心血管病的 靶器官的 糖尿病 并存的臨床 危險因素 損害（ TOD） 情況（ ACC） 收縮壓和舒張壓 左心室肥厚 空腹血糖 腦血管病 水平（ 1-3級）

10、 7.0mmol/L 男性 55歲 心電圖 （ 126mg/dl） 缺血性腦卒中 女性 65歲 超聲心動圖 餐后血糖 腦出血 LVMI 11.1mmol/L 吸煙 或 X線 （ 200mg/dl） 短暫性腦缺血發(fā)作 血脂異常 動脈壁增厚 心臟疾病 TC5.7mmol/L

11、 頸動脈超聲 心肌梗死病史 （ 220mg/dl） IMT0.9mm 或動脈粥樣硬化性板塊 心絞痛 或 LDL-C 3.6 的超聲表現(xiàn) 冠狀動脈血運重建 mmol/L（ 140mg/dl） 血清肌酐輕度升高 充血性心力衰竭 或 HDL-C 1.0 男性 115-133mol/L 腎臟疾病 Mm

12、ol/L（ 40mg/L） （ 1.3-1.5mg/dl） 糖尿病腎病 早發(fā)心血管病家族史 女性 107-124mol/L 腎臟功能受損 高血壓危險分層 心血管病的 靶器官的 糖尿病 并存的臨床 危險因素 損害（ TOD） 情況（ ACC） 一級親屬，發(fā)病 （ 1.2-1.4mg/dl） 血清肌酐 年齡 50歲

13、 男性 133mol/L 腹型肥胖或肥胖 微量蛋白尿 （ 1.5mg/dl） 腹型肥胖： WC 尿白蛋白 30 女性 124mol/L 男性： 85cm -300mg/24h （ 1.4mg/dl） 女性： 80cm 白蛋白 /肌酐比： 肥胖 BMI28kg/m2 男性 22mg/g 蛋白尿（ 300mg/24h） 缺乏體力活動 （ 2.5mg/m

14、mol） 外周血管疾病 高敏 C反應蛋白 女性 31mg/g 視網(wǎng)膜病變： 3mg/L或 C反應 （ 3.5mg/mmol） 出血或滲出 10mg/L 視乳頭水腫 高血壓危險分層 TC：總膽固醇； LDL-C：低密度脂蛋白膽 固醇； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)； IMT：頸動脈內(nèi) 膜中層厚度； BMI：體重指數(shù)； WC：腰圍； 高血壓危險分層 表三 按危險

15、分層、量化預后 血壓（ mmHg） 其他危險因素 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 和病史 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或 DBP90-99 或 DBP100-109 或 DBP110 無其他危 低危 中危 高危 險因素 1-2個危 中危 中危 極高危 險因素 3個危

16、 高危 高危 極高危 險因素 靶器官損害或 糖尿病 并存的臨床 極高危 極高危 極高危 情況 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 降壓治療的基本原則 一、低?；颊? 以改善生活方式為主，觀察數(shù)月后如無效， 再決定是否開始藥物治療 二、中?；颊? 如果患者病情允許，首先積極改善生活方 式，同時觀察患者的血壓及其他危險因數(shù)數(shù)周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療 三、高?；颊吆蜆O高危患者 無論經(jīng)濟條件如何，必須立 即開始對高血壓及并存的危險因數(shù)和臨床表現(xiàn)進

17、行藥物治 療。 無論高血壓患者的危險度如何，都應首先或同時糾正不 良生活方式；即改善生活方式應作為治療任何類型高血壓 患者的基礎(chǔ)。部分高血壓患者改善生活方式后，可減少甚 至不用進行藥物治療；病情較重的患者改善生活方式后也可減少用藥劑量和種類。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 降壓治療的目標 根據(jù)新指南精神，中青年高血壓患者血壓 應降至 140/90mmHg以下。老年高血壓患者 的 SBP應控制在 150mmHg以下。合并有腎病 和（或）糖尿病時，血壓應降至 130/80mmHg以下。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 高血壓的非藥物治療 一、控制體重 體重下降 10

