《人衛(wèi)第九版骨科課件 第六十四章 周圍神經損傷》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《人衛(wèi)第九版骨科課件 第六十四章 周圍神經損傷（62頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、 作者:黃富國單位:四川大學華西醫(yī)院第六十四章 周圍神經損傷第一節(jié) 概 論第二節(jié) 上肢神經損傷第三節(jié) 下肢神經損傷第四節(jié) 周圍神經卡壓綜合征重點難點熟悉了解掌握周圍神經損傷的臨床表現(xiàn)；橈神經、正中神經、尺神經、腓總神經損傷的診斷和治療；肘管綜合征、腕管綜合征的診斷和治療臂叢神經、坐骨神經、股神經、脛神經損傷的診斷和治療；旋后肌綜合征、梨狀肌綜合征的診斷和治療周圍神經損傷分類；各個周圍神經的應用解剖特點概 論 第一節(jié)神經纖維是神經元胞體的突起，由軸索、髓鞘和施萬（Schwann）鞘組成外科學（第9版）一、應用解剖神經纖維結構1.暫時的感覺、運動喪失2.神經纖維無結構改變3.數(shù)日或數(shù)周內功能便自行

2、恢復（一）神經傳導功能障礙（neuropraxia）外科學（第9版）二、神經損傷的分類1.斷裂的軸索遠端變性或脫髓鞘2.神經內膜管完整，軸索可沿施萬鞘管長入末梢3.神經功能障礙多可自行恢復（二）神經軸索中斷（axonotmesis）外科學（第9版）二、神經損傷的分類1.神經功能喪失2.需經手術修復（三）神經斷裂（neurotmesis）外科學（第9版）二、神經損傷的分類1.神經纖維遠端發(fā)生華勒（Waller）變性2.施萬細胞增生3.神經胞體改變，稱為軸索反應4.運動終板、感覺小體等發(fā)生變性萎縮（一）病理變化外科學（第9版）三、病理和再生1.傷后1周，近端軸索長出再生的支芽2.每天12 mm的速

3、度生長3.施萬細胞逐漸圍繞再生的軸索形成新的髓鞘4.神經遠端釋放神經活性物質，誘導近端再生的神經纖維定向長入遠端（二）神經再生外科學（第9版）三、病理和再生1.肌肉呈弛緩性癱瘓2.肌萎縮逐漸發(fā)生（一）運動功能障礙外科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷1.皮膚感覺消失2.檢查以神經的絕對支配區(qū)為準（二）感覺功能障礙外科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷1.以交感神經功能障礙為主2.早期表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等3.晚期表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺寒冷，皮紋變光滑，指甲增厚、縱嵴、彎曲，生長緩慢等（三）植物神經功能障礙外科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷1.局部按壓或叩擊神經干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，

4、并有麻痛感向該神經支配區(qū)放射2.從神經修復處向遠端沿神經干叩擊，Tinel征陽性是神經恢復的表現(xiàn)（四）叩擊試驗（Tinel征）外科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷1.肌電圖（五）神經電生理檢查外科學（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷將肌肉、神經興奮時生物電流的變化描記成圖，來判斷神經肌肉所處的功能狀態(tài)2.體感誘發(fā)電位刺激周圍神經引起的沖動，傳播到大腦皮層的感覺區(qū)，從頭部記錄誘發(fā)電位，以了解感覺通路是否處于正常生理狀態(tài)1.觀察3個月（一）閉合性損傷2.期間可進行必要的藥物和物理治療外科學（第9版）五、治 療3.采用Tinel征和肌電圖檢查評估1.一期修復（二）開放性損傷2.延期修復外科學（第9版）五、治

