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1、1 外科護理學 山東英才學院醫(yī)學院 臨床教研室主任 教授、主任醫(yī)師 馬 占 山 2 第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護理 學習目標 識記： 1.說出胃十二指腸的解剖生理特點 2.復述胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因和病理生理特點 理解： 1.說明胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床特點 2.比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 3.解釋胃十二指腸疾病的處理原則 3 學習目標 運用： 1.為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護理 2.為胃十二指腸疾病手術(shù)病人實施并發(fā)癥的預 防、觀察和護理 4 第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護理 第一節(jié) 解剖和生理概要 第二節(jié)

2、 胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥 第三節(jié) 胃癌 5 第一節(jié) 解剖生理概要 1.胃的位臵與形態(tài)：位于食管和十二指腸 之間，為一弧形囊狀器官 2.胃壁結(jié)構(gòu) 黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層 胃腺：由功能不同的細胞組成 主細胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細胞分泌鹽酸和抗貧血因子 黏液細胞分泌堿性因子 6 7 8 3.胃的血管 胃的動脈來源于腹腔動脈干及其分支 胃小彎動脈弓 胃大彎動脈弓 胃短動脈 胃后動脈 胃的靜脈與同名動脈伴行，最后注入 門靜脈 9 4.胃的淋巴引流 腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋 巴液 幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部 淋巴液

3、 幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè) 淋巴液 胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋 巴液 10 5.神經(jīng)支配 交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運 動，并傳出痛覺 副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)， 主要促進胃的分泌和運動 11 【 胃的生理 】 1.胃的運動 完成胃內(nèi)食物的混合、攪拌及有規(guī)律的排 空 混合性食物從進食至胃完全排空 約需 4 6 小時 2.胃液分泌 正常成人每日胃液分泌量約 1500 2500 ml 基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌） 餐后分泌（消化期分泌） 十二指腸的解剖 為 4部分 球部：潰瘍 的好發(fā)部位 降部：后內(nèi) 側(cè)中下 1/3交 界處為十二

4、指腸乳頭 水平部 升部 位于幽門和十二指腸懸韌帶之間 十二指腸的生理 接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液 分泌的十二指腸液含多種消化酶 分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、 促胰液素等腸道激素 15 第二節(jié)胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥 胃十二指腸潰瘍（ gastroduodenal ulcer）是指發(fā)生于胃十二指腸的局 限性圓形或橢圓形的全層鉆膜缺損。 因潰瘍的形成與胃酸 -蛋白酶的消化作 用有關(guān)，故又稱為消化性潰瘍 （ pentic ulcer）。 16 【 病因 】 1.幽門螺桿菌 (helicobacter pylori, HP） 感 染 2.胃酸分泌異常 3.

5、胃黏膜屏障破壞 4.其他包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡 因等因素 17 【 病理 】 好發(fā)部位 胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎 十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部 呈圓形或橢圓形，可深達黏膜下層 可引起出血或穿孔、幽門梗阻 18 19 【 臨床表現(xiàn) 】 （ 1）十二指腸潰瘍癥狀 餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛 進食后腹痛可暫時緩解 服用抗酸藥物或進食能使疼痛緩解或 停止 腹痛具有周期性發(fā)作的特點 壓痛點在臍部偏右上方 20 【 臨床表現(xiàn) 】 （ 2）胃潰瘍癥狀 腹痛多為餐后痛 進食后疼痛不能緩解，有時反而加重 服用抗酸藥物療效不明顯 容易復發(fā)

6、易發(fā)生大出血、急性穿孔和惡變 壓痛點在劍突與臍間的正中線或略偏左 21 【 輔助檢查 】 1.內(nèi)鏡檢查 是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法 2 X線 鋇餐檢查 可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光 滑、整齊的龕影或見十二指腸球部變形 22 【 治療原則 】 （ 1）胃潰瘍手術(shù)適應證 內(nèi)科治療 3個月以上仍不愈合的頑固性 潰瘍，或愈合后短期內(nèi)又復發(fā)者 發(fā)生急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰 瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 潰瘍巨大（直徑 2.5cm）或 高位潰瘍 胃十二指腸復合性潰瘍 胃潰瘍癌變或不能排除癌變者 23 【 治療原則 】 （ 2）十二指腸潰瘍手術(shù)適