18、kg可使血壓下降 5-20mmHg。高 血壓患者應控制 BMI在 25kg/m2，或注意控制腰圍男性 85cm，女性 80cm。 二、平衡膳食，合理營養(yǎng) 主要包括限制鈉鹽攝入、減少 膳食中飽和脂肪、嚴格限制飲酒、攝入足量蛋白質(zhì)、注意 鉀、鈣、鎂的攝入。 三、適量運動 適量運動可以降低血壓 4-9mmHg 四、保持健康心態(tài) 不良情緒可明顯影響血壓，生活節(jié)奏 過快、壓力過大也是高血壓的常見誘因。因此高血壓患者 應心胸開闊，努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài)，避 免緊張、急躁、焦慮的狀態(tài)。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 高血壓的藥物治療 一、藥物治療原則 1

19、、從最小劑量開始，以減少不良反應的發(fā)生。視血壓控制情況逐漸 加量以達到降壓目標。 2、推薦使用每日一次、 24小時平穩(wěn)有效的長效制劑，以保證一天 24 小時平穩(wěn)降壓，防治靶器官損害以及清晨血壓突然升高所致的猝死、卒中和心臟病發(fā)作。且此類藥物便于患者堅持規(guī)律服藥。 3、單一藥物療效不佳時應及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療， 提高降壓效果而不增加不良反應，而不宜將一種降壓藥物的劑量加得過大。 4、判斷降壓藥物是否有效或是否需要更改治療方案時，應充分考慮藥 物達到最大療效得所需得時間。不應過于頻繁得改變治療方案。 5、高血壓是一種終身疾病，一般應長期監(jiān)測血壓，堅持服藥。

20、 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 二、臨床常見的降壓藥物 目前臨床上常見的降壓藥物主要有六大類：利尿劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑（ CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑（ ACEI）、血管緊張素 受體拮抗劑（ ARB） 以及 受體阻滯劑。 1、利尿劑：噻嗪類利尿劑 代表藥物： 雙氫克尿 噻 。 適應癥：充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收 縮期高血壓，禁忌癥：痛風、妊娠。袢利尿劑 代表 藥物： 速尿 適應癥：腎功能衰竭、充血性心力衰竭。 抗醛固酮利尿劑 代表藥物： 安體舒通 適應癥：充 血性心力衰竭、心肌梗死后，禁忌癥：腎功能衰竭、高血鉀。 原發(fā)性高血壓的治療原則和

21、目標 2、 受體阻滯劑 代表藥物： 美托洛爾（倍 他樂克）、比索洛爾（康忻）、卡維地絡(luò) 適應癥：心絞痛、心肌梗死后、快速性心 律失常、充血性心力衰竭、妊娠，禁忌癥： 二 -三度房室傳到阻滯、哮喘、慢性阻塞性 肺病、周圍血管病、糖耐量減低、運動員 或經(jīng)常運動者。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 3、鈣拮抗劑： 二氫吡啶類鈣拮抗劑 代 表藥物 :硝苯地平、絡(luò)和喜（氨氯地平） 適 應癥：老年性高血壓、周圍血管病、妊娠、 單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動脈粥樣 硬化，禁忌癥：快速性心律失常。非二 氫吡啶類鈣拮抗劑 代表藥物： 維拉帕米 （異搏定）、地爾硫啅 適應癥：心絞痛、 頸

22、動脈粥樣硬化、室上性心動過速， 禁忌 癥： 2-3度房室傳導阻滯、充血性心力衰竭。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 代表藥物： 卡托普利、依那普利 適應癥：充血性心力衰竭、 心肌梗死后、左室功能衰竭、非糖尿病性腎病、 1 型糖尿病腎病、蛋白尿，禁忌癥：妊娠、高血鉀、 雙側(cè)腎動脈狹窄。 5、血管緊張素 受體拮抗劑（ ARB） 代表藥物： 坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦 適應癥： 2型糖尿病 腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、 ACEI所致咳嗽，禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎 動脈狹窄。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 6、 受體阻