5、 療3.二期修復（1）傷后68小時內手術（2）適宜污染輕的切割傷，并且具備技術和設備條件（1）傷后24周（2）未行一期修復神經，且傷口無感染者（1）為傷后24個月（2）適宜于傷口曾感染或火器傷、高速震蕩傷1.神經松解術（三）手術方法2.神經縫合術外科學（第9版）五、治 療對神經周圍或神經內的瘢痕組織進行切開或切除，以解除神經壓迫（1）神經外膜縫合術（2）神經束膜縫合術神經外膜縫合術3.神經移植術（三）手術方法外科學（第9版）五、治 療（1）神經移植為體表感覺神經（2）修復的神經干較粗，可采用多股移植神經行電纜式縫合（3）若神經缺損過長（10cm），則采用吻合血管的神經移植神經電纜式縫合4.神經

6、移位術（三）手術方法外科學（第9版）五、治 療將功能不重要的神經近斷端移位到功能重要的損傷神經遠斷端，以恢復肢體的重要功能5.神經植入術（1）將神經近端分成若干神經束，分別植入肌肉組織內（2）再生的運動終板重新長入原運動終板，恢復部分肌肉功能上肢神經損傷第二節(jié)1.上肢神經源自臂叢神經，由頸5頸8神經根及胸1神經根前支組成2.頸5、頸6組成上干，頸7延續(xù)為中干，頸8、胸1組成下干3.三干向外下方延伸，各干分為前后兩股4.上、中干前股組成外側束，下干前股為內側束，三干的后股組成后束5.各束在喙突平面分出神經支，外側束分為肌皮神經和正中神經外側頭，內側束分出尺神經和正中神經內側頭，后束分出腋神經和橈

7、神經6.單獨頸7神經根或中干損傷少見，常合并上干或下干損傷外科學（第9版）一、應用解剖2.岡上肌、岡下肌、三角肌、小圓肌、肱二頭肌麻痹（一）上臂從損傷3.肩外展和屈肘功能障礙外科學（第9版）二、臂叢神經損傷1.頸5、頸6神經根或上干損傷2.尺神經支配肌肉麻痹及部分正中神經和橈神經功能障礙（二）下臂從損傷外科學（第9版）二、臂叢神經損傷1.頸8、胸1神經根或下干損傷2.臂叢神經根性撕脫可出現(xiàn)Horner征，即患側眼瞼下垂、眼裂變窄、瞳孔縮小、額面部無汗等（三）全臂從損傷外科學（第9版）二、臂叢神經損傷1.整個上肢肌呈弛緩性麻痹2.開放性、藥物性或手術性損傷，應早期修復（四）治療外科學（第9版）二

8、、臂叢神經損傷1.根性撕脫傷，則應早期探查，行神經移位術3.閉合性牽拉傷，可觀察3個月，若無明顯功能恢復者應手術探查4.晚期臂叢神經損傷或修復后功能無恢復者，可行肌腱移位術或關節(jié)融合術重建部分重要功能（一）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）三、正中神經損傷1.腕部損傷致魚際肌和蚓狀肌麻痹，拇指對掌功能障礙和手的橈側半感覺障礙，特別是示、中指遠節(jié)感覺消失2.肘上損傷還致前臂肌麻痹，另有拇指和示、中指屈曲功能障礙（二）治療外科學（第9版）三、正中神經損傷1.閉合性損傷，應予短期觀察，無恢復表現(xiàn)則手術探查2.開放性損傷應爭取行一期修復，或延期修復3.神經修復后功能無恢復，行肌腱移位重建拇對掌功能（一）臨床表現(xiàn)

9、外科學（第9版）四、尺神經損傷1.腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內收、外展障礙和Froment征以及手部尺側半和尺側一個半手指感覺障礙2.肘上損傷另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙，一般僅表現(xiàn)為屈曲無力（二）治療外科學（第9版）四、尺神經損傷1.盡早神經探查，采用顯微外科技術修復2.晚期可通過功能重建矯正爪形手畸形（一）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）五、橈神經損傷1.該處骨折時容易引起橈神經損傷，表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及虎口區(qū)感覺異常，垂腕畸形2.橈神經在肘下?lián)p傷僅有伸拇、伸指障礙，無手部感覺障礙（二）治療外科學（第9版）五、橈神經損傷1.肱骨骨折所