7、應證 發(fā)生穿孔、內(nèi)科無法控制的出血、瘢 痕性幽門梗阻 正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 24 2手術(shù)方式 （ 1）胃大部切除術(shù) （ 2）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 25 （ 1）胃大部切除術(shù) 畢（ Billroth） 式胃大部切除術(shù) 畢（ Billroth） 式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸 Roux-en-Y吻合術(shù) 26 治療潰瘍的原理 切除了整個胃竇部黏膜，消除了由 于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃 蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神 經(jīng)性胃酸分泌也有所減少； 切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。 27 28 29 30 31 （ 2

8、）迷走神經(jīng)切斷術(shù) 理論依據(jù)是： 切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃 酸分泌，從根本上消除了導致十二 指腸潰瘍發(fā)生的主要因素； 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌， 減少了體液性的胃酸分泌。 迷走神經(jīng)切斷術(shù)式 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 保留交感神經(jīng)的壁細胞迷走神經(jīng)切 斷術(shù) 32 33 34 【 常見護理診斷 /問題 】 1.疼痛 與胃十二指腸黏膜受侵蝕、手術(shù)創(chuàng) 傷有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥 出血、十二指腸殘端破裂、 吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征 、 胃排空障礙、胃小彎壞死和穿孔、腹瀉 等。 35 【 護理措施 】 （一）術(shù)前護理 1.心

9、理護理 2.飲食護理 給予高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化的飲 食 術(shù)前 1日進流質(zhì)飲食，術(shù)前 12小時禁食、禁飲 3.術(shù)日晨留臵胃管 以防止麻醉及手術(shù)過程中嘔吐、誤吸，便于術(shù) 中操作，減少手術(shù)時腹腔污染 （二）術(shù)后護理 1.病情觀察 2.體位 3.引流管護理 妥善固定 保持引流通暢 觀察并記錄引流液的性質(zhì)、色、量 維持適當壓力 術(shù)后胃腸減壓量減少，腸蠕動恢復，肛門 排氣后，可拔除胃管 37 （二）術(shù)后護理 4.禁食、輸液護理 5.鼓勵早期活動 6.飲食護理 拔胃管后當日可飲少量水或米湯；如無不適， 第 2日進半量流質(zhì)飲食，每次 50 80m

10、1；第 3日進 全量流質(zhì)，每次 100 150m1；進食后無不適，第 4 日可進半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化， 少量多餐。開始時每日 5 6餐，逐漸減少進餐次 數(shù)并增加每次進餐量，逐步恢復正常飲食。 7.并發(fā)癥的觀察和處理 （ 1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 1）術(shù)后胃出血 表現(xiàn) 術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流大量出新鮮血液 處理 嚴密觀察病人出血征象 若發(fā)生出血，需及時報告醫(yī)師處理 應用止血藥物和輸新鮮血 用冰生理鹽水洗胃 若不能有效止血，積極完善術(shù)前準備 2）十二指腸殘端破裂 表現(xiàn) 突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激 征 白細胞計數(shù)增加 腹腔穿

11、刺可抽得膽汁樣液體 處理 需立刻準備進行手術(shù)治療 3）吻合口破裂或吻合口瘺 表現(xiàn) 高熱、脈速等全身中毒癥狀 腹膜炎 腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液 體 如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外瘺 處理 彌漫性腹膜炎者須立即做好急診手術(shù)準 備 形成吻合口瘺者按腸瘺處理 4）胃排空障礙 表現(xiàn) 上腹飽脹、鈍痛 嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物 X線 造影檢查有助于明確診斷 處理 一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈 5 ）術(shù)后梗阻 輸入襻梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻 44 45 6 ）傾倒

12、綜合征 定義 系由于胃大部切除術(shù)后，失去對胃排 空的控制，導致胃排空過快所產(chǎn)生的 一系列綜合征 分類 早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征 早期傾倒綜合征 表現(xiàn) 多發(fā)生在進食后半小時內(nèi) 以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要 表現(xiàn) 處理 少食多餐；避免過甜、過咸、過濃的 流質(zhì)飲食；宜進低碳水化合物、高蛋 白飲食；用餐時限制飲水喝湯 進餐后平臥 20分鐘 晚期傾倒綜合征 表現(xiàn) 餐后 2 4小時出現(xiàn)心慌、出冷汗、面 色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等 處理 出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類 飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋 白質(zhì) 少量多餐 （