23、滯劑 代表藥物： 特拉唑嗪、 酚妥拉明 適應癥：前列腺增生、高血脂， 禁忌癥：體位性低血壓、充血性心力衰竭。 三、降壓藥物的選擇 無論選用何種藥物，目的均是將血壓控制 在理想范圍，預防或減輕靶器官損害。降 壓藥物的選用應根據(jù)以下各點做出決定： 1、患者血壓水平 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 2、患者的心血管危險因素、靶器官損害以 及并存的臨床情況。 3、既往使用降壓藥物的經(jīng)驗和不良反應。 4、患者是否合并受降壓藥物影響的其他疾 病。 5、患者合并疾病所使用的要去與降壓藥物 之間有無相互作用。 6、所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況 及治療對

24、象的支付能力。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 四、降壓藥物的聯(lián)合應用 合理地小劑量聯(lián)合應用不同種類降壓藥物， 不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加，而 其不良反應有可能相互抵消，比單用較大 劑量的一種藥物降壓效果更好且不良反應 較少，因此聯(lián)合用藥日益受到推崇與重視。 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下組合： 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 1、利尿劑和 受體阻滯劑 2、利尿劑和 ACEI或 ARB 3、二氫吡啶類鈣拮抗劑 （ CCB）和 受體阻滯劑 4、二氫吡啶類鈣拮抗劑 （ CCB）和 ACEI或 ARB 5、二氫吡啶類鈣拮抗劑 （ CCB）和利尿劑 必要時也可

25、以用其他組合，包括中樞作用藥物 如 受體激動劑（可樂定），以及 ACEI與 ARB等。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 目前合并用藥有 2種方式： 1、采用各藥的按需劑量配比處方，優(yōu)點是可以 根據(jù)臨床需要調(diào)節(jié)品種和劑量。 2、采用固定配比復方，如復方降壓片、北京降 壓 0號等，但有的老年人服用含有利血平的降壓藥 可發(fā)生抑郁癥等，近年來有多種固定劑量不含利 血平的復方制劑上市，如海捷亞（氯沙坦 +雙氫 克尿塞）；安博諾（厄貝沙坦 +雙氫克尿塞）。 其優(yōu)點在于降壓療效好，副作用小，服用方便。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 五、特殊人群的降壓治療 1、老年

26、人 歐美國家一般以 65歲為老年的 界限。但是我國以 60歲為老年的界限。老年 人在選擇降壓藥物時，同一類藥物種應選 擇作用緩慢、降壓平穩(wěn)，持續(xù)時間長，防 治血壓波動；最好每日服用一次，提高患 者的依從性；單純收縮期高血壓以目前循 證醫(yī)學證據(jù)來看，首選 CCB的控釋或緩釋劑 型，如硝苯地平緩釋片（控釋片）。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 2、冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選 受體阻滯 劑（倍他樂克）或長效鈣拮抗劑（硝苯地 平緩釋片或控釋片）；急性冠脈綜合征時 選用 受體阻滯劑（倍他樂克）和 ACEI（依 那普利）；心肌梗死后患者用 ACEI（依那 普利）、 受體阻滯劑（倍他樂克）和醛固 酮

27、拮抗劑（安體舒通）。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 3、心力衰竭 癥狀少者用 ACEI和 受體阻滯 劑；癥狀多時可將 ACEI、 受體阻滯劑、 ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 4、糖尿病 要求血壓降至 130/80mmHg以下， 因此常需要聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、 受 體阻滯劑、 ACEI、 ARB和鈣拮抗劑均對減 少心血管事件有益； ACEI對 1型糖尿病、 ARB對防止 2型糖尿病腎損害有益。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 5、慢性腎病 ACEI、 ARB有利于防止腎病進展， 重度患者需要合用袢利尿劑。但是雙側(cè)腎動脈狹 窄患者禁用 ACEI和 ARB。

