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1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),質(zhì)控科劉紅博,宜川縣人民醫(yī)院,,,,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理,主 要 內(nèi) 容,臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、 安全性。 廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、 安全性，還強(qiáng)調(diào)患者滿意度、 工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果 （投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、 系統(tǒng)性,,醫(yī)療質(zhì)量(醫(yī)療質(zhì)量管理辦法)：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。 醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度,醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。 為提高患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。,,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,,,質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu),,,,,水面,冰 山,質(zhì)量形成---深在水下 質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的最重要內(nèi)容。

3、 2、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 3、建立質(zhì)量管理體系。(科室質(zhì)量與安全管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、護(hù)理質(zhì)量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理小組...) 4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識(shí)和觀念。(運(yùn)用PDCA、缺陷管理等管理工具) 5、注重員工質(zhì)量教育。（“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、科室政治業(yè)務(wù)培訓(xùn)、培訓(xùn)考核） 6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺(tái)。（各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）,,,良好的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量病人滿意 完成病人的檢查、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù),,,,,,病 人,科室管理,,,,,,抓科室專業(yè)技術(shù)人員“三基”訓(xùn)練（品牌）,規(guī)范診療活動(dòng)，確保醫(yī)療安全 （診斷、治療、手

4、術(shù)、急危重癥搶救）,創(chuàng)新：新技術(shù)、新項(xiàng)目,科室經(jīng)濟(jì)管理正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,目的,,提高療效、預(yù)防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量損失，不斷提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效益,,策略,1.醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全面質(zhì)量管理質(zhì)量管理體系 2.醫(yī)療質(zhì)量控制質(zhì)量保證質(zhì)量改進(jìn) 3.醫(yī)院質(zhì)量管理 4.重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理：重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)的“重復(fù)率”；危重病人管理；圍手術(shù)期病人管理；手術(shù)醫(yī)生等級(jí)制；手術(shù)審查和批準(zhǔn)制度；疑難病例術(shù)前討論制度；術(shù)前麻醉準(zhǔn)備制度；麻醉復(fù)蘇管理；并發(fā)癥處理等,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,,,策略,急診管理：病人生命體征評(píng)價(jià)與綠色通道的建立

5、，急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)， 急診會(huì)診責(zé)任制等，有創(chuàng)診療操作的管理 醫(yī)院感染管理：定期監(jiān)測(cè)制度、設(shè)施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染 爆發(fā)流行的緊急處理預(yù)案、合理使用抗生素的評(píng)價(jià)與管理 設(shè)施、設(shè)備安全管理：消防設(shè)施安全管理、重點(diǎn)部門(mén)用電安全管理、危險(xiǎn) 物品安全管理、污水和廢物安全處理、醫(yī)院建筑設(shè) 計(jì)管理 病案質(zhì)量管理：病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)、診療合理性評(píng)價(jià)、護(hù)理質(zhì)量管 臨床檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量管理：室內(nèi)控制與空間控制 影像診斷專業(yè)質(zhì)量管理：實(shí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)：臨床路徑管理 醫(yī)院危機(jī)管理：預(yù)警與危機(jī)準(zhǔn)備、危機(jī)識(shí)別、隔離危機(jī)、管理危機(jī)、危機(jī) 后處理,醫(yī) 療

6、質(zhì) 量 管 理,1、環(huán)節(jié)監(jiān)控 （1）科室自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量與安全管理小組按照指標(biāo)和科室每月質(zhì)控重點(diǎn)，逐項(xiàng)對(duì)各治療組、各個(gè)人進(jìn)行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。 （2）院督查：醫(yī)院職能部門(mén)不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和藥物管理等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,2、終末監(jiān)控 科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質(zhì)量與安全檢查，對(duì)科室業(yè)務(wù)指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、抗菌藥物管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管