10、致橈神經損傷，應首先復位骨折、固定。若肱橈肌功能恢復，則可繼續(xù)觀察，否則應手術探查。2.晚期功能不恢復者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能下肢神經損傷第三節(jié)（一）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）一、股神經損傷1.股四頭肌麻痹2.膝關節(jié)伸直障礙及股前和小腿內側感覺障礙（二）治療外科學（第9版）一、股神經損傷1.閉合牽拉性股神經損傷可觀察2.開放性銳器傷應一期手術修復3.伸膝功能無恢復者可行股二頭肌腱與半腱肌腱移位重建（一）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）二、坐骨神經損傷1.高位損傷：引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導致膝關節(jié)不能屈，踝關節(jié)與足趾運動功能完全喪失，足下垂。小腿后外側和足部感覺喪失2

11、.股后中、下部損傷：膝關節(jié)屈曲功能保存，僅踝、足趾功能障礙（二）治療外科學（第9版）二、坐骨神經損傷1.高位損傷預后較差，應盡早手術探查2.根據(jù)情況行神經松解或修復手術（一）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）三、脛神經損傷1.小腿后側屈肌群及足底內在肌麻痹2.踝跖屈、內收、內翻，足趾跖屈、外展和內收障礙，小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙（二）治療外科學（第9版）三、脛神經損傷1.此類多為挫傷，應觀察23個月2.無恢復征象應手術探查（一）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）四、腓總神經損傷1.小腿前外側伸肌麻痹2.踝背伸、外翻功能障礙，足內翻下垂畸形。伸踇、伸趾功能喪失，小腿前外側和足背前、內側感覺障礙（二）

12、治療外科學（第9版）1.盡早手術探查2.功能無恢復者，可行肌腱移位矯正足下垂畸形四、腓總神經損傷周圍神經卡壓綜合征 第四節(jié)（一）應用解剖外科學（第9版）一、腕管綜合征1.腕管是由腕骨構成底和兩側壁，屈肌支持帶為頂?shù)囊粋€骨-纖維隧道。正中神經在腕管內受壓而表現(xiàn)出一組癥狀和體征腕橫韌帶處的解剖關系（一）應用解剖外科學（第9版）2.腕管內有拇長屈肌腱，25指的指深、淺屈肌腱和正中神經通過3.正中神經最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間一、腕管綜合征腕管橫斷面（二）病因外科學（第9版）4.職業(yè)因素3.管腔內容物增多、體積增大1.外源性壓迫 2.管腔本身變小木工、廚工等長期過度用力使用腕部，腕管內壓力反復

13、出現(xiàn)急劇變化，引起正中神經發(fā)生慢性損傷一、腕管綜合征（三）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.中年女性多見，男性常有職業(yè)病史。2.橈側三個手指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀最重，適當抖動手腕癥狀可以減輕。有時疼痛可牽涉到前臂一、腕管綜合征（三）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）4.電生理檢查：大魚際肌肌電圖及腕-指的正中神經傳導速度測定有神經損害征3.拇、示、中指有感覺過敏或遲鈍。大魚際肌萎縮，拇指對掌無力。腕部正中神經Tinel征陽性屈腕試驗（Phalen征）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時屈曲90，1分鐘內患側即會誘發(fā)出正中神經刺激癥狀，陽性率70%左右一、腕管綜合征腕關節(jié)活動對正中神經的影響

14、（四）治療外科學（第9版）1.非手術治療（1）早期，腕關節(jié)中立位制動（2）腕管內注射醋酸潑尼松龍可收到較好效果，禁用于腫瘤和化膿性炎癥者（3）輔以藥物或物理治療一、腕管綜合征（四）治療外科學（第9版）2.手術治療（1）由于腕管壁增厚、腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開減壓術（2）若發(fā)現(xiàn)正中神經已變硬或局限性膨大時，應作神經外膜切開，神經束間瘢痕切除神經松解術一、腕管綜合征（一）應用解剖外科學（第9版）二、肘管綜合征1.尺神經溝為肱骨內髁和內上髁之間的背側骨性凹面，其上有尺側副韌帶、尺側屈腕肌筋膜和弓狀韌帶覆蓋，兩者之間的通道稱為肘管。尺神經在肘部尺神經溝內因慢性損傷而產生一系列癥狀和體征2.肘關節(jié)屈、