28、 6、腦血管病 有短暫腦缺血發(fā)作或有腦卒中（非 急性期）者，不論血壓是否增高，進行適度降壓 治療能減少卒中的復發(fā)。 7、妊娠高血壓 治療目的是減少母親的危險，但 必須選擇對胎兒安全的有效藥物，如甲基多巴、 拉貝洛爾、鈣拮抗劑及 受體阻滯劑。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 六、降壓治療后的隨訪 1、開始抗高血壓藥物治療，治療后達到 降壓目標，高危及極高危組需要每 3個月確 診一次；監(jiān)測血壓及各種危險因素；強化 各種改善生活方式的措施，中危及低危組 需要每 6月確診一次；監(jiān)測血壓及各種危險 因素；強化各種改善生活方式的措施。 原發(fā)性高血壓的治療原則和目標 2、

29、開始抗高血壓藥物治療 3個月后未達到 降壓目標者，若治療后物反應，改另一類 藥物或加用小劑量另一類藥物；若有部分 反應，可增加劑量或加用另一類藥物或改 用小劑量合并用藥。更加積極認真地改善 生活方式。如果還不能達到降壓目標，則 將患者轉(zhuǎn)到高血壓?？瓢措y治性高血壓進 行處理。 難治性高血壓的處理 定義：難治性高血壓是指經(jīng)過足夠劑量和三種或以上 降壓藥物聯(lián)合治療后血壓不能降到 140/80mmHg的為難治 性高血壓。 導致難治性高血壓的因素 一、患者的依從性差 主要是由于藥物的不良反應所致，還有就是服 藥方案過于復雜，使用短效制劑，每日需要多次服藥，或者藥品費用過高等，使

30、得患者不能堅持服藥。 二、外源性因素的影響 主要是指存在使血壓升高的藥物或存在影響 降壓藥物發(fā)揮作用的藥物。比如高血壓患者同時服用降壓藥物的同時又在服用非甾體抗炎藥物。 三、繼發(fā)性高血壓 嗜絡(luò)細胞瘤和睡眠呼吸暫停綜合征的高血壓患者 常常對降壓藥物反應交差。 四、抗 AT1受體自身抗體 由于常規(guī)降壓藥物不能阻斷血管緊張素受體 的作用，而影響高血壓的治療。 難治性高血壓的處理 對難治性高血壓的處理 一、首先排除假性難治性高血壓 包括單純診所 （白大衣）高血壓和假性高血壓以及測量方法不 當產(chǎn)生的假性難治性高血壓，有下列情況應當懷 疑假性高血壓：顯著的高血壓而無

31、靶器官損害； 抗高血壓治療在沒有血壓過低時產(chǎn)生低血壓樣的癥狀（頭暈、疲倦等）； X線顯示肱動脈鈣 化征；上肢動脈血壓比下肢動脈血壓更高；嚴重的和單純收縮壓期高血壓。 二、尋找可能存在的繼發(fā)性高血壓原因 對難治 性高血壓患者應仔細詢問病史和體檢，進行繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查。 難治性高血壓的處理 三、提高患者的依從性 難治性高血壓治療效果不佳最主 要的原因時患者不能堅持服藥治療。醫(yī)生應與患者進行充 分溝通，使其認識到高血壓的危害性、預后，如何控制血 壓和治療的利與弊，血壓控制的目標等。醫(yī)生應該簡化用 藥方案、根據(jù)患者經(jīng)濟情況合理選擇降壓藥物。 四、盡量排出外源性因素的干擾 高血壓患者在服用降壓 藥物的同時盡量避免服用影響血壓的藥物。 五、高血壓時間治療學的應用 在實施降壓治療方案前后 動態(tài)監(jiān)測血壓以確定患者在何時間段血壓處于峰值，然后 根據(jù)情況調(diào)整不同的藥物和服藥時間。 難治性高血壓的處理 六、特殊藥物的應用 1、螺內(nèi)脂（安體舒通） 有報道在已經(jīng) 應用一種利尿劑和一種 ACEI或 ARB在內(nèi)的 多藥方案的伴有或不伴原發(fā)性醛固酮增多 癥的患者中，加用螺內(nèi)脂（ 12.5-50mg/天） 后能明顯的降低此類患者的血壓水平。 2、他汀類藥物 他汀類藥物能增強血管 緊張素受體拮抗劑控制血壓的作用。