7、理,效果評(píng)價(jià) 在科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，由質(zhì)量管理小組追究直接責(zé)任人；屢教不改的作為年終工作考核內(nèi)容之一。次月對(duì)上月督察情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，每季度、每半年及年終對(duì)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。,ISO9001質(zhì)量管理體系 全面質(zhì)量管理（TQM） 精細(xì)化管理 臨床路徑（Clinical Pathway，CP） PDCA循環(huán) 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,,PDCA循環(huán)管理常用工具,應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點(diǎn)，開(kāi)展科室管理,運(yùn)用PDCA開(kāi)展科室質(zhì)量與安全管理工作,PDCA循環(huán),PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán): PDCA

8、循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán),根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（4261 ），開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)開(kāi)展、改進(jìn)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的基本要求。,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PPlan 概念：計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃。 相應(yīng)材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門(mén)規(guī)章、行政主管部門(mén)文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃

9、或質(zhì)量指標(biāo)制定的計(jì)劃。 要求：寫(xiě)你要做的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,DDo 概念：執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容。 相應(yīng)材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門(mén)規(guī)章、行政主管部門(mén)文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）的依據(jù)材料，落實(shí)科室計(jì)劃或整改措施的痕跡材料。 要求：做你所寫(xiě)的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,CCheck 概念：檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問(wèn)題。 相應(yīng)材料：行政主管部門(mén)、職能科室或科室日常督查的材料。 要求：看你所做的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,AAction 概念：行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。 相關(guān)材料：總結(jié)、指標(biāo)分析、改進(jìn)措施等（

10、通過(guò)總結(jié)、指標(biāo)分析進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)的材料，未達(dá)到的工作寫(xiě)出改進(jìn)措施）。 要求：指導(dǎo)你下一步該怎么做,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點(diǎn)，開(kāi)展科室管理： 1、應(yīng)用PDCA大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)的特點(diǎn)，推動(dòng)科室質(zhì)量與安全改進(jìn)：,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,藥事管理及抗菌藥物應(yīng)用管理小組,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一 周，質(zhì)量就提高一步，科室質(zhì)量與安全管理也是如此：,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán)管理常用工具：,,,質(zhì)量管理,,運(yùn)用PDCA制作記錄本,PDCA與記錄

11、本的制作,運(yùn)用PDCA循環(huán)開(kāi)展科室質(zhì)量與安全管理工作，各種質(zhì)量管理記錄本是體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全管理工作的基礎(chǔ)：,運(yùn)用PDCA制作記錄本,PDCA與記錄本的制作,運(yùn)用PDCA制作記錄本：,P：每本記錄本都應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī)或衛(wèi)生部門(mén)規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計(jì)劃作為該項(xiàng)工作的根據(jù)。 D：執(zhí)行、落實(shí)上述文件、計(jì)劃的痕跡記錄。 C：職能部門(mén)或科室質(zhì)量管理小組的督查記錄 A：按月、季、半年、年終對(duì)所做工作進(jìn)行總結(jié)、分析的材料及對(duì)存在的問(wèn)題或未完成的工作制定的整改（改進(jìn)計(jì)劃）。,PDCA與記錄本的制作,PDCA與記錄本的制作,一、將記錄本名稱插入材料盒和資料冊(cè)。,PDCA與記錄本的制作,二、支

12、撐材料按PDCA順序放入資料冊(cè)中。,PDCA與記錄本的制作,PDCA與記錄本的制作,PDCA與記錄本的制作,醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、藥劑科、感控辦等職能部門(mén)的督查整改材料,,PDCA與記錄本的制作,三、將裝好材料的資料冊(cè)放入材料盒內(nèi)。,PDCA與記錄本的制作,四、每年或根據(jù)材料的多少裝訂成冊(cè)，封面上注明記錄本名稱。,PDCA與記錄本的制作,,院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo),抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo),治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。 建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)

13、價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)。 實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，是依此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑，同樣是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，充分體現(xiàn)質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績(jī)效的主題，結(jié)合我院實(shí)際建立科室質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括以下五個(gè)方面： 科室運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo) 院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,資源配置監(jiān)測(cè)指標(biāo)：科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、科室醫(yī)用建筑面積,科室運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo),,工作負(fù)荷監(jiān)測(cè)指標(biāo)：門(mén)診人次、健康體檢人次、入院人數(shù)、出院人數(shù)、門(mén)診手術(shù)人數(shù)、