15、伸時，尺神經在肘管內被反復牽張或松弛（二）病因外科學（第9版）1.肘外翻（1）最常見的原因（2）幼時肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷，均可發(fā)生肘外翻畸形（3）肘外翻程度輕者，可在數(shù)十年后發(fā)病，稱為遲發(fā)性尺神經炎二、肘管綜合征（二）病因外科學（第9版）2.尺神經半脫位（1）先天性尺神經溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結構松弛，在屈肘時尺神經易滑出尺神經溝外（2）反復滑移使尺神經受到摩擦和碰撞而損傷3.肱骨內上髁骨折4.創(chuàng)傷性骨化二、肘管綜合征（三）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.手背尺側、小魚際、小指及環(huán)指尺側半皮膚感覺異常2.小指對掌無力及手指收、展不靈活3.手部小魚際肌、骨間肌萎縮，環(huán)、小指呈爪狀畸形

16、。夾紙試驗陽性及尺神經溝處Tinel征陽性，F(xiàn)roment征陽性4.電生理檢查：肘下尺神經傳導速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異常5.基礎疾病表現(xiàn)二、肘管綜合征（四）治療外科學（第9版）1.手術探查尺神經2.如果該段尺神經較硬或有狹窄，應行神經外膜或束間松解，并將尺神經移出尺神經溝，置于肘內前方二、肘管綜合征（一）應用解剖外科學（第9版）三、旋后肌綜合征1.旋后肌起于尺骨上端后方橈側，向外、下、前斜行止于橈骨上段橈側，分為深淺兩層2.橈神經深支經旋后肌兩層之間穿過。在旋后肌淺層的近側緣是較堅韌的腱性結構，稱為旋后肌腱弓，橈神經深支易在此處受壓，致前臂伸肌功能障礙橈神經深支與旋后肌關系（二）臨床

17、表現(xiàn)外科學（第9版）三、旋后肌綜合征1.橈神經深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障礙，25指掌指關節(jié)不能主動伸直，而前臂旋后障礙可能較輕3.虎口區(qū)感覺正常2.腕關節(jié)可以主動伸直，但偏向橈側4.電生理檢查見以上肌的失神經改變和前臂段橈神經運動傳導速度減慢，而感覺傳導速度正常（三）治療外科學（第9版）三、旋后肌綜合征1.行神經探查術3.必要時作神經松解2.切開旋后肌腱弓減壓、切除致壓物（一）應用解剖外科學（第9版）四、梨狀肌綜合征1.坐骨神經約85%經梨狀肌下緣出骨盆，向下行于上孖肌、閉孔內肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之間，然后移行于大腿后方支配大腿后側及膝以下的運動和感覺2.坐骨神經在

18、臀部受到卡壓，在下肢神經慢性損傷中最為多見（二）病因外科學（第9版）1.臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成2.注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮3.髖臼后上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經在梨狀肌處受壓4.少數(shù)病人坐骨神經出骨盆時行徑變異，穿行于梨狀肌內，當髖外旋時肌肉強力收縮可使坐骨神經受到過大壓力，長此以久產生坐骨神經慢性損傷四、梨狀肌綜合征（三）臨床表現(xiàn)外科學（第9版）1.坐骨神經痛：疼痛從臀部經大腿后方向小腿和足部放射。疼痛較劇烈2.有疼痛性跛行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常3.有時臀部可捫及條索狀（纖維瘢痕）或塊狀物（骨痂）4.4字試驗時予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經痛，臀部壓痛處Tinel征可陽性5.髖臼骨折病史者線片上可顯示移位骨塊或骨痂四、梨狀肌綜合征（四）治療外科學（第9版）1.早期可經保守治療而得到緩解2.如病因不能解除，已形成較重瘢痕粘連或有骨痂壓迫、神經行徑變異則需手術治療四、梨狀肌綜合征