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1、第三章第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂(Normal metabolism of water and electrolyte)第一節(jié)第一節(jié)水與電解質(zhì)的正常代謝水與電解質(zhì)的正常代謝一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布血血Na 130150 mmol/L平均正常值平均正常值鈉排泄特點(diǎn)：鈉排泄特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排 三、體液的滲透壓三、體液的滲透壓和水的交換和水的交換(一一)體液的滲透壓體液的滲透壓280310 mmol/L (mOsm/L)血漿滲透壓血漿滲透壓(二二)水的交換水的交換1.1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water move

2、ment between outside-inside of cell)水自由通過水自由通過,蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能等不能自由通過自由通過2.2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water movement between outside-inside of capillary)蛋白質(zhì)等大分蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自水和電解質(zhì)自由交換由交換攝入（攝入（ml）排出（排出（ml）飲水飲水 10001300尿量尿量 1000 1500食物水食物水 700 900呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350代謝水代謝水 300皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500糞便水糞便水 1

3、50合計(jì)合計(jì) 2000 2500合計(jì)合計(jì) 2000 25003.體內(nèi)外水的平衡體內(nèi)外水的平衡三、三、水和鈉的生理功能水和鈉的生理功能(一一)水的生理功能水的生理功能v 促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝v 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫v 潤滑潤滑(二二)鈉的生理功能鈉的生理功能v維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持體液的滲透壓和酸堿平衡v 參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成v 參與細(xì)胞代謝和生理功能活動(dòng)參與細(xì)胞代謝和生理功能活動(dòng) 四、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)四、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)1.1.渴感渴感渴中樞渴中樞ECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素(ADH)ADHECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)

4、血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器容量感容量感受器受器Bp壓力感壓力感受器受器腎腎重重吸吸收收水水3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+4.4.心房肽（心房肽（atriopeptinatriopeptin）v減少腎素的分泌減少腎素的分泌v抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌v對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)v拮抗醛固酮的保鈉作用拮抗醛固酮的保鈉作用 第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂v脫水脫水(dehydration)高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲

5、性v水過多水過多(water excess)水中毒水中毒 水水 腫腫類型類型（Classification）一、脫水一、脫水(Dehydration)體液容量明顯減少體液容量明顯減少1.1.概念概念低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)(一一)高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration)2.2.原因原因 (causes)(1)(1)入量不足入量不足v 斷絕水源斷絕水源v 喪失渴感喪失渴感v 進(jìn)食困難進(jìn)食困難 (2)(2)丟失過多丟失過多v呼吸蒸發(fā)、呼吸蒸發(fā)、大大出汗出汗v滲透利尿、尿崩癥滲透利尿、尿崩癥v嘔吐、腹瀉嘔吐、腹

6、瀉 高滲性脫水高滲性脫水:主要發(fā)病環(huán)節(jié)主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲高滲 主要脫水部位主要脫水部位 ICF減少減少組組織織間間 液液 血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液體液量體液量滲透壓滲透壓血血漿漿組織組織間液間液細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液 3.3.影響影響(effects)失水失水失失NaNa+渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 3.3.影響影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺,躁動(dòng)躁動(dòng) ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓脫水熱脫水熱 (dehydrat

7、ion fever)因因皮膚蒸發(fā)水減少皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。引起的體溫上升。4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment)v 及時(shí)補(bǔ)水及時(shí)補(bǔ)水v 適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉1.1.概念概念低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥(hypovolemic hyponatremia)(二二)低滲性脫水低滲性脫水(Hypotonic dehydration)2.2.原因原因 (causes)丟失過多丟失過多v 胃腸道丟失胃腸道丟失v 腎性失鈉腎性失鈉v 皮膚丟失皮膚丟失v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間

8、隙 低滲性脫水低滲性脫水主要脫水部位主要脫水部位 ECFECF 對病人的主要威脅對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭體液量體液量 滲透壓滲透壓血血漿漿組組織織間間液液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液血血漿漿組織組織間液間液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液 3.3.影響影響(effects)失失NaNa+失水失水水移入水移入 細(xì)胞細(xì)胞ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 組織液組織液 血容量血容量 脈速、脈速、BP、V萎陷萎陷ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿少、氮質(zhì)血癥尿尿Na+腦細(xì)胞腦細(xì)胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血滲透壓血滲透壓

9、3.3.影響影響(effects)脫水征：脫水征：因組織間液量減少，臨床因組織間液量減少，臨床 上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼 窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷 等體征。等體征。4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)v輕、中度補(bǔ)生理鹽水輕、中度補(bǔ)生理鹽水 (機(jī)體排水量大于排機(jī)體排水量大于排NaNa+量量)v重度補(bǔ)少量高滲鹽水重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫)1.1.概念概念(concept)(三三)等滲性脫水等滲性脫水 (Isotonic dehydration)2.2.原因原因 (causes)丟失丟失v 胃腸道丟失胃腸道丟失v 腎性失鈉腎性失鈉v

10、 皮膚丟失皮膚丟失v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)補(bǔ)水量多于補(bǔ)補(bǔ)水量多于補(bǔ)NaNa+量量二、水過多二、水過多(Water excess)體液容量增多。體液容量增多。Excess of body water.1.1.概念概念(concept)高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥(hypervolemic hyponatremia)(一一)水中毒水中毒(water intoxication)v 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程v 血清血清Na+130 mmol/L v 血漿滲透壓血漿滲透壓 回流回流v毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)