14、住院手術(shù)人數(shù)、急診人次、留觀人次、每類麻醉總例數(shù)、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU例數(shù),,工作效率監(jiān)測(cè)指標(biāo)：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、出院患者平均住院日,,患者負(fù)擔(dān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：門(mén)診患者人均費(fèi)用、住院患者人均費(fèi)用,,資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率、設(shè)備臺(tái)數(shù)、病床數(shù)等。,,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室主要運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)： 一、門(mén)診人次、出院人數(shù)、門(mén)診手術(shù)人數(shù)、住院手術(shù)人數(shù)、病床使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為正指標(biāo)，平均住院日為負(fù)指標(biāo)，它反映了科室的一般負(fù)荷情況，說(shuō)明了科室利用有限資料的運(yùn)行情況。 在一定時(shí)間內(nèi)，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)多即周轉(zhuǎn)速度快、病床利用情況好，病人平均住院天數(shù)少。 二、門(mén)診患者

15、人均費(fèi)用、住院患者人均費(fèi)用為負(fù)指標(biāo)，是反應(yīng)患者負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)，有效降低患者就診人均費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)改目標(biāo)。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),,住院科室評(píng)價(jià)指標(biāo)：,診斷質(zhì)量：入院與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、主要診斷與病理診斷符合率 治療質(zhì)量：住院患者死亡例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、搶救成功率、重點(diǎn)疾病例數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、2周內(nèi)再住院例、1月內(nèi)再住院例、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、住院超過(guò)30天患者人數(shù)、 臨床路徑完成率、單病種質(zhì)量管理例數(shù) 輸血人數(shù)輸血總?cè)舜?醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量：門(mén)診處方合格率、甲級(jí)病案合格率,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),其他科室評(píng)價(jià)指標(biāo)：,急診科重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)： （1）接受急

16、診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。 （2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。 （3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。 （4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。 （5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。 （6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。,,治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),其他科室評(píng)價(jià)指標(biāo)：,麻醉科重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)： 麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù) 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者評(píng)分4分的例數(shù)等 各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（

17、）例數(shù)。,,治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),其他科室評(píng)價(jià)指標(biāo)：,ICU重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)： 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出例數(shù)、死亡例數(shù)、搶救成功率、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返ICU率、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)ICU率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。,,,治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),宜川縣人民醫(yī)院2017年度醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)： （1）入、出院診斷符合率95% （2）“三基三嚴(yán)”考核合格率100% （3）門(mén)、

18、急診病歷書(shū)寫(xiě)合格率90% （4）處方書(shū)寫(xiě)合格率95% （5）住院病歷甲級(jí)率90%（無(wú)丙級(jí)病歷） （6）履行患者告知率100% （7）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%，感染率1.5% （8）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% （9）急救物品、藥品完好率100% （10）醫(yī)院感染現(xiàn)患率10% （11）醫(yī)療廢物集中處置合格率100% （12）完成指令性任務(wù)100%,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,,評(píng)價(jià)指標(biāo)： 住院部抗菌藥物使用率 門(mén)診抗菌藥物使用率 抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD） 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率 抗菌藥物應(yīng)用前細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 使用限制級(jí)抗菌藥物的患者病原微生物送檢率 使用特殊限制級(jí)抗菌藥物的患者病原微

19、生物送檢率,抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),抗菌藥物指標(biāo)評(píng)價(jià)： 住院部抗菌藥物使用率、門(mén)診抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率各科室的實(shí)際值需低于臨床藥學(xué)室下發(fā)的指標(biāo)值。 使用限制級(jí)抗菌藥物的患者病原微生物送檢率、使用特殊限制級(jí)抗菌藥物的患者病原微生物送檢率需達(dá)到100%。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,,評(píng)價(jià)指標(biāo)： 院內(nèi)感染發(fā)生率 使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率,院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),有創(chuàng)操作的科室及ICU病房需建立院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，通過(guò)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)了解院內(nèi)感染管