13、 2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 1）胃小彎壞死穿孔 2）腹瀉 3）吞咽困難 49 二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔 病因與病理 是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、 穿破漿膜的結(jié)果 急性穿孔引起化學性腹膜炎和腹腔內(nèi) 大量液體滲出 細菌繁殖后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ? 【 臨床表現(xiàn) 】 1.癥狀 穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后 主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并 迅速波及全腹，但以上腹部為重 有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下 降、四肢厥冷等表現(xiàn) 常伴惡心、嘔吐 當腹腔內(nèi)大量滲出液稀釋漏出的消化液時， 腹痛略有減輕；繼發(fā)細菌感染后腹痛可再 次加重 52

14、【 臨床表現(xiàn) 】 2.體征 呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不 愿移動 腹部呈舟狀，腹式呼吸減弱或消失 全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹 部為明顯，腹肌緊張呈 “木板樣 ”強直 肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁 音 腸鳴音減弱或消失 54 【 輔助檢查 】 1.X線檢查 約 80%病人的立位腹部 X線檢查可見膈 下新月狀游離氣體影 2.實驗室檢查 血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高 血清淀粉酶輕度升高 3.診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘渣 56 【 處理原則 】 1.非手術(shù)治療 （ 1）適應證 一般情況良好，癥狀及體征較輕的

15、空腹 狀態(tài)下潰瘍穿孔 穿孔超過 24小時，腹膜炎已局限 胃十二指腸造影證實穿孔已封閉 無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥者 若經(jīng)非手術(shù)治療 6 8小時后病情不見好 轉(zhuǎn)反而加重者，應立即改為手術(shù)治療 （ 2）非手術(shù)治療措施 禁食、持續(xù)胃腸減壓 輸液和營養(yǎng)支持 控制感染 應用抑酸藥物 2.手術(shù)治療 單純穿孔縫合術(shù) 徹底性潰瘍切除手術(shù) 非手術(shù)治療護理術(shù)前護理 1.體位 伴有休克者仰臥雙凹位，體征平穩(wěn)后改為半 臥位 2.禁食、胃腸減壓 3.靜脈輸液 4.預防和控制感染 5.觀察病情變化 若病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應做好急診手 術(shù)準備 三、胃十二指腸潰

16、瘍大出血 病因與病理 系因潰瘍基底血管受侵蝕并導致破裂 的結(jié)果 出血多來自胃十二指腸動脈或胰十二 指腸上動脈及其分支 部分病例可發(fā)生再次出血 62 63 【 臨床表現(xiàn) 】 1.癥狀 嘔血和黑便是主要癥狀 期內(nèi)失血量超過 400 ml時可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng) 代償征象 當失血量超過 800 ml時可出現(xiàn)休克癥狀 2.體征 腹部稍脹 上腹部可有輕度壓痛 腸鳴音亢進 64 【 輔助檢查 】 1.胃十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查 可明確出血的原因和部位 出血 24小時內(nèi)其陽性率可達 70% 80% 2.血管造影 可明確病因與出血部位 栓塞治療或動脈注射垂體

17、加壓素等 3.血常規(guī)檢查 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值、血細胞比容均 呈進行性下降 【 處理原則 】 1.非手術(shù)治療 （ 1）補充血容量 （ 2）禁食、留臵胃管 用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊 可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶 液 （ 3）應用止血、制酸等藥物 （ 4）纖維胃鏡下止血 胃鏡下施行電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物、 鈦夾夾閉血管等局部止血措施 2.手術(shù)治療 （ 1）手術(shù)指征 嚴重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克，或較短時 間內(nèi)需要輸入較大量血液方能維持血壓和 血細胞比容者 年齡在 60歲 以上伴血管硬化癥者 近期發(fā)生過類似的大出血或合并潰瘍

18、穿孔 或幽門梗阻者 正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍 底部血管顯露 2.手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎術(shù) 在貫穿縫扎處理潰瘍出血后作迷 走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門 成形術(shù) 【 護理措施 】 （一）非手術(shù)治療護理 /術(shù)前護理 1.緩解焦慮與恐 2.體位（平臥位） 3.補充血容量 4.應用止血措施 5.飲食（暫禁食，出血停止后逐漸恢復飲食） 6.病情觀察 7.術(shù)前準備 四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 病因與病理 初期，胃蠕動增強，胃壁肌層代償性增厚 后期，胃代償功能減退，胃高度擴張，