11、血管流體靜壓增高v血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 攝入攝入；合成合成；丟丟失失v 微血管壁通透性微血管壁通透性(increased capillary permeability)v漏出液漏出液(transudate)蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少v滲出液滲出液(exudate)蛋白質(zhì)含量高，比重高，蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多白細(xì)胞多 v 淋巴回流障礙淋巴回流障礙(lymphatic obstruction)(2)(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)腎小球?yàn)V出鈉、水腎小球?yàn)V出鈉、水999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收656570

12、70 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出球球管失平衡基本形式示意管失平衡基本形式示意圖圖HO2Na球球-管平衡管平衡球球-管失平衡管失平衡 濾過面積濾過面積 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 v 腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降近曲小管重吸收近曲小管重吸收（球（球-管平衡失調(diào)）管平衡失調(diào)）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收 (醛固酮、醛固酮、ADH)腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高(濾過分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過率濾過分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量腎血漿流量)球球-管平衡失調(diào)的機(jī)制管平衡失調(diào)的機(jī)制3.3.常見全身性水腫的常見全身性水腫的 發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)v心性

13、水腫心性水腫(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水腫心源性肺水腫 右心衰右心衰心性水腫心性水腫特點(diǎn)特點(diǎn):腹水為主腹水為主特點(diǎn)特點(diǎn):先發(fā)于眼瞼和面部先發(fā)于眼瞼和面部 第三節(jié) 鉀代謝及鉀代謝障礙一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝1.1.攝入攝入2.2.吸收吸收3.3.分布分布(50mmol/Kg體重體重)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)7.6%1.4%鉀排泄特點(diǎn)：鉀排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排5.5.功能功能 6.6.鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)1.細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度濃度2.激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺3.酸堿平衡酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影

14、響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵泵-漏機(jī)制漏機(jī)制Na-K-ATPase胰島素胰島素 Na-K-ATPase 進(jìn)進(jìn)兒茶酚胺兒茶酚胺-R 進(jìn)進(jìn) -R 出出Ke 高高 進(jìn)進(jìn) 低低 出出酸堿平衡酸堿平衡 酸酸 出出 堿堿 進(jìn)進(jìn)滲透壓滲透壓 高高 出出運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 加強(qiáng)加強(qiáng) 出出機(jī)體總鉀機(jī)體總鉀 減少減少 出出影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)分分泌泌鉀鉀主主細(xì)胞血鉀血鉀血鈉血鈉NaK鉀鉀鈉鈉Na-K泵活性泵活性膜對鉀的通透性膜對鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度鉀的電化學(xué)梯度閏閏細(xì)胞KHHK重 吸吸 收收醛固酮醛固酮 排鉀排鉀K+e

15、 增加增加 排鉀排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡酸堿平衡 堿堿 排鉀排鉀 影響腎排鉀的因素影響腎排鉀的因素二、低鉀血癥二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念概念(concept)Serum K+5.5mmol/L(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制1.1.排鉀減少排鉀減少GRFGRF遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管泌鉀障礙泌鉀障礙ARFARF少尿期少尿期CRFCRF末期末期血容量減少性休克血容量減少性休克腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全醛固酮合成障礙醛固酮合成障礙繼發(fā)性醛固酮不足等繼發(fā)性醛固酮不足等2.2.鉀的跨細(xì)胞分布異常鉀的跨細(xì)胞分布異常v 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷v 高鉀性周期性麻痹高鉀性

16、周期性麻痹v 酸中毒酸中毒v 某些藥物的應(yīng)用某些藥物的應(yīng)用 及胰及胰 島素應(yīng)用不足島素應(yīng)用不足3.3.攝入鉀過多攝入鉀過多v 自殺自殺v 靜脈給鉀過多、過快靜脈給鉀過多、過快(二二)對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(Effects)1.1.對神經(jīng)肌肉興奮性的影響對神經(jīng)肌肉興奮性的影響 神經(jīng)肌肉興奮性先神經(jīng)肌肉興奮性先 后后 血血K K+細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 KK+差差 靜息電位靜息電位 閾電位閾電位興奮性興奮性(重度重度)靜息電位靜息電位與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性(輕度）輕度）除極化阻滯除極化阻滯(hypopolarized blocking)靜息電位等于或高靜息電位等于或高于閾電位使細(xì)胞興奮性

17、于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。降低的現(xiàn)象。機(jī)制機(jī)制(mechanism)2.2.對心臟的影響對心臟的影響(effects on the heart)傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性興奮性先興奮性先后后自律性自律性收縮性收縮性正常正常高血鉀高血鉀3期期K+外流外流,復(fù)極加速復(fù)極加速 T波高尖波高尖傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P-R間期延長間期延長 QRS波增寬波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常心律失常心電圖的變化心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化 3.3.對酸堿平衡的影響對酸堿平衡的影響(effects on acid-base balance)高血鉀高血鉀 酸中毒酸中毒(三三)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)v 減少血鉀來源減少血鉀來源v 促進(jìn)鉀移入細(xì)胞促進(jìn)鉀移入細(xì)胞v 對抗鉀的毒性對抗鉀的毒性v 排鉀排鉀