20、理質(zhì)量及患者安全。 院內(nèi)感染發(fā)生率、使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率均為結(jié)果指標(biāo)，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)比率應(yīng)下降。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),,評(píng)價(jià)指標(biāo)：,醫(yī)療糾紛原因、不良事件報(bào)告人數(shù)、 住院患者壓瘡率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床、 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷、醫(yī)源性氣胸、 手術(shù)后并發(fā)癥、產(chǎn)傷、手術(shù)過(guò)程中異物遺留、 輸血/輸液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤例數(shù)等,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),患者安全指標(biāo)評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)只要發(fā)生，就必須找出發(fā)生原因、培訓(xùn)并落實(shí)整改，保障患者安全。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本是科室通過(guò)對(duì)

21、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)科室日常運(yùn)行、住院患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的總體情況。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,,主要檢查,評(píng)審條款： 4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 4.5.6.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。 4.5.6.3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。 4.5.6.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（） 4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。 4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的

22、質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,工作方法： 一、每月根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與上月進(jìn)行比較（每年1月份與上一年1月份進(jìn)行比較），分析、評(píng)價(jià)各類質(zhì)量與安全指標(biāo)情況，制定改進(jìn)措施。 二、每季度、半年根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施。 三、年底根據(jù)個(gè)月監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)分析、總結(jié)、制定下一年科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,填寫(xiě)科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本： 一、根據(jù)科室工作人員填寫(xiě)科室工作人員基本情況表,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,二、將###人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)###年醫(yī)療

23、質(zhì)量與安全控制工作計(jì)劃 ###人民醫(yī)院開(kāi)展患者安全目標(biāo)管理活動(dòng)實(shí)施方案###人民醫(yī)院2017年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任書(shū),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,三、填寫(xiě)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員，組長(zhǎng)必須是科主任。,科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,四、根據(jù)醫(yī)院總體工作規(guī)劃和科室質(zhì)量管理指標(biāo)寫(xiě)出科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,五、根據(jù)每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)對(duì)科室質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)，填寫(xiě)科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄具體責(zé)任到人。 科室質(zhì)量與安全管理小組督導(dǎo)范圍： （1）核心制度落實(shí)情況：4.

24、2.2.2 （2）病歷質(zhì)量監(jiān)控（含出院小結(jié)監(jiān)控）4.5.6.3；4.5.5.2 （3）按照4.5.3.1要求科室要有對(duì)診療質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄 （4）按照4.5.3.2對(duì)科室診療計(jì)劃科室要有質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,每月根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與上月進(jìn)行比較（每年1月份與上一年1月份進(jìn)行比較），分析、評(píng)價(jià)各類質(zhì)量與安全指標(biāo)情況，制定改進(jìn)措施。 一、每月底填寫(xiě)質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)到考核辦摘抄，非手術(shù)科室可以刪除相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)，急診科、麻醉科、ICU應(yīng)結(jié)合科室質(zhì)量與安全控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行更改。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,二、每

25、月底填寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，主持人必須是科主任。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,三、從科室主要業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)、抗菌藥物合理應(yīng)用、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)和醫(yī)療安全五個(gè)方面與上一月進(jìn)行比較，分析持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,每季度、每半年根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施。 一、填寫(xiě)_____年第 季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)表,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,二、從五個(gè)質(zhì)量控制方面，對(duì)每季度各月質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析持續(xù)改進(jìn)：,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)

26、記錄本,三、寫(xiě)出各季度持續(xù)改進(jìn)總結(jié)及下一季度工作計(jì)劃。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,每半年根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施。 一、填寫(xiě)上半年質(zhì)量與安全工作監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,二、根據(jù)上半年各月質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析及總結(jié)，寫(xiě)出下半年工作計(jì)劃：,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,年終從五個(gè)質(zhì)量控制方面，對(duì)全年各類醫(yī)療與安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析及總結(jié)。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本,醫(yī)院的這艘”瓦良格號(hào)”，每個(gè)職工、每個(gè)科室都是舵手，只有大家共同努力，發(fā)揮出最大的動(dòng)力，克難奮進(jìn)，才能順利通過(guò)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審！,謝謝大家,