19、蠕 動減弱甚至消失 胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐而致脫水、低鉀低 氯性堿中毒 出現(xiàn)貧血和營養(yǎng)障礙 71 【 臨床表現(xiàn) 】 癥狀 進食后上腹飽脹不適 嘔吐反復發(fā)作是最為突出的癥狀 臉色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失 體征 上腹部可見胃型和胃蠕動波 用手輕拍上腹部可聞及振水音 【 輔助檢查 】 纖維胃鏡檢查 可見胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘 渣 X線鋇餐 檢查 可見胃擴大， 24小時后仍有鋇劑存 留 74 75 【 處理原則 】 瘢痕性幽門梗阻以手術(shù)治療為主 術(shù)前護理 1.營養(yǎng)支持 非完全性梗阻者可予無渣半流質(zhì)飲食 完全梗阻者

20、手術(shù)前禁食，靜脈補充營養(yǎng) 2.靜脈輸液 糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒 3.洗胃 完全梗阻者術(shù)前 3日，每晚用 300 500 ml 溫生理鹽水洗胃 第三節(jié) 胃 癌 病因 1.地域環(huán)境及飲食生活因素 2.幽門螺桿菌感染 3.癌前疾病和癌前病變 4.遺傳因素 79 【 病理生理與分型 】 1.大體分型 早期胃癌 進展期胃癌 2.組織學分型 腺癌腺磷癌 鱗狀細胞癌未分化癌 3.轉(zhuǎn)移擴散途徑 直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植 轉(zhuǎn)移 81 直接浸潤：穿透小彎側(cè)漿膜層 82 直接浸潤：侵犯肝臟 83 84 腹膜轉(zhuǎn)移： Kruken

21、berg瘤（經(jīng)腹 膜種殖至卵巢） 85 【 臨床表現(xiàn) 】 癥狀 早期胃癌多無明顯癥狀 病情進展可有上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、 消瘦 賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性 哽噎感 幽門附近癌可嘔吐宿食 腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便 【 臨床表現(xiàn) 】 體征 晚期，可捫及上腹部腫塊 若出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、 鎖骨上淋巴結(jié)腫大 【 輔助檢查 】 1.纖維胃鏡檢查 是診斷早期胃癌的有效方法 2.X線鋇餐檢查 3.腹部超聲 4.螺旋 CT 有助于胃癌的診斷 和術(shù)前臨床分期 5.實驗室檢查 糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性 89 90

22、后退 【 處理原則 】 1.手術(shù)治療 根治性手術(shù) 姑息性切除術(shù) 2.化學治療 是最主要的輔助治療方法 3.其他治療 放射治療 熱療 免疫治療 中醫(yī)中藥治療 92 【 常見護理診斷 /問題 】 焦慮 /恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔 心治療效果和預后有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長期食 欲減退、消化吸收不良及癌腫導致的 消耗增加有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、十二指腸殘端破 裂、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜 合征等 【 護理措施 】 （一）術(shù)前護理 1.緩解焦慮與恐懼 2.改善營養(yǎng)狀況 給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂 肪、易消化

23、和少渣的食物 對不能進食者，應遵醫(yī)囑予以靜脈輸液 必要時輸血漿或全血 【 護理措施 】 3.胃腸道準備 對有幽門梗阻 的病人，術(shù)前 3日起每晚洗 胃 術(shù)前 3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥 物，必要時清潔腸道 （二）術(shù)后護理 1.觀察病情 2.體位 （若血壓穩(wěn)定取低半臥位） 3.禁食、胃腸減壓 4.營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 飲食護理 5.早期活動 6.并發(fā)癥的觀察和護理 【 健康教育 】 1.胃癌的預防 積極治療 HP感 染和胃癌的癌前疾病 少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒 高危人群定期檢查 2.適當活動 3.定期復查 定期檢查肝功能、血常規(guī)及作內(nèi)鏡檢查 若有腹部不適、脹滿、肝區(qū)腫脹、鎖骨上 淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)時，應隨時復查